"Las personas que experimentan un trauma mayor tienen lesiones graves y con frecuencia múltiples asociadas con una fuerte posibilidad de muerte o discapacidad"

Introducción

El trauma es un importante contribuyente a la carga mundial de enfermedad. Las personas que experimentan un trauma mayor tienen lesiones graves y con frecuencia múltiples asociadas con una fuerte posibilidad de muerte o discapacidad.

A nivel nacional existen alrededor de 20 000 casos de traumatismo mayor por año en Inglaterra, y más de una cuarta parte de ellos resultan en muertes.1 La atención del trauma es un campo en desarrollo y la reciente investigación civil y militar ha llevado a introducir cambios en la evaluación y gestión de los pacientes lesionados graves.

En este artículo se resumen las recomendaciones más recientes del Instituto Nacional de Salud y Cuidado de la Excelencia (NICE) sobre la evaluación y manejo inicial de un trauma mayor. Estas directrices se sientan como parte de un conjunto de directrices sobre manejo de traumatismos2 3 4 5 6 junto a las directrices publicadas con anterioridad sobre trauma de cráneo.7 Están escritas en el contexto de la NHS, donde la atención del trauma se reorganizó en grandes redes de trauma en 2012. Aquí  vamos a centrarnos en dos temas centrales de las directrices:

• La evaluación de un paciente con un traumatismo grave.
   
• La gestión de los pacientes que están sangrando activamente.

¿Qué hay de nuevo en esta guía?

El uso inmediato de la tomografía computada (TC) se diferencia por grupos y edades de los pacientes con trauma.

Evitar la toma de imágenes preliminar cuando los pacientes serán sometidos a un TAC inmediata.

Los objetivos de la transfusión de productos, uso de productos derivados de la sangre, y la evitación del uso de cristaloides durante el sangrado activo.

Otros temas tratados en la guía trauma grave

Si bien en este artículo se resumen los dos temas centrales de la directriz (evaluación de los principales paciente con trauma grave en el hospital y tratamiento de los pacientes que están sufriendo un sangrado activo), la guía también proporciona recomendaciones sobre los siguientes temas en los contextos pre-hospitalarios y hospitalarios:

• Gestión de la vía respiratoria
• Gestión del traumatismo torácico (incluyendo toracotomía abierta)
• Reversión de la anticoagulación
• Acceso circulatorio
• Cirugía de control de daños
• Reducción de la pérdida de calor
• Manejo del dolor
• Documentación
• Información y apoyo para pacientes, familiares y cuidadores
• La formación y habilidades de los profesionales de la salud dentro de las redes de trauma.

Recomendaciones

Las recomendaciones del NICE se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y en la consideración explícita de la relación coste-eficacia. Cuando una evidencia mínima está disponible, las recomendaciones se basan en la experiencia y en la opinión de lo que constituye una buena práctica de grupo redactor de la guía.

Evaluación del paciente traumatizado en el ámbito hospitalario

La evaluación inmediata de los pacientes con trauma debe ser rápida y eficaz en la identificación de lesiones que pongan en peligro la vida o en modalidades diagnósticas como la ecografía en el servicio de urgencias y en la tomografía computarizada (TC) que tienen el potencial de hacer más eficiente el proceso de evaluación. Si se utilizan estos recursos con eficacia dentro de sus capacidades de diagnóstico pueden proporcionar diagnósticos más rápidos y más precisos para orientar las intervenciones para salvar vidas. Sin embargo, el uso inadecuado de estas modalidades puede retardar el proceso de evaluación y puede dar lugar a retrasos o en algunos casos diagnósticos inapropiados.

Las directrices utilizan pruebas contemporáneas y se basan en los marcos de evaluación existentes (tales como las encuestas primarias y secundarias del Advanced Trauma Life Support (ATLS)) para dirigir el uso adecuado de estas técnicas de imagen durante la evaluación inmediata de los pacientes con trauma. El curso ATLS es un programa de formación global para la atención del trauma que se actualiza cada cuatro años.

Las directrices hacen recomendaciones sobre la toma de imágenes inmediata para los pacientes con hemorragia importante y cuando se sospecha traumatismo torácico, así como el uso de la TC de todo el cuerpo en la evaluación de pacientes con múltiples lesiones. La toma de imágenes inmediata se centra en identificar el sitio de sangrado activo para dirigir el control de la hemorragia, y para la identificación de otras condiciones que amenazan la vida.

Gestión de hemorragia grave en el ámbito hospitalario

La hemorragia masiva representa más de una cuarta parte de las muertes por trauma cada año en Inglaterra y Gales.9 Las muertes por hemorragias se producen con rapidez y los equipos de asistencia del trauma grave deben centrarse en la identificación temprana del sangrado y en obtener una hemostasia rápida y eficaz. La reanimación moderna se centra en proporcionar la reposición de volumen protegiendo al mismo tiempo la capacidad del cuerpo para formar coágulos de sangre estables.

Las directrices se centran en la evaluación y gestión de los pacientes en los que se sospecha que tienen sangrado activo en curso, ya sea una hemorragia externa visible o hemorragias internas conocidas o sospechadas que constituyan una amenaza para la vida.

Protocolos de hemorragia

Los protocolos de hemorragia mayor (o transfusión) tienen como objetivo administrar rápida y consistentemente componentes sanguíneos para pacientes con traumatismo hemorrágico.

Los equipos hospitalarias deben tener protocolos específicos para hemorragias importantes para los adultos (≥16 años) y para los niños (<16).

Para los pacientes con sangrado activo comience con un protocolo de proporciones establecidas para los componentes sanguíneos y cambie a un protocolo orientado por los resultados de laboratorio de coagulación en la primera oportunidad.

[Basado en una alta calidad ensayo controlado aleatorio, y la experiencia y opinión del GDG]

Utilizar criterios fisiológicos que incluyen el estado hemodinámico del paciente y su respuesta a la reposición de volumen inmediata para activar el protocolo de hemorragia mayor.

No se base en una herramienta de riesgo de hemorragia (score) aplicada en un solo punto de tiempo para determinar la necesidad de una mayor activación del protocolo de hemorragia.

[Basado en los estudios de cohorte observacional muy baja calidad]

Agentes hemostáticos

Los agentes hemostáticos pueden tener un papel para reducir o controlar el sangrado. El ácido tranexámico inhibiendo directamente la ruptura del coágulo, su uso retardado puede ser beneficioso si hay evidencia de hiperfibrinolisis (anormalmente rápida ruptura del coágulo), con el apoyo de los análisis de sangre, tales como dímero D y los productos de degradación del fibrinógeno.

Reanimación con volumen

Estas directrices sugieren el uso de un alto volumen de productos de la sangre en la reanimación, evitando el uso de cristaloides y coloides en el hospital. Un enfoque restringido, o permisivo para la reposición de volumen implica la aceptación de una presión arterial más baja durante el sangrado activo para reducir el sangrado; y la restricción de la administración de líquidos para evitar la dilución de la capacidad de coagulación de la sangre.

Para los pacientes con hemorragia activa utilice un enfoque restrictivo de la reposición de volumen hasta que se haya alcanzado el control temprano y definitivo del sangrado.

En el hospital adopte rápidamente una estrategia de control de la hemorragia titulando la reposición de volumen para mantener la circulación central (pulso central o presión arterial media de 50 mm Hg) hasta que se logre ese control.

Para los pacientes que presentan cuadro de shock hemorrágico y una lesión cerebral traumática:

• Si el choque hemorrágico es la condición dominante seguirá la reposición de volumen restrictiva.
   
• Si la lesión cerebral traumática es la condición dominante, utilizar un enfoque de reposición de volumen menos restrictiva para mantener la perfusión cerebral.

[Basado en la baja calidad de los ensayos controlados aleatorios, y la experiencia y opinión del GDG]

En el hospital NO utilice cristaloides para pacientes con hemorragia activa. Véase la orientación de la fluidoterapia intravenosa de NICE en adultos hospitalizados (www.nice.org.uk/guidance/CG174) y la sección sobre la reposición de líquidos en las directrices de la fluidoterapia intravenosa de NICE en los niños y jóvenes en el hospital (www.nice.org. uk / orientación / ng29) para el asesoramiento sobre el uso de almidones (tetrastarches).

Para los adultos (≥16 años de edad) utilizar una proporción de 1 unidad de plasma a 1 unidad de glóbulos rojos para reemplazar el volumen de líquido.

Para los niños (<16 años) utilizar una proporción de 1 parte de plasma y 1 parte de los glóbulos rojos y la base del volumen según el peso del niño.

[Basado en la alta calidad de los ensayos controlados aleatorios y estudios de cohortes observacional baja calidad controlada]

Cirugía de control de daños

La cirugía de control de daños se ocupa de la mayoría de los aspectos de las lesiones que amenazan la vida de los pacientes, a menudo del control de la hemorragia temporal. Una vez que se consigue el control de la hemorragia y la homeostasis normal ha sido restaurada, además, pueden llevarse a cabo otras cirugías definitivas.

Radiología intervencionista

• Utilizar técnicas de radiología intervencionista en pacientes con hemorragia arterial pélvica activa a menos que se necesite una cirugía abierta inmediata para controlar la hemorragia de otras lesiones.
   
• Considere las técnicas de radiología intervencionista en pacientes con hemorragia arterialde órganos sólidos (bazo, el hígado o riñón).
   
• Considere una estrategia conjunta de radiología intervencionista y cirugía para la hemorragia arterial que se extiende a regiones inaccesibles quirúrgicamente.
   
• Utilice endoprótesis vasculares en pacientes con lesiones romas de la aorta torácica.

[Basado en la evidencia de baja calidad de los estudios observacionales de cohortes]

Implementación

Los principales sistemas de trauma en todo el mundo regionalizan la atención en las principales redes de traumatismo que incluyen centros especializados en trauma mayor para los pacientes con heridas más graves, las unidades de trauma (o un sistema escalonado de centros de trauma de nivel inferior) para todos excepto para los pacientes con traumatismos más graves, y los proveedores de atención prehospitalaria .

Muchas de las recomendaciones de esta guía NICE ya se han establecido en la práctica y, como tal, las instalaciones, los recursos y la experiencia ya están disponibles. Puede ser necesario trabajar para garantizar prácticas consistentes para todos los pacientes a través de todos los proveedores, a cualquier hora del día y la noche.

La práctica de la transfusión ya es parte de muchos protocolos de hemorragia grave, pero puede ser administrada de manera inconsistente. Los grupos multidisciplinares con reuniones conjuntas y revisión de casos pueden garantizar que los productos derivados de la sangre se administren de manera rápida y consistente evitando al mismo tiempo los desperdicios de recursos y el exceso de transfusión.

Estas directrices confirman el lugar que tienen los servicios de radiología intervencionista como parte integral de la estrategia de control de la hemorragia para algunas lesiones, tales como el trauma pélvico. En el Reino Unido, estos servicios son parte de la especificación del servicio nacional del trauma grave, pero hay variación en su disponibilidad y diferencias entre la noche y los servicios fuera de la noche. Los equipos y los proveedores podrían considerar las mismas normas que para la cirugía de emergencia en términos de acceso y provisión.

Para más información sobre las herramientas de implementación proporcionada por el NICE se puede encontrar en www.nice.org.uk/guidance/ng39/resources y www.nice.org.uk/guidance/ng40/resources