Resumen
Antecedentes
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un problema importante de salud pública y una causa principal de morbimortalidad en todo el mundo. La carga del TCE afecta de forma desproporcionada a los países de ingresos bajos y medios.
La hipertensión intracraneal es la causa más frecuente de muerte y discapacidad en pacientes con daño cerebral. Se requieren intervenciones especiales en la unidad de cuidados intensivos para disminuir los factores que contribuyen a la lesión cerebral secundaria después del traumatismo.
La colocación terapéutica de la cabeza (diferentes grados de elevación de la cabecera de la cama [ECC]) se ha propuesto como una manera sencilla y barata de prevenir la lesión cerebral secundaria en estos pacientes.
El objetivo de esta revisión es evaluar la evidencia relacionada con los efectos clínicos de diferentes posiciones de la cabecera de la cama sobre resultados clínicos importantes o, de no estar disponibles, resultados alternativos relevantes.
Objetivos
Evaluar los efectos clínicos y fisiológicos de la ECC durante los cuidados intensivos en pacientes con TCE grave.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas, desde su inicio hasta marzo 2017: registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries" Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, en otras tres bases de datos y en dos registros de ensayos clínicos. El especialista en información del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries" Information Specialist) ejecutó las búsquedas.
Criterios de selección
Se seleccionaron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que incluyeron a pacientes con TCE que recibieron diferentes ECC o posiciones de la cabecera de la cama. Los estudios pueden haber tenido un diseño paralelo o cruzado. Se incluyeron pacientes adultos y niños de más de dos años de edad con TCE grave (Glasgow Coma Scale [GCS] menor de 9).
Se excluyeron los estudios realizados en niños menores de dos años de edad debido a que el cráneo no se ha fusionado. Se incluyó cualquier ECC terapéutica que comprendiera la posición supina (plana) o diferentes grados de elevación de la cabeza con o sin elevación de la rodilla o Trendelenburg invertida aplicados durante el tratamiento agudo del TCE.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión comprobaron de forma independiente todos los títulos y resúmenes y excluyeron las referencias que claramente no cumplieron con todos los criterios de selección, y además extrajeron los datos de los estudios seleccionados en un formulario de extracción de datos específicamente diseñado para esta revisión. No hubo casos de informe múltiple.
Cada autor de la revisión evaluó el riesgo del sesgo de forma independiente a través de la valoración de la generación de la secuencia, la ocultación de la asignación, el cegamiento, los datos de resultado incompletos, el informe selectivo de los resultados y otras fuentes de sesgo.
Resultados principales
No hay evidencia suficiente para establecer conclusiones acerca del efecto de la ECC durante el tratamiento de cuidados intensivos en pacientes con TCE
En esta revisión se incluyeron tres estudios pequeños con un diseño cruzado y un total de 20 participantes (11 adultos y nueve niños). El resultado primario fue la mortalidad; ocurrió una muerte durante los 28 días de seguimiento después del ingreso hospitalario.
Los ensayos no midieron los resultados clínicos secundarios calidad de vida, GCS ni discapacidad. Los estudios incluidos proporcionaron información solo de los resultados secundarios presión intracraneal (PIC), presión de perfusión cerebral (PPC) y efectos adversos.
No fue posible agrupar los resultados porque los datos se presentaron en diferentes formatos o no se proporcionaron datos numéricos. Se incluyeron interpretaciones narrativas de los datos disponibles.
El riesgo general de sesgo de los estudios fue incierto debido al informe deficiente de los métodos. Hubo inconsistencia notable entre los estudios en el resultado PIC y tamaños pequeños de la muestra o intervalos de confianza amplios para todos los resultados.
Por lo tanto, la calidad de la evidencia se consideró muy baja para todos los resultados y en esta revisión no se incluyeron los resultados de estudios individuales. No hay evidencia suficiente para establecer conclusiones acerca del efecto de la ECC durante el tratamiento de cuidados intensivos en pacientes con TCE.
Conclusiones de los autores
La falta de consistencia entre los estudios, la escasez de datos y la falta de evidencia para mostrar una correlación entre las mediciones fisiológicas como la PIC, la PPC y los resultados clínicos, significa que no hay seguridad acerca de los efectos de la ECC durante el tratamiento de cuidados intensivos en pacientes con TCE grave.
Se necesitan ensayos bien diseñados y más grandes que midan resultados clínicos a largo plazo para comprender cómo y cuándo diferentes posiciones de la cabecera de la cama pueden afectar el tratamiento del TCE grave.
Resultados claveA los 28 días de seguimiento después del ingreso hospitalario, un niño había muerto. Ninguno de los estudios evaluó la calidad de vida, la Glasgow Coma Scale (una medición de cuán consciente está el paciente) ni la discapacidad. Los estudios proporcionaron resultados diferentes y la confiabilidad en los resultados es muy baja, de manera que no se considera que el grupo de evidencia sea fidedigno.
En ninguno de los estudios se encontró evidencia de un cambio en la PPC debido a diferentes posiciones de la cabecera de la cama. Los resultados de la PIC fueron variados pero todavía no hay evidencia convincente de que la ECC cambie la PIC. No hay evidencia suficiente para determinar si la intervención es segura.
Un niño presentó un aumento de la PIC en respuesta a la intervención, que se resolvió cuando la altura de la cama se regresó a la posición normal. No hay seguridad acerca de los efectos de diferentes posiciones de la cabecera de la cama en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.
Calidad de la evidencia
El grupo de evidencia para esta pregunta de investigación es de calidad muy baja debido a la variabilidad en la respuesta fisiológica de los participantes de los estudios, el riesgo incierto de sesgo en los métodos de los estudios y el escaso número de pacientes reclutados en cada estudio.
Conclusiones
No hay seguridad acerca de los efectos de diferentes posiciones de la cabecera de la cama en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. Se necesitan ensayos grandes y bien diseñados.
Los ensayos también necesitan medir los resultados correctos en los pacientes durante períodos más prolongados para comprender cómo y cuándo diferentes posiciones de la cabecera de la cama pueden afectar a los pacientes con lesión cerebral.
Antecedentes
Descripción de la condición
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un problema importante de salud pública y una causa principal de morbimortalidad en todo el mundo. Mejorar los resultados de los pacientes después de un TCE requiere la implementación de intervenciones efectivas, basadas en la evidencia (March 1990; Meixensberger 1997; Ng 2004; Puvanachandra 2009). La incidencia mundial de TCE es de aproximadamente 200 por 100 000 habitantes, con una mortalidad de 20 por 100 000 habitantes.
La incidencia en diferentes países varía de 91 por 100 000 habitantes a 430 por 100 000 ingresos hospitalarios. Algunos estudios muestran variaciones regionales, con una mortalidad mayor en los pacientes lesionados en ámbitos rurales y de bajos ingresos en comparación con ámbitos urbanos y de ingresos altos (Reilly 2007).
Se ha calculado que el TCE afecta a más de 10 000 000 de personas anualmente y que el TCE sobrepasará a muchas enfermedades como la principal causa de mortalidad y morbilidad en el año 2020 (Zitnay 2005).
También es la lesión incapacitante más frecuente y representa el 26% de todas las muertes debido a traumatismo en los EE.UU., donde también es la principal causa de muerte en los niños (Bergen 2008). Los niños están sobrerrepresentados en los 1 400 000 casos de TCE y las 50 000 muertes cada año calculados por los Centers for Disease Control and Prevention (Langlois 2005).
La carga de la lesión por TCE afecta desproporcionadamente a los países de ingresos bajos y medios (PIBM), que no solo se enfrentan con una prevalencia mayor de los factores de riesgo de TCE sino también tienen sistemas de salud menos desarrollados que los países de ingresos altos y con menos recursos para hacer frente a los resultados de salud asociados.
Por lo tanto, la incidencia y la mortalidad de este tipo de lesión en los PIBM pueden ser devastadoras (Puvanachandra 2008). Las intervenciones sencillas y costo-efectivas que mejoren los resultados después del TCE serían de especial importancia para los médicos en los PIBM.
La hipertensión intracraneal es una fisiopatología frecuente en el TCE que contribuye al empeoramiento de los resultados. El pronóstico de los pacientes con hipertensión intracraneal a menudo depende de los recursos médicos, quirúrgicos y de tratamiento de cuidados intensivos disponibles para tratarlos. La hipertensión intracraneal se puede deber a uno o más mecanismos secundarios de lesión en el cerebro dañado, que incluyen el edema cerebral y las lesiones en la masa intracraneal.
La hipertensión intracraneal es la causa más frecuente de muerte y discapacidad en pacientes con daño cerebral. El tratamiento médico temprano para la hipoxia y la hipotensión, en la fase prehospitalaria y en el servicio de urgencia, son fundamentales.
Sin embargo, también se requieren intervenciones especiales en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para disminuir los factores que contribuyen a la lesión cerebral secundaria, el edema cerebral y la presión intracraneal elevada. Algunas de estas intervenciones incluyen la elevación de la cabecera de la cama (ECC), la sedación, la administración de agentes paralíticos, el drenaje del líquido cefalorraquídeo, el tratamiento osmótico que incluye el manitol y la solución salina hipertónica, los barbitúricos, la hiperventilación y la hipotermia (Meyer 2010a; Meyer 2010b).
Han aumentado los estudios de investigación clínica y básica para comprender las respuestas fisiopatológicas asociadas con el TCE, incluidas las diferencias entre las respuestas cerebrales en la edad pediátrica que se diferencian de las del cerebro adulto con traumatismo. Además, al parecer después del traumatismo hay respuestas que dependen de la edad (Adelson 1997; Aldrich 1992; Huh 2009).
Descripción de la intervención
El objetivo de esta revisión es evaluar la evidencia relacionada con los efectos clínicos y fisiológicos de diferentes posiciones de la cabecera de la cama que incluyen la plana, la elevada a 30°, 30º con elevación de la rodilla y Trendelenburg invertida y más de 30° de elevación, en pacientes con TCE grave (Glasgow Coma Score menor de 9) durante el tratamiento agudo del TCE. Estas diferentes posiciones de la cabecera de la cama se ilustran en la Figura 1.
De qué manera podría funcionar la intervención
El tratamiento de los pacientes con TCE en la UCI se centra en la prevención de la lesión cerebral secundaria mediante la reanimación, la estabilización multisistémica y el tratamiento de la hipertensión intracraneal. La colocación terapéutica de la cabeza tiene efectos conocidos sobre los sistemas de órganos múltiples, incluidos los efectos beneficiosos sobre la fisiología cerebral en el TCE grave (Sullivan 2000).
La prevención de la lesión secundaria debido a un aumento de la presión intracraneal (PIC) y la estimulación del flujo sanguíneo cerebral (FSC) suficiente son motivos de preocupación importantes de los profesionales sanitarios que atienden los pacientes con TCE. Algunos investigadores señalan que los pacientes con hipertensión intracraneal se deben colocar en una posición horizontal. La justificación en apoyo a lo anterior es que esta posición aumentará la presión de perfusión cerebral (PPC) y así mejorará el FSC. Sin embargo, la PIC en general es significativamente mayor cuando la persona está en posición horizontal (Meixensberger 1997).
Desde los años noventa, los estudios han indicado que elevar la cabeza de la cama reduce la PIC. Sin embargo, cuando la presión de perfusión se ha medido junto con la PIC, los resultados han sido contradictorios: algunos investigadores encontraron que la PPC disminuyó con la ECC, mientras que otros no encontraron cambios (March 1990).
El edema cerebral y el aumento resultante de la PIC se pueden reducir al utilizar la ECC como un procedimiento convencional para los pacientes con TCE con hipertensión intracraneal. Se realiza con la intención de reducir la PIC a través de una intervención física no invasiva. La mejoría del retorno venoso y la distribución del líquido cefalorraquídeo (LCR) al espacio espinal subaracnoideo son, en teoría, algunos de los efectos beneficiosos de elevar la cabeza por encima del nivel del corazón (Fan 2004; Magnaes 1978).
Las vías principales para el drenaje venoso cerebral incluyen el sistema de senos profundos y superficiales y las venas yugulares interna y externa (Kenning 1981). Estos sistemas venosos son canales sin válvulas que permiten el retorno venoso cerebral sin interrupción después de la ECC. La repercusión postural sobre la hemodinámicas sistémica da lugar al desplazamiento súbito de aproximadamente el 30% del volumen sanguíneo de la porción superior del cuerpo a las venas periféricas.
Además de la presión intravascular en el corazón, la gravedad contribuye a más presión en los vasos por debajo del corazón, por lo que ponerse de pie causa que las venas compensatorias se distiendan (Fan 2004). Lo anterior se conoce como acumulación venosa, un efecto de la presión hidrostática. Juntos, la redistribución del LCR y la acumulación venosa reducen el retorno venoso al corazón (Fan 2004).
Es una práctica frecuente colocar a los pacientes con TCE en la cama con la cabeza elevada por encima del nivel del corazón para reducir la PIC. La base teórica es que la cabeza está por encima del nivel del corazón en el eje vertical y, como resultado, el LCR se redistribuye del espacio craneal al subaracnoideo espinal (Kenning 1981), lo que facilita el retorno venoso cerebral (Magnaes 1976; Magnaes 1978; Marmarou 1975; Potts 1973).
Sin embargo, se ha informado que la posición supina puede mejorar la PPC (Ng 2004). En resumen, el efecto de 0°, 30º y más de 30° de ECC en la PIC, la PPC, el FSC, la presión carótida media y otros parámetros fisiológicos cerebrales y sistémicos se ha estudiado en pacientes con traumatismos craneoencefálicos (Meixensberger 1997) con diferentes resultados y hasta la fecha no hay evidencia sólida para indicar una influencia beneficiosa de ninguna estrategia de ECC.
Algunos datos indican que se prefiere un enfoque individual para la ECC a diferentes grados, a una posición plana.
La ECC puede significar un dilema para los profesionales sanitarios porque, en ciertas circunstancias, la elevación de la cabeza de la cama puede disminuir la PIC, mientras la ECC puede tener el riesgo de aumentar la PIC y la isquemia cerebral en los pacientes con deterioro de la autorregulación cerebral o presión arterial inestable (Ledwith 2010; Rosner 1986; Simmons 1997). De manera adicional, hasta la fecha las series de casos clínicos de TCE en edad pediátrica pocas veces incluyen una descripción del grado de ECC (Tasker 2012).
En la actualidad se desconoce cuál es la PPC óptima o "apropiada para la edad" en el TCE en edad pediátrica y no hay evidencia de que plantearse como objetivo una PPC específica para una edad específica en el paciente pediátrico mejore el resultado (Chambers 2001; Huh 2009).
En un estudio reciente, se indicó que los valores de la PPC de 53 mmHg para los dos a seis años de edad, 63 mmHg para los siete a diez años de edad y 66 mmHg para los 11 a 16 años de edad representan los valores mínimos para un resultado favorable (Chambers 2005).
RESULTADOS Y DISCUSIÓNResumen de los resultados principales
En esta revisión se incluyeron tres estudios cruzados pequeños con un total de 20 participantes asignados al azar. Cada participante constituyó su propio control en el diseño cruzado.
La escasez de datos disponibles, la inconsistencia entre los estudios, la heterogeneidad de las respuestas individuales a la intervención, el riesgo incierto de sesgo y el escaso poder estadístico de los estudios incluidos significan que no hay seguridad con respecto al efecto de la ECC en el TCE grave a partir de este grupo de evidencia.
A los 28 días de seguimiento después del ingreso hospitalario, un participante había muerto. Ninguno de los estudios evaluó los resultados clínicos calidad de vida, discapacidad ni la Glasgow Coma Score. Ninguno de los participantes presentó un evento adverso duradero durante el estudio.
Evidencia de calidad muy baja de dos ECA realizados en adultos con TCE grave no mostraron evidencia de un efecto beneficioso de la ECC a los 30º en la PIC ni la PPC (March 1990; Winkelman 2000).
En los niños, un único estudio con nueve participantes (Agbeko 2012) indicó que la ECC (de al menos 30°) reduce la PIC sin comprometer la PPC. Sin embargo, hubo heterogeneidad alta entre los participantes, que al parecer se relaciona con la talla de los participantes, y hubo algunas respuestas paradójicas. Se tiene una confianza muy pequeña en este resultado debido a la calidad muy baja de la evidencia.
Dos estudios utilizaron la misma técnica para la medición de la PIC (Agbeko 2012; Winkelman 2000). Los tres estudios utilizaron el mismo enfoque para medir la PPC (Agbeko 2012; March 1990; Winkelman 2000).
Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia
En general, el objetivo de esta revisión no se completó porque ninguno de los estudios incluidos evaluó resultados clínicos de interés como la calidad de vida y la discapacidad. En consecuencia, no se pueden establecer conclusiones acerca de los efectos de la ECC sobre estos resultados.
La aplicabilidad de la evidencia es baja, ya que los ECA incluidos en esta revisión son demasiado pequeños y limitados en el diseño para poder determinar si hubo efectos clínicos beneficiosos o riesgos asociados con el uso de la ECC. Se necesitan estudios más nuevos y de alta calidad, preferentemente ECA, con muestras más grandes, en pacientes adultos y niños.
De manera ideal, estos estudios deben medir resultados clínicos o, alternativamente, mostrar la relación entre la PIC, la PPC y la mortalidad, la discapacidad o el tiempo transcurrido hasta la recuperación.
Muchas de las intervenciones utilizadas en el tratamiento agudo de la TCE en los cuidados intensivos o de pacientes críticos no están disponibles en los países de bajos ingresos donde se encuentra la mayoría de la población con TCE (Stelfox 2008). Por lo tanto, la evaluación de la utilidad de esta intervención sencilla es de gran interés en estos ámbitos.
Calidad de la evidencia
La calidad del grupo general de evidencia para la intervención ECC para el TCE grave es muy baja debido a la escasez de datos disponibles, la inconsistencia entre los estudios, la heterogeneidad dentro de los estudios, el riesgo incierto de sesgo y el escaso poder estadístico de los estudios incluidos.
Lo anterior significa que se tiene una confianza muy pequeña en estos resultados y hay mucha limitación en las conclusiones que se pueden establecer acerca de esta intervención.
Conclusiones de los autoresImplicaciones para la práctica
La falta de consistencia entre los estudios, la escasez de datos, la variabilidad en las respuestas observadas entre los participantes y la falta de evidencia para mostrar una correlación apropiada entre este efecto y los resultados clínicos, impiden establecer conclusiones con respecto a la práctica.
Según estos resultados parece razonable indicar que el ángulo óptimo de elevación de la cabecera de la cama (ECC) se debe decidir de manera individual después de un análisis de la respuesta de la presión intracraneal (PIC), la presión de perfusión cerebral (PPC) y el flujo sanguíneo cerebral (FSC) en cada posición de la cabecera de la cama.
Es posible que esta relación se deba analizar diariamente, y tener en cuenta qué objetivo clínico es aconsejable (disminución de la PIC o mantenimiento/aumento de la PPC) para cada paciente particular.