INTRODUCCIÓN

Las lesiones intencionales y no intencionales y el homicidio causan más muertes en los niños y adolescentes de entre 1 y 18 años que todas las otras causas en conjunto. Las muertes causadas por lesiones, intencionales o no, suman más años de vida potencial perdida en menores de 18 años que la muerte súbita infantil inexplicable, el cáncer y las enfermedades infecciosas combinadas. Se estima que 1 de cada 4 niños sufre una lesión no intencional que requiere atención médica cada año.

El costo directo de las lesiones en la infancia es de > $ 50 millones de dólares anuales. Los sobrevivientes de un trauma infantil pueden sufrir discapacidad de por vida y requerir atención especializada a largo plazo. Mejorar los resultados de los niños lesionados requiere un enfoque que reconozca las lesiones en la niñez como un importante problema de salud pública. Pueden encontrarse temas relacionados con las lesiones en la infancia en otras publicaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP). Estas publicaciones complementan y mejoran nuestra comprensión del manejo del trauma pediátrico.

SISTEMAS DE TRAUMA

Los niños se lesionan en una amplia variedad de localizaciones geográficas, y la participación de los centros locales y regionales es fundamental para la optimización del cuidado de los niños heridos. Un sistema de trauma pediátrico funciona mejor como parte inclusiva de los servicios de emergencias médicas (SEM), el sistema de trauma, y ​​el sistema de respuesta a desastres a nivel local, regional, estatal, y nacional. El sistema de trauma inclusivo se define como aquel en el que todos los proveedores del SEM, médicos, otros cuidadores y hospitales participan en el cuidado de los pacientes lesionados.

Los centros de traumatología de adultos y los centros de trauma pediátrico regionales son los componentes centrales de dicho sistema. Estos sistemas permiten una comunicación inmediata, el reconocimiento precoz de lesiones graves, y la educación continua de los proveedores de atención en emergencias y trauma. Un sistema de trauma inclusivo abarca desde hospitales capaces de la estabilización inicial a los que proporcionan atención integral del trauma. Como se señaló en el informe del Instituto de Medicina "Atención de Emergencia para Niños: Los Problemas Crecen", dentro de cualquier SEM o sistema de trauma dado, es probable que no todos los hospitales estén completamente equipados con medicamentos o equipos de reanimación pediátrica adecuados.

También puede haber una variabilidad significativa en la formación y la experiencia pediátrica de los médicos y enfermeras que trabajan en los servicios de urgencias hospitalarios (SUs). Sin embargo, la disponibilidad pediátrica, incluyendo apoyo administrativo, mejora de la calidad,  educación, equipos, suministros, medicamentos y educación continua, es importante para todos los hospitales.

Aproximadamente el 80% de los niños estadounidenses vive dentro de un rango de 50 millas de un centro de trauma de nivel I o II. Sin embargo, en muchos estados menos poblados, el porcentaje de niños que viven a 50 millas de un centro de trauma es mucho menor. Cerca de 17,4 millones de niños no tienen acceso a un centro de trauma pediátrico dentro de los 60 minutos.

Cuando el sistema de trauma se extiende sobre una gran área geográfica, los hospitales periféricos del sistema deben ser capaces de llevar a cabo la estabilización y el manejo inicial de los niños heridos o de los niños que se presentan en el hospital. De manera óptima, cada sistema de trauma también definirá el rango de edad del paciente pediátrico en base a los recursos del equipo de trauma y a los recursos específicos del hospital disponibles.

Cuando existe un centro pediátrico de referencia regional dentro del sistema de trauma, los niños más gravemente heridos pueden ser transportados a una instalación con una designación de trauma pediátrico de nivel I o II. Los administradores del sistema de trauma son los principales interesados en facilitar vías para que todos los hospitales con servicios de urgencias puedan evaluar y reanimar niños heridos. Un evento con una gran cantidad de heridos, como el paso de un tornado en 1 hospital en un sistema, destaca la necesidad de tal disposición.

Se ha recomendado identificar un coordinador médico y de enfermería para la atención de emergencia en pediatría en cada instalación, con políticas pediátricas específicas, procedimientos, equipos, procesos de mejora de la calidad, y directrices para la atención establecidos. Estas directrices se describen en la declaración de política conjunta "Guía para el Cuidado de Niños en el Departamento de Emergencias" de la AAP/Colegio Americano de Médicos de Emergencias/Asociación de Enfermeras de Emergencias. Además, las medidas de funcionamiento de los Servicios de Emergencias Médicas para Niños que evalúan el estado de capacidad operativa para proporcionar atención de emergencia pediátrica son adjuntos importantes para el manejo de un sistema de trauma.

Los protocolos para el triage de campo y hospitalario, el tratamiento y la derivación de las víctimas de un trauma pediátrico son una parte importante de cualquier sistema de trauma. Recomendaciones de derivación y kits de herramientas están disponibles en muchos sistemas estatales y  regionales, así como en organizaciones nacionales. Idealmente, la calidad de la atención que se proporciona dentro del sistema es evaluada continuamente por la administración del sistema de trauma a través de la mejora del rendimiento de los procesos.

La evaluación comparativa de la atención utilizando los datos ajustados por el riesgo es importante para la mejora continua de la atención pediátrica y los modelos de administración del sistema. Los resultados de los pacientes pediátricos con traumatismos pueden compararse con parámetros de referencia disponibles, tales como el Banco Nacional de Datos de Trauma, y la información compartida con los proveedores específicos, para promover un ambiente óptimo para la mejora de calidad en el cuidado del trauma pediátrico. El Colegio Americano de Cirujanos (CAC) ha iniciado un Proyecto de Mejora de Calidad en Trauma Pediátrico para proporcionar a los hospitales participantes datos comparativos pediátricos específicos adicionales.

CUIDADO PREHOSPITALARIO EN EL TRAUMA PEDIATRICO

Hay una falta relativa de datos con respecto a las mejores prácticas para la reanimación pediátrica en el paro cardiaco traumático fuera del ámbito hospitalario

Los proveedores pre-hospitalarios pueden no estar tan familiarizados con la atención pediátrica de emergencia como con la atención prestada a los adultos, ya que la mayoría están expuestos infrecuentemente a niños heridos o críticamente enfermos. La falta de experiencia en trauma pediátrico se trata de revertir mediante esfuerzos de educación continua para el personal del SEM a través de cursos establecidos apoyados por la AAP y la Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas o mediante la experiencia práctica en un hospital pediátrico. La formación a distancia o en red puede ser una alternativa eficaz y razonable en regiones rurales. Los cuerpos de licencias y certificaciones estatales y nacionales pueden garantizar que los proveedores pre-hospitalarios obtengan unidades de formación continua adecuadas para el manejo del trauma pediátrico y así mantener el nivel de competencia.

No importa cómo la educación continua se lleve a cabo; los mecanismos para la evaluación de conocimientos y retención de habilidades y la evaluación continua del desempeño son cruciales para el personal pre-hospitalario. El método para el mantenimiento de las habilidades puede incluir una evaluación continua del rendimiento o la colaboración con un sistema de salud pediátrico que proporciona oportunidades para mantener y ampliar los conocimientos y las habilidades en la atención del trauma infantil. Nuevos proyectos que utilizan la simulación muestran resultados prometedores.

El intercambio directo con los  proveedores de campo es un componente esencial para la mejora continua en cualquier sistema de trauma a fin de mejorar los resultados en los niños heridos. Esta retroalimentación puede ser proporcionada por la instalación receptora mediante el uso de revisiones en tiempo real, presentaciones de revisión de casos, o intercambios de información con la agencia pre-hospitalaria de referencia.

Hay una falta relativa de datos con respecto a las mejores prácticas para la reanimación pediátrica en el paro cardiaco traumático fuera del ámbito hospitalario, incluyendo la administración de líquidos, la estabilización de la columna cervical, y el manejo de las vías respiratorias de los niños. El sistema Broselow proporciona información útil para la reanimación temprana, y hay nuevas recomendaciones para la finalización de la reanimación en el campo.

El apoyo integral para la investigación en esta área tiene que provenir de organizaciones a nivel regional, estatal y nacional. Ejemplos actuales de apoyo a la investigación incluyen el programa de Servicios  Médicos de Emergencia para Niños financiado con fondos federales, la Red de Investigación Aplicada en Cuidado Pediátrico de Emergencia, la Red de Investigación en Emergencias Pediátricas, y el Centro de Ensayos Clínicos y Resultados de la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica.

CENTROS DE TRAUMA

Se han demostrado mejores resultados en los niños más pequeños y en los más gravemente heridos en un centro de trauma dentro de un hospital pediátrico o en un centro de trauma que integra servicios de trauma pediátrico y de adultos. Los datos sugieren que la presencia de un centro de trauma pediátrico dentro de un estado se asocia con menores tasas de mortalidad por lesiones. Los requisitos para un programa hospitalario de manejo del trauma en niños varían según el estado. La descripción más completa de los diferentes niveles de atención del trauma pediátrico es provista por el documento del CAC "Cuidado óptimo del paciente lesionado".

La capacidad de proporcionar una amplia gama de servicios pediátricos, incluyendo la presencia de profesionales capacitados en medicina pediátrica de emergencia, subespecialidades médicas y especialidades quirúrgicas pediátricas, anestesiología pediátrica, cuidados intensivos pediátricos, asesoramiento en estrés postraumático y abuso de sustancias, rehabilitación pediátrica, y otro tipo de atención especializada en trauma, es sumamente importante. Enfermeras con demostrada competencia en el cuidado de pacientes pediátricos con injurias son un importante aspecto de la atención también.

Los protocolos pediátricos para la realización de imágenes y pruebas diagnósticas en individuos lesionados o en eventos con gran cantidad de heridos en un entorno de atención centrado en el niño y la familia son recursos importantes que tienen que tener un lugar proactivo en todos los hospitales, incluyendo los centros de trauma de hospitales generales y pediátricos. Las directrices específicas para la implementación y facilitación de la presencia familiar durante la atención del trauma pediátrico son útiles para facilitar la seguridad y la eficacia de la presencia de la familia dentro de un hospital. Protocolos específicos para el manejo del dolor podrían permitir el control oportuno del mismo en los niños heridos.

La competencia y la capacidad para proporcionar una gama completa de estrategias de manejo del dolor en niños, incluyendo analgésicos sistémicos, opciones de control del dolor a nivel regional y local, y técnicas de distracción, son componentes esenciales para la atención del trauma pediátrico. El manejo del dolor es importante desde el momento de la lesión y durante toda la atención, incluyendo la rehabilitación.

La educación continua en trauma para los profesionales médicos y enfermeras es importante y puede ser lograda mediante certificación actual en el Curso de Apoyo Vital en Trauma Avanzado del CAC y cursos de enfermería especializados en trauma apoyados por la Sociedad de Enfermeras de Trauma y la Asociación de Enfermeras de Emergencia. Algunos centros de trauma pueden no tener los recursos para atender a la totalidad de los niños heridos dentro de su región de derivación en un momento dado, especialmente en estados menos poblados.

Por lo tanto, los niños lesionados más gravemente pueden necesitar ser estabilizados en centros de referencia regionales y transportados hasta instalaciones terciarias con estos recursos. Los equipos de  transporte de cuidados intensivos pediátricos son a menudo el mejor recurso para dichas derivaciones. Los hospitales que buscan designación o verificación regional o estatal como un centro de trauma pediátrico a través del proceso de verificación del CAC o procesos de designación de estado de trauma similares son ejemplos de instalaciones que han hecho un esfuerzo extraordinario para proporcionar recursos para el cuidado de los niños heridos.

Una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) bien equipada y con personal idóneo es otro componente esencial de un centro de trauma pediátrico. Las UCIPs ofrecen un ambiente con los dispositivos de monitoreo, equipos, medicamentos y la tecnología necesarios para mantener la función fisiológica y cuentan con profesionales con los conocimientos necesarios para aplicarlos en el paciente pediátrico.

Los datos muestran que la disponibilidad de camas en la UCIP dentro de una región puede mejorar la sobrevida en el trauma pediátrico. Es necesario el trabajo conjunto de médicos de cuidados intensivos pediátricos, cirujanos, y anestesiólogos capacitados en el cuidado de niños heridos para una atención óptima de los pacientes gravemente heridos e inestables en la UCI. Además de los niños gravemente heridos, los pacientes estables con deterioro potencial también pueden requerir los servicios especializados de la UCIP.

Los especialistas en atención del trauma pediátrico, especialmente aquellos con formación en cuidados críticos, son escasos y se distribuyen irregularmente en la población, dificultando así el manejo del trauma pediátrico a nivel nacional. La presencia de enfermeros de UCIP experimentados y de personal aliado en la atención de la salud colabora con el entorno necesario para la evaluación y monitorización frecuente de los niños heridos.

Por otra parte, la atención del trauma pediátrico continúa en las plantas de internación. Una vez que el niño está estable y la posibilidad de rápido deterioro disminuye, se inicia generalmente una evaluación completa de la función física del niño y de sus necesidades psicológicas, el manejo del dolor y el proceso de rehabilitación cuando aún está en el establecimiento de hospitalización.

REHABILITACIÓN Y CUIDADOS MÉDICOS LOCALES

El objetivo de un sistema de trauma integral es reintegrar al niño en su comunidad y en su ámbito de atención médica primaria. La disponibilidad de recursos de rehabilitación para pacientes pediátricos es un componente vital de la atención del trauma pediátrico. El retorno del niño a una función completa, apropiada para la edad, con la capacidad de alcanzar su máximo potencial adulto, es el objetivo final después de la lesión. La rehabilitación temprana es especialmente crucial para los niños que sufren lesiones neurológicas.

La terapia física, ocupacional, cognitiva, del habla y del juego, así como el apoyo psicológico y social, son todos elementos esenciales para una rehabilitación integral del niño lesionado y su familia. Es importante abordar las reacciones de estrés agudo y de estrés postraumático en pacientes traumatizados. En particular, se puede ofrecer intervención en las crisis y apoyo continuo a los jóvenes heridos por violencia interpersonal, dado que están especialmente en riesgo de lesiones violentas, repetitivas y trauma psicosocial. Algunos ejemplos de organizaciones de apoyo son la Red Nacional de Programas de Intervención por Violencia Basados en el Hospital (www.nnhvip.org) y la Red Nacional de Estrés Traumático en Niños (www.NCTSN.org).

MEJORA DEL RENDIMIENTO

La presencia de comités de mejora del rendimiento activos y eficaces, con temas enfocados hacia la pediatría, es un componente esencial para los centros de trauma. En cualquier centro de trauma, estas actividades también incluyen la atención de la seguridad del paciente. La revisión periódica de la atención del trauma por los profesionales que la proveen es el proceso que más probablemente mejore los resultados del paciente en cualquier hospital.

La revisión de la atención del trauma se ve facilitada por un registro integral del trauma que tiene vínculos con bases de datos nacionales por lo que los resultados pueden ser referenciados para mejorar la calidad de la atención. Se recomiendan procesos de revisión sistemática de los casos de muerte infantil para identificar las tendencias emergentes y los factores de riesgo de nivel superior para los cuales se pueden desarrollar y evaluar intervenciones. El CAC sugiere que todas las instalaciones que proporcionan atención para los niños lesionados tengan un proceso de mejora de calidad que permita la educación continua focalizada.

Otro aspecto único relacionado con la atención del trauma pediátrico es la necesidad de concientización para la búsqueda de signos potenciales de abuso infantil. El personal del centro de trauma infantil necesita estar al tanto de los requisitos de informe de estado de su jurisdicción y no bajar la guardia para facilitar la detección temprana de abuso y abandono. Esto se logra mejor mediante el uso de un protocolo o cribado para detectar el abuso infantil en el servicio de urgencias que atiende a los niños.

Es responsabilidad de todos los proveedores de cuidados pediátricos estar capacitados con respecto a la detección temprana, el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones infligidas. Los hospitales comunitarios con servicios pediátricos limitados pueden identificar recursos para equipos de protección especializados en niños en sus áreas regionales de referencia. La cooperación y la colaboración entre los profesionales que derivan y los equipos de protección infantil hospitalarios son acciones importantes para el manejo de los casos sospechosos de abuso y abandono.

PREVENCIÓN DE LESIONES

La prevención de lesiones es la piedra angular de cualquier discusión en torno al trauma pediátrico. Las iniciativas para la prevención de lesiones funcionan. Por ejemplo, el programa "Safe Kids" ha sido decisivo en la reducción de las muertes atribuibles a trauma. Sin embargo, estas iniciativas no se promueven por igual en los Estados Unidos, a menudo debido a los recursos limitados. Hay métodos para identificar y perfeccionar el enfoque de las iniciativas para la prevención de lesiones que sean específicas para las regiones individuales. Los programas de trauma pueden utilizar los datos del registro de trauma para identificar necesidades de prevención de lesiones de alto riesgo.

Las actividades de prevención de lesiones pueden ser identificadas utilizando datos locales y pueden concentrarse en cosas tales como prevención de caídas, reconocimiento e intervención ante el abuso de alcohol y drogas, seguridad para pasajeros niños, seguridad en bicicleta, seguridad en el agua, y otras actividades regionalmente apropiadas según lo aprobado por la Coalición Libre de Lesiones en Niños (www.injuryfree.org).

Lo ideal sería que los profesionales del SEM, los hospitales, los SUs, y los centros de trauma tengan contenidos e información sobre prevención de lesiones, así como actividades incorporadas en la educación del paciente y del personal y como parte de los programas de prevención de lesiones basados en la comunidad. Los profesionales de atención primaria son alentados a enfatizar en programas de prevención de lesiones y seguridad individual y comunitaria como el Programa de Prevención de Lesiones de la AAP.

PREPARACIÓN PARA LOS DESASTRES PEDIÁTRICOS

La preparación ante desastres en los Estados Unidos ha mejorado significativamente con los años desde el huracán Katrina. Los programas de acreditación hospitalaria tales como la Comisión Conjunta han reforzado los requisitos de la preparación ante desastres. Los niños tienen necesidades únicas para el cuidado en situaciones de pérdidas humanas en masa, especialmente si ocurren eventos químicos, biológicos o nucleares.

Junto con las consideraciones fisiológicas, la clasificación, la identificación, la descontaminación, el seguimiento y la reunificación son todas cuestiones que deben ser tenidas en cuenta durante los eventos en masa. Es necesario incluir en cualquier plan de desastre un procedimiento para el reclutamiento de profesionales de la salud pediátricos cuando se requiere un despliegue rápido de recursos. Un modelo incluye un árbol de llamado dentro de los distintos departamentos y secciones para reclutar a los profesionales y obtener una respuesta rápida.

Los estados y regiones (facilitadas por socios federales) pueden revisar las operaciones de emergencia actuales y elaborar planes adecuados para hacer frente a las necesidades basadas en la población de lactantes y niños en desastres a gran escala. La acción a nivel estatal, regional y federal dirige a los sistemas informativos, legales, y operativos para proporcionar cuidados críticos pediátricos en masa eficaces a través de lo siguiente:

(1) planificación, manejo y evaluación pre-desastre/accidente en masa, con la participación de profesionales de la salud infantil.

(2) cooperación cercana, acuerdos, asociaciones públicas-privadas y sistemas de administración únicos.

(3) uso de datos de salud pública existentes para determinar las poblaciones pediátricas en riesgo y para modelar los planes de respuesta en base al aumento  del volumen de pacientes y a la urgencia.

Lo ideal sería que las necesidades psicológicas de los niños lesionados sean consideradas en cualquier evento. Aunque las necesidades de los niños ante desastres se pueden anticipar, la capacidad de un sistema de trauma para satisfacer estas necesidades permanecerá en cuestión hasta que la nación alcance un óptimo nivel de preparación ante emergencias sobre una base diaria.

Las lesiones intencionales y no intencionales son una de las principales causas de muerte y discapacidad en la población pediátrica. Mejorar estos resultados requiere un enfoque que reconozca a las lesiones en la niñez como un importante problema de salud pública. Es necesaria la capacitación continua de los profesionales que trabajan en áreas de emergencia, así como la creación de sistemas sanitarios de contención y derivación ante siniestros con capacitación en la atención del trauma pediátrico. Todas estas acciones deben acompañarse de políticas de prevención a nivel local, regional, estatal y nacional para disminuir la exposición de los niños a lesiones, y de programas de gestión para el manejo adecuado de estos pacientes y sus familias.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol