Introducción
El daño cerebral traumático (DCT) puede asociarse con trastornos psiquiátricos persistentes o progresivos. En un estudio, el 30% de los enfermos con DCT presentaron alteraciones psiquiátricas en el transcurso del primer año posterior al evento; en otro trabajo, el 65% de los pacientes con antecedentes de DCT presentaron, al menos, una alteración psiquiátrica hasta 5.5 años después del traumatismo.

En la mayoría de los estudios en los cuales los enfermos fueron seguidos durante un año o más luego del DCT, la ansiedad y la depresión fueron los trastornos psiquiátricos más frecuentes, con una prevalencia del 10% al 29% y del 17% al 53%, respectivamente, según los métodos utilizados para el diagnóstico y las características de las poblaciones evaluadas. La frecuencia del trastorno por estrés postraumático fue del 10% al 27%, en tanto que la de abuso de drogas ilícitas fue del 10% al 25%.

Las interacciones entre los trastornos psiquiátricos y el DCT son complejas, y obedecen a factores biológicos, psicológicos y sociales. Sin embargo, se considera que la depresión aguda se asocia más con mecanismos biológicos, en tanto que la depresión crónica se vincularía predominantemente a factores psicosociales. Diversos trabajos revelaron que las enfermedades psiquiátricas preexistentes o los trastornos depresivos, el sexo femenino, la mayor edad, el bajo nivel educativo, la falta de trabajo, el dolor y la drogadicción son factores que predisponen a la aparición de alteraciones psiquiátricas luego del DCT. Sin embargo, los resultados de los distintos estudios no han coincidido totalmente.

La depresión no parece vincularse a la gravedad del DCT, ya que puede aparecer en los enfermos con DCT leve, moderado o grave; en una investigación, el 27% de los pacientes con DCT moderado a grave reunieron los criterios de depresión mayor 10 a 126 meses después del traumatismo cerebral; ni la gravedad del DCT ni el intervalo desde el evento fueron factores predictivos de la depresión. Sin embargo, en un estudio realizado con 520 veteranos, 50 años después del traumatismo cerebral, la gravedad del DCT se relacionó positivamente con el riesgo de depresión en el transcurso de la vida.

En diversas investigaciones se analizó la depresión en momentos puntuales después del DCT, sin seguimiento longitudinal. Sólo en algunos estudios, el riesgo de depresión aumentó con el tiempo. En algunos ensayos, los trastornos psicológicos concomitantes predijeron la evolución psicosocial y funcional durante el año posterior al DCT. No obstante, las interacciones no fueron precisas; en este contexto, se hace hincapié en la necesidad del seguimiento prolongado después del DCT.

Los objetivos del presente estudio, realizado en Oslo, Noruega, fueron determinar la prevalencia de síntomas depresivos en 3 momentos puntuales (a los 3 meses, al año y a los 5 años) después del DCT, conocer los cambios en la sintomatología depresiva y otras manifestaciones de distrés psicológico en el transcurso del tiempo (3 meses, 12 meses y 5 años), y conocer los factores predictivos de estos trastormos.
 

Pacientes y métodos
La investigación longitudinal incluyó a pacientes internados en el Trauma Referral Centre del Oslo University Hospital, Ulleval, Noruega, por DCT agudo, entre mayo de 2005 y mayo de 2007. Se incluyeron enfermos de 16 a 55 años, internados en el transcurso de las primeras 24 horas posteriores al traumatismo. Se excluyeron los pacientes con antecedentes importantes de drogadicción, enfermedades psiquiátricas graves, y antecedentes de alteraciones cerebrales o de daño medular.

La gravedad inicial del DCT se determinó con la Glasgow Coma Scale (GCS), valorada en el momento de la internación en el departamento de emergencias o antes de la intubación, en el sitio del accidente. Un total de 296 pacientes cumplieron los criterios de inclusión; 118 enfermos de 16 a 55 años aceptaron participar en la investigación y completaron el control a los 3 meses. A los 12 meses y a los 5 años pudieron ser controlados 109 y 89 pacientes, respectivamente.

Se tuvieron en cuenta las características demográficas (edad, sexo, educación y estado civil), el estado laboral y la situación psicosocial. Un grupo de 5 psicólogos del Sunnaas Rehabilitation Hospital diseñó una entrevista psicológica semiestructurada, utilizada en numerosos trabajos anteriores con pacientes con DCT, traumatismo medular o antecedentes de poliomielitis. Esta entrevista se aplicó en el presente estudio para conocer la situación psicosocial de los enfermos y el nivel de estrés, por medio de la valoración de 8 factores asociados con el estrés psicosocial. Los pacientes también completaron un cuestionario de depresión, ansiedad, distrés psicológico, fatiga y dolor en cada uno de los momentos de valoración.

Los síntomas de depresión y ansiedad en la semana previa se valoraron con la versión noruega de la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) de 7 dominios que se cuantifican con escalas de 4 puntos; el puntaje de más de 7 indica síntomas leves, pero significativos, de depresión. El distrés se conoció con la versión noruega del Symptom Checklist 90-Revised (SCL-90-R) de 90 secciones que se valoran con escalas de 5 puntos. Los puntajes de los 90 dominios se transfieren a 9 dimensiones sintomáticas y permiten calcular el Global Severity Index (GSI), el cual representa el nivel global de distrés psicológico.

Para el presente trabajo, la depresión se determinó con puntajes superiores a los de los umbrales de 2 escalas con la finalidad de excluir falsos positivos: la HADS Depression Subscale (puntaje > 7) y la dimensión SCL-90-R Depression Symptom (puntaje T igual o superior a 63). Los autores destacan que esta definición operativa no cumple con los criterios de depresión mayor, según la International Classification of Diseases (ICD-10).

La gravedad de la fatiga se determinó con la Fatigue Severity Scale (FSS); esta escala consiste en 9 secciones que se valoran en escalas de 7 puntos; la intensidad del dolor en los 7 días previos se conoció con escalas visuales analógicas (visual analogue scale for pain [VAS-P]) de 0 a 100 puntos.

Todos los enfermos fueron sometidos a tomografía computarizada en el transcurso de las 24 horas posteriores al traumatismo; en 104 se efectuó resonancia magnética al año de seguimiento. Los puntajes de traumatismo de la Abbreviated Injury Scale (AIS) y del Injury Severity Score (ISS) se obtuvieron del Trauma Registry del Oslo University Hospital. Un puntaje de 3 a 5 en la AIS indica una patología intracraneal grave progresiva, en tanto que 15 puntos representan el umbral para definir un traumatismo mayor.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la chi al cuadrado y modelos de varianza (ANOVA). Los análisis de regresión se efectuaron en los 106 participantes que fueron controlados al año. Se analizaron las asociaciones entre el puntaje de la HADS-Depression al año, las variables demográficas (edad, sexo y nivel educativo), la gravedad del traumatismo (ISS en la fase aguda), el estado laboral (antes del DCT y al año de éste), y los puntajes FSS, VAS-P y SCL-90-R. En el segundo modelo de regresión se evaluaron las vinculaciones entre el GSI al año y las mismas variables incluidas en el primer modelo.

Resultados

La edad promedio en el momento del traumatismo fue de 32.5 años; los enfermos habían recibido 13.2 años en promedio de educación. El 66% de los pacientes habían presentado DCT moderado a grave (GCS de 3 a 12 puntos), en tanto que el 34% tuvieron DCT leve (GCS de 13 a 15 puntos). Las causas más frecuentes del DCT fueron los accidentes de tránsito, las caídas y las agresiones (46%, 27% y 19%, respectivamente). Un porcentaje considerable de enfermos tenían antecedentes de adicción a drogas o estaban sin trabajo.

El puntaje global promedio de estrés psicosocial preexistente fue de 1.4 (n: 117), atribuible sobre todo a enfermedades graves, al fallecimiento de parientes cercanos, al abuso de drogas, a enfermedades psiquiátricas con necesidad de tratamiento farmacológico, a problemas de pareja, a enfermedades clínicas graves y a problemas económicos, entre otros. El puntaje global de distrés psicosocial al año fue de 1.3 (n: 105), asociado con enfermedades psiquiátricas que requerían terapia farmacológica, drogadicción, problemas económicos, soledad, y enfermedades graves o deceso en parientes cercanos, entre otros factores de contribución.

El porcentaje de pacientes con síntomas depresivos a los 3 meses, al año y a los 5 años fue 18, 13 y 18, respectivamente, de modo que se mantuvo bastante estable en el tiempo. La gravedad del DCT, el estado civil y el nivel educativo no influyeron en la frecuencia de depresión en ninguno de los 3 momentos de valoración (p > 0.05 en todos los casos).

La prevalencia de depresión difirió significativamente según el sexo, al año (χ2 = 6.5; p = 0.011), pero no a los 3 meses o a los 5 años. Al año de seguimiento se detectaron síntomas depresivos en el 18% de los hombres y en ninguna mujer. De los 105 sujetos que participaron en los 2 primeros controles, 22% refirieron síntomas depresivos significativos, al menos, en una oportunidad durante el primer año. El 28% de los 83 pacientes que fueron controlados en los 3 momentos de valoración tuvieron síntomas depresivos, al menos, en una ocasión en el transcurso de los 5 años de seguimiento. Sólo el 4% de los enfermos tuvieron síntomas persistentes de depresión, es decir, sintomatología, en los 3 momentos de valoración.

En el análisis de regresión, en el cual el puntaje de la HADS-Depression al año se consideró una variable dependiente, se comprobó una correlación positiva entre los puntajes de la HADS-Depression y de la SCL-90-R-Anxiety (r = 0.51; p < 0.001). Los niveles altos de ansiedad a los 3 meses (en la SCL-90-R Anxiety), el número elevado de factores estresantes psicosociales, la edad avanzada y el estar empleado antes del evento y desempleado luego de éste fueron factores predictivos de la presencia de síntomas depresivos; estos 5 parámetros explicaron el 43% de la variabilidad (p = 0.001).

Los análisis post hoc con pruebas de la t revelaron que los pacientes con niveles altos de síntomas depresivos al año (HADS-Depression > 7 y SCL-90-R Depression igual o superior a 63 puntos) tuvieron un mayor número de elementos preexistentes de estrés psicosocial (2.1 en promedio), en comparación con los pacientes con niveles bajos de síntomas depresivos (1.1 en promedio, p < 0.01). Los individuos con niveles elevados de síntomas depresivos al año también tuvieron un mayor número de factores psicosociales estresantes persistentes (2.9, en comparación con 1.1; p < 0.01).

Ochenta y tres pacientes completaron el SCL-90-R en los 3 momentos de valoración; se comprobaron incrementos importantes en los puntajes T entre los 3 meses y los 5 años en las 5 dimensiones. En cambio, los puntajes de la FSS y de la VAS-P no se modificaron, de manera importante, en el transcurso del tiempo. El puntaje promedio de la FSS fue similar al de la población de Noruega: 3.98.

En los análisis de regresión para la identificación de los factores predictivos de distrés psicológico, el GSI al año fue la variable dependiente. El número elevado de factores psicosociales persistentes de estrés, el número bajo de estresantes preexistentes, el estar desempleado antes del traumatismo, y los niveles altos de fatiga y dolor a los 3 meses fueron los factores que mejor anticiparon el distrés psicológico al año y explicaron el 45% de la variación (p = 0.001).

Los datos de los cuestionarios utilizados para analizar los síntomas depresivos se correlacionaron fuertemente con el GSI y con los estresantes psicosociales al año; por su parte, la drogadicción al año se correlacionó con los estresantes psicosociales.

Discusión

En el presente estudio longitudinal se analizaron los posibles factores predictivos de síntomas depresivos y distrés psicosocial en pacientes con DCT. La prevalencia de síntomas depresivos se mantuvo constante en el transcurso del tiempo; la ansiedad y la persistencia de factores estresantes psicosociales fueron los mejores factores que predijeron la presencia de síntomas depresivos (HADS). La edad y el desempleo luego del traumatismo también tuvieron una influencia decisiva en ese sentido.

La información sugiere una prevalencia alta de depresión luego del DCT (> 30% al 50%), en comparación con los índices de prevalencia en 12 meses en la población general (4.2% a 10.3%). En el presente estudio, el 22% de los enfermos presentaron niveles elevados de síntomas depresivos, al menos, en una ocasión en el transcurso del primer año posterior al evento; 28% tuvieron, como mínimo, síntomas depresivos una vez en los 5 años que siguieron al traumatismo. En forma global, el 4% de los enfermos presentaron niveles altos de síntomas depresivos en los 3 momentos de valoración (depresión crónica).

 La ansiedad contribuyó significativamente a la aparición de síntomas depresivos; en este estudio, la ansiedad a los 3 meses fue el factor que mejor predijo los síntomas depresivos al año. Los puntajes de dolor y fatiga no aumentaron de manera considerable en el tiempo. Ambos síntomas se correlacionaron, de manera moderada, con los síntomas depresivos al año.

En conclusión, los estresantes psicosociales y el estado laboral contribuyen significativamente a la aparición de síntomas depresivos y distrés psicosocial al año del DCT. En cambio, la gravedad del daño cerebral no parece predecir la evolución psicológica. La prevalencia de los síntomas depresivos se mantuvo estable en el transcurso del tiempo, un fenómeno que pone de manifiesto la importancia del reconocimiento temprano y del tratamiento apropiado de los síntomas depresivos poco después de ocurrido el traumatismo cerebral. 

SIIC