Introducción

El neumomediastino traumático (NMT) fue descrito por primera vez por Laennec en 1819, en un niño de 4 años de edad, que sufrió un traumatismo cerrado provocado por un carro de estiércol [1,2]. En 1888, Müller reportó el hallazgo – en el examen físico – de crepitaciones sincrónicas con el latido cardíaco [3,4]. En 1934, Hamman fue reconocido por publicar una pequeña serie de casos, que llevaron que la profesión médica a prestar atención al enfisema mediastinal, acuñando el término “signo de Hamman” [4-6]. En 1939, Macklin [7] describió, en un modelo felino, lo que en la actualidad es conocido como “efecto Macklin”, demostrando una causa potencial de NMT: la disección del aire a lo largo de la vascularización pulmonar desde los alvéolos rotos.

Tradicionalmente, el NMT fue identificado en las radiografías de tórax por varios signos clásicos radiográficos [8]. No obstante, con el advenimiento de la tomografía computada (TC), el NMT es ahora identificado más frecuentemente [9] y puede ocurrir en hasta el 10% de los pacientes con lesiones torácicas cerradas [8-10]. El neumomediastino raramente se debe a lesión grave; más bien, se piensa que se origina en las lesiones menos severas, tales como el neumotórax o por el efecto Macklin [11].

Sin embargo, los cirujanos de trauma deberían tener un alto índice de sospecha para las causa raras de NMT, tales como lesiones de la vía aérea o esofágicas, dado que una lesión del tracto aerodigestivo pasada por alto podría resultar en serias consecuencias. Dado que la causa del NMT y su resultado pueden ir desde lo benigno hasta lo devastador, el manejo del NMT sigue siendo controversial y depende de las lesiones asociadas, variando ampliamente desde la observación a la panendoscopía y potencial intervención quirúrgica.

Muchos estudios [2,10,12] sugieren que el NMT puede ser observado con seguridad, pero debería reservarse una evaluación más agresiva para los pacientes con un alta sospecha de lesión del tracto aerodigestivo. La incidencia de lesión traqueobronquial después de un traumatismo cerrado es baja (1-3%) y se asocia con mecanismo de alta energía, tales como los accidentes de tránsito a alta velocidad [13]. La lesión esofágica por trauma cerrado es un evento aún más raro (< 1) [14].

Un estudio retrospectivo más reciente [10] de pacientes con trauma cerrado con NMT, ha identificado una ligera incidencia mayor de lesión traqueobronquial (6%) y esofágica (1,5%), posiblemente debido a tasas altas de evaluación endoscópica. Otros estudios no han mostrado ninguna evidencia de lesiones del tracto aerodigestivo en su cohorte de pacientes con NMT [9,12]. En efecto, algunos autores han sugerido que el 60% al 90% de todos los pacientes con NMT pueden ser observados con seguridad [2,10].

Dado que el NMT es generalmente clínicamente insignificante pero que en ocasiones puede estar asociado con una lesión grave, esa situación puede llevar a estudios costosos con poco rendimiento o a complacencia por parte del equipo médico, conduciendo potencialmente a ignorar lesiones o a una demora en el diagnóstico.

Para ayudar a evitar esos problemas, los autores de este trabajo quisieron desarrollar una manera en la cual se podría estratificar tempranamente el riesgo en esa población de pacientes durante su curso clínico. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue identificar los hallazgos en la TC que están asociados con la mortalidad, en los pacientes con NMT. La hipótesis de trabajo fue que existen ciertos hallazgos caracterizados por la TC inicial de tórax, que presagian un aumento en la mortalidad en los pacientes con NMT debido a traumatismo cerrado

Métodos

Origen de los datos

Se realizó una revisión retrospectiva de los registros médicos de todos los pacientes admitidos en un centro universitario de trauma urbano, desde el 1 de enero de 2002 hasta el 31 de diciembre de 2011, a causa de un traumatismo cerrado. Los pacientes que fueron sometidos a una TC de tórax inicial fueron incluidos en la cohorte del estudio. Las características de los pacientes, evolución hospitalaria y resultados, fueron extraídos de la base de datos de trauma, que es recolectada de manera prospectiva por registrantes de cirugía de trauma. El resultado primario fue la mortalidad intrahospitalaria. Los resultados secundarios incluyeron: duración de la estadía hospitalaria, duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI), duración del uso del respirador y probabilidad de sobrevida.

Este estudio fue aprobado por el Alameda Health System Institutional Review Board (número de referencia 13-11251B) así como por el Committee on Human Research de la Universidad de California, San Francisco (número de referencia 14-12868). No se requirió el consentimiento informado; los datos no tuvieron identificación. El análisis de los datos fue realizado entre el 2 de julio de 2013 y el 18 de junio de 2014.

La presencia y características del NMT, incluyendo tamaño y localización en el compartimiento mediastinal, y los hallazgos asociados, fueron recolectados de las interpretaciones de los radiólogos actuantes. El tamaño fue caracterizado como pequeño, moderado y extenso, por las interpretaciones radiológicas. Cualquier dato de interpretación radiográfica incompleto fue suplementado mediante la revisión individual de las imágenes almacenadas de TC. Los cálculos volumétricos fueron estimados mediante el producto del espesor de los cortes y el área de NMT en cada corte.

Anatómicamente, el mediastino es dividido tradicionalmente en 4 compartimientos: superior, anterior, medio y posterior. No obstante, para analizar mejor los hallazgos clínicos en el NMT basado en las imágenes de la TC, para el propósito de este estudio, los autores subdividieron el mediastino en 3 compartimientos en relación con el corazón: superior, anterior y posterior al corazón (Figura 1).

• FIGURA 1: el mediastino superior está por encima del corazón o, más específicamente, por encima una línea que une el ángulo esternal con el disco vertebral D4-5. El mediastino anterior está por delante del corazón y el mediastino posterior por detrás.

Análisis estadístico
El análisis estadístico de los datos utilizó la prueba de 2 de Pearson, la prueba de t y el análisis de la varianza, según lo apropiado. Los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa Stata/SE, versión 12.0 (StataCorp). Se consideró una P < 0,05 como estadísticamente significativa.

Resultados

Durante el período en estudio, 16.238 pacientes fueron admitidos en el centro de trauma después de sufrir un traumatismo cerrado. De ellos, 3.327 pacientes fueron sometidos a una TC de tórax inicial y constituyeron la población del estudio. Setenta y dos pacientes (2,2%) tuvieron un NMT observado en la TC de tórax; 3.255 pacientes (97,8%) no tuvieron evidencia de NMT.

Los 3.327 pacientes con trauma cerrado observados con TC de tórax, tuvieron un Injury Severity Score (ISS) promedio moderadamente bajo (11,9). La incidencia de NMT aumento con el aumento del ISS: 0,9% (21 de 2.333) en pacientes con un ISS menor de 15; 4,0% (70 de 753) con un ISS entre 15 y 29; y 8,7% (21 de 241) con un ISS de 30 o más. La mortalidad global de los pacientes fue del 3,8% (127 de 3.327).

Los pacientes con NMT estuvieron menos gravemente lesionados, comparados con aquellos sin NMT. Los pacientes con NMT tuvieron un ISS medio (desvío estándar [DE]) más alto (23,8 [15,1]), comparado con el 11,7 (11,1) en aquellos sin NMT (P < 0,001).Similarmente, los pacientes con NMT tuvieron un Abbreviated Injury Score (AIS) de tórax más alto (3,1 [1,5]), comparado con el 0,8 (1,5) de aquellos sin NMT (P < 0,001).

Los pacientes con NMT tuvieron un índice de Glasgow ligeramente más bajo (13,0 [3,8]), comparado con el 13,7 (2,9) de aquellos sin NMT (P = 0,04). En relación con los signos vitales al momento de la admisión, los pacientes con NMT vs aquellos sin NMT tuvieron menor presión sistólica (129 [30,3] vs 138 [25,8] mmHg; P < 0,005), mayor frecuencia cardíaca (100/min [24,5] vs 93/min [19,5]; P < 0,005) y mayor frecuencia respiratoria (24/min [6,8] vs 22/min [5,9]; P < 0,001). No obstante, la presión diastólica (81 [18,6] vs 82 [15,8] mmHg; P = 0,53) y la oximetría de pulso (97% [6,5] vs 99% [15,7]; P = 0,28) permanecieron similares.

Se notó un aumento de la mortalidad en los pacientes con NMT vs aquellos sin NMT (9 [12,5%] vs 118 [3,6%] pacientes; P < 0,001). Los pacientes con NMT tuvieron también una duración mayor de la estadía hospitalaria (11,2 [14,6] vs 5,1 [8,8] días; P 0,001), de la estadía en UCI (5,4 [10,2] vs 1,8 [5,7] días; P < 0,001) y del uso del respirador (1,7 [4,2] vs 0,6 [4,0] días; P = 0,03).

De las 9 muertes en pacientes con NMT, 1 paciente (11,1%) falleció en camino a la sala de operaciones para una toracotomía, debido a un alto débito por el tubo de tórax. Tres pacientes (33,3%) tuvieron lesiones por traumatismo cerrado de cráneo que llevaron a la muerte cerebral,  con el consiguiente retiro del soporte vital. Un paciente (11,1%) desarrolló un paro cardiopulmonar debido a causas desconocidas, en el día 41 de internación, mientras aguardaba derivación a un centro con enfermería.

Un paciente (11,1%) falleció en el día 10 de internación, probablemente debido a sepsis. Dos pacientes (22,2%) tuvieron registros hospitalarios incompletos. Sólo un paciente (11,1%) fallecido tuvo una lesión traqueal confirmada: se identificó una laceración mortal de la carina durante la toracotomía. Un paciente de 63 (1,6%) con NMT, que sobrevivió, tuvo una lesión traqueal observada en la TC, pero sobrevivió con manejo no quirúrgico. La lesión de la vía aérea ocurrió en 2 de 72 pacientes con NMT, con una incidencia global del 2,8%. No se identificaron lesiones esofágicas confirmadas.

Aunque hubo una correlación lineal entre el tamaño del NMT y la mortalidad observada en el análisis de la TC inicial, el resultado no fue significativo (pequeño: 9%; moderado: 15%; extenso: 30%; P = 0,22). No obstante, el NMT en la localización posterior y el aire en todos los compartimientos mediastinales se asoció con una mortalidad aumentada (P = 0,007 y P = 0,01, respectivamente).

Los hallazgos de la TC en el NMT en la localización posterior, para predecir la mortalidad intrahospitalaria, tienen una sensibilidad del 88% y una especificidad del 63%; la presencia de aire en las 3 localizaciones mediastinales tiene una sensibilidad del 50% y una especificidad del 90%. El valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y el cociente de probabilidad para el NMT en todos los compartimientos fue de 40,0%; 92,7%, y 4,8%; respectivamente.

El neumomediastino se asoció con hallazgos radiográficos adicionales en la TC de tórax inicial. El enfisema subcutáneo (44 de 72 pacientes [61,1%]), neumotórax (45 de 72 [62,5%]), hemotórax (36 de 71 [50,7%]), fracturas costales (51 de 72 [70,8%]) y contusiones pulmonares (45 de 71 [63,4%]), fueron identificados en los pacientes con NMT. De ellos, sólo el hallazgo en la TC de un hemotórax, se asoció con una mortalidad intrahospitalaria más alta (8 de 36 [22,2%] vs 1 de 35 [2,9%]; P = 0,01) en pacientes con NMT.

Discusión

El neumomediastino es observado a menudo en pacientes con traumatismo cerrado y su presencia, generalmente, es clínicamente insignificante. No obstante, ocasionalmente, la presencia de un NMT puede significar una lesión más grave, tal como una rotura faringoesofágica o laringotraqueal [11,15-17]. Los autores de este trabajo buscaron desarrollar una manera en la cual esa población de pacientes pudiera ser estratificada tempranamente dentro de su curso clínico.

Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue identificar los hallazgos de la TC que están asociados con la mortalidad en los pacientes con NMT. La hipótesis fue que existen ciertos hallazgos caracterizados por la TC de tórax inicial, que presagian un aumento en la mortalidad de los pacientes con NMT debido a trauma cerrado.

Se encontró que el aire mediastinal posterior o en todos los 3 compartimientos mediastinales (superior, anterior y posterior al corazón), se asoció con un riesgo aumentado de muerte. El hemotórax concurrente fue también un factor de riesgo para la muerte intrahospitalaria.

Con el avance tecnológico y el mayor uso de la TC en el trauma cerrado, la sensibilidad para detectar el NMT ha aumentado, y en un estudio [9], sólo el 11% de los NMT hallados en la TC pudieron ser vistos en la radiografía de tórax. Aunque esos pacientes con NMT tuvieron un ISS medio de 22, no hubo lesiones traqueobronquiales o esofágicas [9]. El significado del NMT visto sólo en la TC, pero no en la radiografía de tórax, fue estudiado también en los pacientes con traumatismo torácico cerrado [12].

Esos autores encontraron una incidencia del 5,9% de NMT oculto que se había resuelto durante el seguimiento con TC, a una mediana de 3 horas después de la lesión. Asimismo, ninguno de esos pacientes con trauma torácico cerrado tuvo lesiones del tracto aerodigestivo. Esos autores concluyeron en que todos los NMT ocultos se resolvieron espontáneamente y parecen no tener significación clínica.

En contraste, en una población mixta de pacientes con lesiones penetrantes (15%) y cerradas (85%) [18], hubo un 5% de incidencia de lesión de órgano mediastinal en pacientes con NMT hallado en la TC. En esa población mixta, el 4% de los pacientes tuvo lesiones de la vía aérea  el 1% tuvo lesiones esofágicas. No obstante, de las 10 lesiones en la vía aérea sólo 3 (30%) fueron debidas a un mecanismo cerrado.

Similarmente, en otro estudio [2] buscando el NMT en una población con mecanismo mixto, también con una mezcla de 15% de lesiones penetrantes y 85% de lesiones cerradas, en 7 de 68 pacientes (10,3%) se encontró una lesión en el tracto aerodigestivo; sin embargo, ese estudio no diferenció entre mecanismos cerrados y penetrantes, haciendo difícil determinar el efecto del trauma cerrado sobre la lesión del tracto aerodigestivo. Esos estudios [2,18], demostraron que los mecanismos cerrados y penetrantes tienen distinto riesgo de lesión aerodigestiva, con un riesgo más alto de sufrir una lesión aerodigestiva en el trauma penetrante [19,20].

A pesar de la baja incidencia de lesiones del tracto aerodigestivo en el trauma cerrado, varias series han intentado caracterizar su presencia en la población de traumatismo cerrado. En un estudio grande [9], de 2.052 pacientes con trauma cerrado con un ISS promedio de 22, ninguno sufrió una lesión orgánica mediastinal. En un estudio [12] de 897 pacientes admitidos por traumatismo cerrado de tórax, con un ISS promedio de 23, tampoco hubo lesiones en el tracto aerodigestivo.

No obstante, en contraste con esos 2 estudios de tamaño moderado, que no reportaron lesiones en el tracto aerodigestivo, un estudio [10] de 136 pacientes con NMT debido a trauma cerrado, reportó que 10 pacientes sufrieron una lesión aerodigestiva, requiriendo intervención quirúrgica. Las mismas incluyeron 5 (50%) lesiones laríngeas, 3 (30%) disrupciones traqueales y 2 (20%) perforaciones esofágicas. No se reportó el ISS; sin embargo, los pacientes tuvieron una tasa baja global de mortalidad, del 3%. El presente estudio tuvo una tasa comparable de mortalidad (3,8%) y una baja incidencia de lesión de la vía aérea (2,8%), sin lesiones esofágicas en la serie.

Aunque las lesiones en el tracto aerodigestivo son la causa más grave de NMT por trauma cerrado, no toda la morbilidad y mortalidad en esos pacientes es debida a esas lesiones en particular. En pacientes con traumatismo cerrado severo, el NMT puede estar asociado con otras lesiones críticas que pueden llevar a la eventual muerte del paciente. Este estudio demostró que, basado en el ISS, el AIS torácico y el índice de Glasgow, los pacientes con NMT están más severamente lesionados en comparación con aquellos sin NMT. Además, el NMT se asoció con aumento de la mortalidad intrahospitalaria, estadía hospitalaria y en UCI, y días de respirador.

Dado que la presencia de un NMT coloca a los pacientes en un grupo con alto riesgo de muerte y otras complicaciones, los autores de este trabajo buscaron explorar los hallazgos potenciales en la TC, que puedan ayudar a estratificar a los pacientes por riesgo, y colaborar en la guía del manejo subsecuente.
En este análisis de NMT identificado en una TC de tórax se encontró que, aunque el tamaño del NMT tenía una asociación lineal con la mortalidad, esa relación no fue estadísticamente significativa, lo que puede ser el resultado de un tamaño relativamente pequeño de la muestra.

La localización del NMT posterior al corazón y el tener NMT en los 3 compartimientos mediastinales, se asoció con aumento de la mortalidad. Puede ser contrario a la intuición que la localización del NMT parezca predecir peores resultados en oposición a la cantidad de aire que se ve. Una teoría es que el tamaño del NMT puede estar asociado con el tiempo desde la lesión hasta la llegada al centro de trauma y, finalmente, hasta la obtención de la TC; no obstante, la localización del NMT puede estar más estrechamente relacionada con la cantidad de energía y el mecanismo de impacto en el traumatismo cerrado.

Los autores encontraron que los hallazgos tomográficos del NMT en la localización posterior, para predecir la mortalidad intrahospitalaria, tuvieron una sensibilidad del 88% y una especificidad del 63%, y que la ubicación en los 3 compartimientos tuvo una sensibilidad del 50% y una especificidad del 90%.

La sensibilidad y especificidad de esos 2 hallazgos en la TC para predecir la mortalidad intrahospitalaria, es comparable a aquella de otros sistemas cuantitativos de puntaje, desarrollados para predecir la gravedad de la enfermedad y la mortalidad, incluyendo la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (sensibilidad: 38%; especificidad: 99%), y el sistema de puntaje de 24 horas de UCI (sensibilidad: 51%; especificidad: 98%) [21].

Sin embargo, esos sistemas cuantitativos de puntaje son calculados retrospectivamente y no están disponibles para el cirujano de trauma el día de la admisión. El hallazgo de un NMT en ciertas localizaciones en la TC de tórax de ingreso, le brinda al equipo de trauma una herramienta para la estratificación del riesgo, para ayudar en el manejo de la atención de esa población de pacientes de trauma de manera temprana, dentro del curso hospitalario.

El valor predictivo negativo para la mortalidad fue relativamente alto para el aire mediastinal en la localización posterior, así como en las 3 localizaciones, dado que un paciente con trauma cerrado, con una ausencia de esos hallazgos, puede tener un riesgo más bajo de mortalidad. Aunque el valor predictivo positivo fue relativamente bajo, lo que pudo haberse debido a las tasas bajas de mortalidad, la asociación significativa entre esos hallazgos en la TC y la mortalidad, puede ser una indicación de la necesidad de más estudio. Para un paciente con cualquiera de esos hallazgos tomográficos, los autores recomiendan que el equipo de trauma considere la admisión en UCI, la resucitación con monitoreo seriado del lactato sérico, cateterización urinaria y monitoreo de la presión venosa central.

La presencia de hemotórax con el NMT puede augurar también un mal resultado en los pacientes con trauma cerrado. En pacientes con NMT, el hemotórax concurrente aumentó el riesgo de mortalidad, del 3% al 22%. Esas asociaciones están relacionadas probablemente con la gravedad de la lesión, dado que la presencia de aire mediastinal y de sangrado dentro del espacio pleural, son probablemente el resultado de un mecanismo de fuerza significativo. No obstante, esas características del NMT observadas en la TC podrían ser fácil e inmediatamente evaluadas en la admisión, lo que podría predecir un alto riesgo de mortalidad y alertar al médico sobre una evolución hospitalaria potencialmente complicada.

Además de ser una serie retrospectiva de un único centro asistencial, una limitación de este estudio es que la mayoría de los pacientes no fue sometida a estudios adicionales por imágenes o evaluación endoscópica. Esa falta de comprobación adicional pudo haber contribuido al subdiagnóstico de lesiones ocultas del tracto aerodigestivo. Sin embargo, a pesar de las implicaciones de la omisión de detección de una lesión en el tracto aerodigestivo, la atención de esos pacientes fue manejada exitosamente mediante intervenciones no quirúrgicas y los pacientes egresaron sin evidencia clínica de lesión traqueal o filtración esofágica.

Conclusiones

Este estudio ha demostrado que ciertos patrones de NMT vistos en la TC inicial, pueden ser un signo de alerta para los pacientes con lesiones por traumatismo cerrado. El neumomediastino fue hallado infrecuentemente, en sólo el 2,2% de las TC de tórax iniciales. Los pacientes con NMT tuvieron lesiones más graves, comparado con los que no tuvieron NMT, con mayores tasas de mortalidad y duración más prolongada de las estadías en UCI y en el hospital y de los días con respirador.

El tamaño del NMT no se asoció con un aumento de la mortalidad; no obstante, los pacientes tuvieron una mayor probabilidad de morir si el NMT se identificaba posterior al corazón, si se identificaba en los 3 compartimientos mediastinales o si se asociaba con un hemotórax. Esos hallazgos en la TC deberían alertar al cirujano de trauma sobre que el paciente tiene un riesgo aumentado para una lesión letal, de hasta un 40%. Cuando se detectan temprano en la TC de tórax inicial, esos signos ominosos de una lesión potencialmente letal, constituyen una manera sencilla de alertar al cirujano de trauma para considerar un estrecho monitoreo en la UCI, resucitación agresiva y la posibilidad de estudios diagnósticos adicionales.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi