Introducción
En el Reino Unido, el trauma es la causa principal de muerte en las personas <40 años, y una de las principales causas de lesiones debilitantes a largo plazo. Generalmente, el trauma mayor se refiere a un paciente gravemente herido o con lesiones múltiples que para su atención requiere un enfoque coordinado multidisciplinario.
El 20% de los pacientes sobrevive a un trauma grave. En Inglaterra, una auditoría de los principales servicios de trauma identificó deficiencias en la atención de estos pacientes que contribuyen a una mortalidad hospitalaria elevada.
Típicamente, estos pacientes se asisten en el departamento de emergencia después de un aviso de trauma que pone en marcha al equipo de trauma. Este equipo debe evaluar rápidamente a los pacientes con lesiones graves y comenzar el tratamiento de manera oportuna.
Los autores se basan en la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido de 2017, para las lesiones craneanas y el trauma mayor.
La práctica y la constitución del equipo pueden diferir en función de los recursos y la organización de los servicios de salud en diferentes países; sin embargo, los autores consideran importantes los principios básicos de la organización y la actuación como equipo de trauma.
| ¿Quiénes están involucrados en un equipo de trauma? |
Los equipos de trauma se forman rápidamente con personas que no suelen trabajar juntas en una situación crítica. Un jefe mantiene un acabado conocimiento de la situación y de los planes a seguir, apoyado por un equipo multidisciplinario.
Si hay más de un paciente, el jefe divide al equipo. Por lo general, se cuenta con una disposición para solicitar ayuda de otros equipos de trauma dentro del hospital.
| ¿Cuándo se activa una llamada de trauma? |
El hospital establece criterios específicos para la activación del equipo de trauma después de una alerta del equipo prehospitalario o del servicio de ambulancias.
| Ejemplo de una situación para la activación del equipo de trauma |
| Evento traumático con cualquiera de: Saturación de O2 <90% Presión arterial sistólica <90 mm Hg Frecuencia respiratoria <9 o 29 rpm. ECG <14 |
| Herida penetrante Cabeza- Cuello- Tórax- Abdomen Pelvis- Todas las heridas de bala |
| Fracturas Cráneo (abierta o deprimida)- Pélvica Huesos (2+ fracturas proximales)- Tórax inestable |
| Quemaduras mayores (15% de la superficie corporal) Umbral más bajo en niños y ancianos: >10% de la superficie corporal) Quemaduras y trauma combinados |
| Amputación traumática Lesión por accidente o explosión |
| Herida ocular por parabrisas - Eyección del vehículo Accidente de tránsito Choque de alta velocidad >48 km/hora; peatón vs. vehículo >32 km/hora Entrada al compartimiento del pasajero Ciclista despedido de la bicicleta Muerte en el compartimiento del pasajero Tiempo de liberación: >20 minutos |
| ¿Cómo se organiza el equipo de trauma antes de la llegada del paciente? |
Son importantes el liderazgo, el trabajo en equipo, los participantes, la comunicación, la toma de decisiones y la conciencia de la situación
Una vez que recibe un mensaje por el buscapersonas, el equipo de trauma se reúne en el departamento de emergencia o la sala de trauma.
El jefe del equipo les transmite la información que ha recibido del equipo prehospitalario, describe lo que espera que suceda, y asigna roles al equipo. Luego, el equipo se queda en la sala de reanimación hasta que el aviso de trauma haya terminado.
El equipo de trauma se ve en la situación de trabajar en un ambiente desconocido, bajo presión, lo que puede conducir a errores y casi errores. Es importante contar con una buena experiencia técnica y conocimiento de los factores humanos.
Los factores humanos "mejoran el rendimiento clínico a través del conocimiento de los efectos del trabajo en equipo, las tareas, el equipo, el espacio de trabajo, la cultura y la organización del comportamiento y habilidades de los seres humanos, y la aplicación de estos conocimientos en el contexto clínico."
En el trauma mayor, los factores humanos se consideran en relación con lo organizado en la sala de trauma, el diseño del equipo y el registro escrito de los procedimientos operativos estándar, junto con la capacitación periódica del equipo de trauma.
Son importantes el liderazgo, el trabajo en equipo, los participantes, la comunicación, la toma de decisiones y la conciencia de la situación.
| Aspectos de la comunicación específica del llamado de trauma | |
| Elementos de la comunicación | Descripción |
| Resumen del equipo | Una vez que el equipo de traumatología se ha reunido, el líder del equipo de traumatología informa al equipo sobre la alerta prehospitalaria y explica lo que esperan que suceda. En este punto, se determinan los roles y responsabilidades. |
| Traspaso del equipo prehospitalario | Esto se lleva a cabo utilizando el acrónimo AT-MIST: Años Tiempo de la lesión Mecanismo de lesión Lesiones sufridas Signos y síntomas Tratamiento dado hasta el momento |
| Actualización situacional | El líder del equipo de traumatología pausará la actividad a intervalos regulares (tal vez cada 10 minutos más o menos) para actualizar al equipo. Esto asegura una buena conciencia situacional entre los miembros del equipo. |
| Coordinación de tareas | Una vez que se completa el examen inicial del paciente, el jefe del equipo toma una decisión sobre los siguientes pasos del tratamiento la y la comunicará a todo el equipo de trauma |
| AT-MIST: AT-MIST (Age; Time of injury; Mechanism of injury; Injuries sustained; Signs and symptoms; Treatment given so far: | |
Para el jefe del equipo es importante la conciencia situacional, es decir, la percepción de los elementos del entorno, su comprensión y la proyección de su posición en el futuro cercano.
| ¿Cómo traspasa al paciente el equipo prehospitalario? |
Ante el llamado de trauma, el equipo prehospitalario es el que responde y atiende al paciente en el sitio donde se encuentra, inicia el tratamiento y lo transfiere a un centro importante de trauma El equipo podría incluir 2 paramédicos o 1 consultor capacitado en medicina de emergencia prehospitalaria.
Al producirse la llamada de trauma prehospitalaria, la misma es enrutada por medio de la central del servicio de ambulancias hacia un centro de trauma cercano.
Al arribar al hospital, si el paciente tiene una vía aérea permeable, pulso central y no hay sangrado activo visible, el equipo prehospitalario realiza un "traspaso estéril (silencioso).
” El equipo de trauma permanece en silencio durante esta transferencia, y un miembro del equipo prehospitalario comunica la información obtenida acerca del paciente, usualmente usando el acrónimo AT-MIST (Age; Time of injury; Mechanism of injury; Injuries sustained; Signs and symptoms; Treatment given so far: Edad, Tiempo de la lesión, Mecanismo de la lesión, Lesiones sufridas, Signos y Síntomas, Tratamiento realizado).
Todos los miembros deben comenzar la atención con conocimiento de la condición inicial del paciente.
Si el equipo prehospitalario anuncia un "código rojo", entonces se solicita sangre y productos sanguíneos
Si el paciente tiene un problema en la vía aérea, una hemorragia visible en curso o está en paro cardíaco, el jefe del equipo de traumatología pide al personal prehospitalario que espere mientras interviene el equipo de trauma para resolver estos problemas. Luego se procederá a dar la información del traspaso.
Si el equipo prehospitalario anuncia un "código rojo", entonces se solicita sangre y productos sanguíneos, los que quedarán a disposición en el departamento de emergencia, incluso antes de la llegada del paciente.
Estas medidas se aplican principalmente si el paciente sufriera un paro cardíaco traumático, hubiera sospecha de hemorragia activa con una presión arterial sistólica <90 mm Hg, hemorragia activa visible o una respuesta deficiente a la reanimación inicial con líquidos.
En muchos centros de trauma, esto se halla en forma de "paquete de shock" que, en general, es una caja con concentrado de glóbulos rojos y plasma fresco congelado, generalmente del grupo ORh(-). El paquete de shock utilizado por los autores consiste en 4 unidades de sangre roja empaquetada de donante universal y 4 unidades de plasma fresco congelado. Una vez determinado el grupo sanguíneo del paciente, el servicio de hemoterapia cambiará a "sangre específica".
| ¿Cómo se evalúa al paciente? |
La primera inspección es el examen clínico con la regla mnemotécnica
Este proceso es coordinado por el jefe del equipo de trauma, quien rápidamente proporciona al equipo clínico la información requerida.
Por otra parte, centro de atención puede adaptar ciertas listas de verificación para la atención del trauma, como la lista de verificación de la OMS, que se usa para garantizar la evaluación del paciente y la administración de las intervenciones de salvataje.
| ¿Qué investigaciones se requieren? |
Ya al iniciar la primera revisación puede solicitarse una radiografía de tórax y pelvis, usando dispositivos portátiles. El análisis de sangre (hemograma completo, gases en sangre venosa y coagulograma en el punto de atención) pueden ayudar aún más en la toma de decisiones.
Actualmente, muchos centros de trauma importantes utilizan pruebas en el punto de atención para la coagulación, como la tromboelastometría rotacional (RoTEM Pentapharm, Munich, Alemania) para evidenciar la necesidad de productos sanguíneos como factores de la coagulación, plaquetas o fibrinógeno.
Una recibidos los resultados, el diseño de la resucitación estará destinado a corregir los componentes deficientes. En el caso de sangrado continuo y masivo, para guiar la reanimación también se determinarán con frecuencia la ROTEM y los gases en sangre arterial.
Se podrían solicitar otras investigaciones adicionales, como la tomografía computarizada (TC), en función del mecanismo y la gravedad de la lesión.
En traumas complejos, para determinar los sitios de múltiples lesiones suele requerirse una TC de cuerpo entero, a veces denominada "exploración panorámica", por ejemplo, en un paciente que es extraído de un vehículo en un accidente de tránsito.
Ante la sospecha lesiones cerebrales traumáticas, las directrices de NICE recomiendan una exploración de TC dentro de primera hora.
| ¿Cómo se maneja el paciente? |
El manejo comienza con la reanimación para control del daño, con el fin de minimizar la pérdida de sangre y maximizar la perfusión tisular y la oxigenación, para que el resultado sea óptimo.
Los 3 pilares del manejo son:
- la hipotensión permisiva
- la reanimación hemostática
- la cirugía de control de daños (esta último incluye como alternativa a la radiología intervencionista).
El jefe del equipo decide cuál será el manejo y lo comunica al equipo. Esto podría incluir intervenciones de tiempo crítico para estabilizar al paciente o incluso salvar su vida.
Es importante evitar la tríada de acidosis, coagulopatía e hipotermia. En un estudio de más de 1.000 pacientes con trauma se ha comprobado que casi la cuarta parte presentaba una coagulopatía, asociada con mayor mortalidad.
Para la reanimación, se prefieren concentrados de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas, ya que proporcionan los factores de coagulación.
Las directrices de NICE recomiendan no usar cristaloides para la resucitación líquida en el hospital, ya que esto diluiría los factores de la coagulación presentes en la circulación del paciente.
El riesgo de volver a sangrar asociado con la reanimación normotensiva debe equilibrarse con el trastorno metabólico asociado a la resucitación hipotensora.
Hasta que la hemorragia mayor se detenga, la resucitación estará dirigida a mantener el pulso radial, es decir, una presión arterial sistólica de 80-90 mm Hg, si no se sospecha una lesión cefálica. En los pacientes con sospecha de lesión cerebral traumática, se aconseja una resucitación de volumen menos restrictiva, con el fin de mantener la perfusión cerebral.
Los ensayos han demostrado menor mortalidad en los pacientes con trauma que recibieron ácido tranexámico para controlar el sangrado. se recomienda una dosis intravenosa de ácido tranexámico dentro de las 3 horas del trauma en los pacientes con sangrado activo o sospecha de hemorragia interna.
La hipotermia se asocia con peores resultados. Es necesario supervisar la temperatura del paciente e instituir medidas para minimizar la pérdida de calor.
| ¿Cuáles son los pasos siguientes? |
Asegurarse de que la familia del paciente se mantenga informada de lo que está sucediendo. Una vez que la evaluación y el manejo inicial se han completado, el jefe del equipo de trauma y una enfermera (quien usualmente toma notas) hablará con la familia del paciente para explicarle la situación. Esto también brinda la oportunidad de obtener información sobre el paciente (historia médica).
Los autores se han centrado en el tratamiento inicial del paciente traumatizado. Es posible que para el tratamiento definitivo se requiera un traspaso adicional a las especialidades pertinentes.
Cuando el paciente llega con una TC realizada en otro lugar podrían ser prioritarias las transferencias al quirófano, radiología intervencionista, atención crítica o sala de trauma.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papopnetti