Introducción

Las lesiones torácicas menores (LTM) representan consultas frecuentes en el departamento de emergencia (DE) de los centros de trauma y no trauma [1]. Aunque aproximadamente el 75% de los pacientes egresa después de una evaluación médica o quirúrgica en el DE [2], las complicaciones como el hemotórax tardío (HxT) y significativas limitaciones funcionales, pueden ocurrir en las siguientes semanas [3-5].

La literatura actual, pero limitada, que examina las consecuencias de las LTM sugiere que la presencia de fracturas costales se asocia posiblemente con limitaciones funcionales por hasta 3 o 4 meses después de la evaluación en el DE. Una consecuencia funcional de una LTM hubiera sido previsible, dado que estudios previos sobre lesiones ortopédicas menores mostraron un impacto funcional significativo hasta 12 meses después de la lesión [6,7].

Los determinantes de la declinación funcional después de una LTM no son bien conocidos. Tres estudios de cohorte de lesiones torácicas admitidas en centros asistenciales reportaron que los ancianos (≥ 65 años) tienen un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad [8-10]. Por lo tanto, es posible que la edad avanzada pueda influenciar la morbilidad de una LTM después del egreso del DE [11]. En un pequeño estudio exploratorio prospectivo sobre 40 pacientes, de los que el 85% había estado hospitalizado por su LTM, Kerr-Valentic y col. [3], reportaron que las fracturas de costillas pueden causar un significativo dolor después de la lesión.

También encontraron que las funciones físicas a los 30 días después de la lesión estaban deterioradas, con más frecuencia a medida que aumentaba el número de fracturas costales, y con la existencia de lesiones asociadas. Entre los 29 pacientes que fueron seguidos hasta por 4 meses, la media del total de días de trabajo o de actividades usuales perdidos fue de 70 ± 41.

Los autores del presente trabajo consideran que esa alta tasa de discapacidad podría ser causada por la presencia de complicaciones tardías subdiagnosticadas y/o la presencia de fracturas costales múltiples. De hecho, en un estudio retrospectivo de una base de datos de 167 pacientes hospitalizados con lesiones óseas torácicas y hemotórax, Sharma y col. [8],  encontraron que 7 pacientes (4,2%) tenían un HxT y que la mayoría eran añosos con múltiples fracturas costales.

En un estudio prospectivo que apuntó a definir la incidencia de complicaciones tardías después de traumatismos torácicos cerrados menores, Misthos y col. [4], hallaron que el 7,4% de los 709 pacientes seguidos de manera ambulatoria, fue diagnosticado con un HxT tardío dentro de los 14 días, todos los cuales presentaban al menos una costilla fracturada.

Más recientemente, Plourde y col. [5], mostraron una incidencia del 11,8% de HxT en una población canadiense y la ubicación de la fractura costal fue un factor determinante significativo del HxT. Sin embargo, ningún estudio de magnitud ha evaluado todavía la discapacidad que puede seguir a la LTM y su complicación tardía.

El objetivo primario de este estudio fue determinar la magnitud de la discapacidad en los pacientes con una LTM egresados directamente del DE, a los 30 y 90 días de la lesión. A continuación, tuvo como objetivo examinar la influencia de: (1) la presencia de un HxT; (2) el número de fracturas costales; y (3) la edad, sobre la capacidad funcional a los 30 y 90 días de la lesión.

Métodos

El diseño de este estudio fue el de un estudio de cohorte de 19 meses, prospectivo y observacional, con un seguimiento de 90 días. El mismo fue realizado en 4 DE canadienses afiliados a una universidad, desde el 1 de marzo de 2008 hasta el 1 de octubre de 2009. Se incluyeron a pacientes de 16 años o más con una LTM como queja clínica principal. La LTM fue definida como la presencia de una abrasión o contusión torácica, o una fractura de costilla sospechada/confirmada en las radiografías.

Esta amplia definición representó a todas las consultas por traumatismo torácico admitidas generalmente en el DE. Todos los participantes tenían que haber egresado del DE después de recibir atención por parte del médico primario, de emergencia u otro especialista. Los pacientes fueron excluidos si:

(1) tenían diagnóstico confirmado de hemotórax, neumotórax, contusión pulmonar, tórax inestable o cualquier otra lesión torácica o abdominal interna significativa en la consulta inicial en el DE.

(2)  no podían ser seguidos ambulatoriamente (por ej., si vivían fuera de la provincia).

(3) si habían transcurrido desde la lesión hasta la consulta en el DE más de 3 días. El último punto de corte se basó en una publicación previa en un escenario de atención de urgencia, que mostró que el 90% de los pacientes buscaba atención médica dentro de las 72 horas [12]. Se obtuvo un consentimiento por escrito, a cargo de una enfermera de investigación.

Protocolo del estudio

El médico de planta, que desconocía el resultado del protocolo de investigación sobre limitaciones funcionales, realizó la atención inicial, la evaluación y la recolección estandarizada de datos, en el DE. Los pacientes recibieron la atención habitual de su médico para las instrucciones de egreso, manejo y régimen para el dolor. Después del egreso del DE, los pacientes retornaron para una medición estandarizada de los resultados médicos a los 7 y 14 días. Las visitas posteriores al DE incluyeron la evaluación de los niveles de dolor, examen clínico y radiografías de tórax de pie para investigar posibles complicaciones tardías.

El ajuste del régimen del tratamiento para el dolor fue dejado a la discreción del médico. La información sobre complicaciones tardías importantes a los 7 o 14 días, tales como hemotórax, neumotórax, neumonía, atelectasia o contusión pulmonar, fue obtenida de los reportes radiológicos. El hemotórax tardío fue la complicación primaria y se lo consideró presente si se observaba cualquier aparición de líquido pleural en la radiografía de tórax en posición vertical.

Las enfermeras de investigación realizaron las evaluaciones a los 30 y 90 días a través de entrevistas telefónicas; luego se evaluó el nivel de discapacidad funcional, dolor y complicaciones médicas de cada paciente. Este estudio fue aprobado por el Research Ethics Board de cada una de las 4 instituciones involucradas en el proyecto. Este estudio cumple con la declaración STROBE sobre estudios epidemiológicos observacionales.

Resultado primario

El estado funcional fue evaluado a los 30 y 90 días utilizando el Medical Outcome Short-Form Health Survey (SF-12). Esa escala deriva de la encuesta de salud SF-36, más grande [13], pero sigue siendo psicométricamente sólida y útil para monitorear los resultados en salud, tanto en poblaciones generales como específicas [14]. Contiene 12 preguntas que abordan 8 conceptos de salud: funcionamiento físico (FF) en las actividades diarias, el rol de las limitaciones debidas a problemas de salud físicos (RF), el dolor corporal generalizado limitante de las actividades habituales (DC), la salud general, energía/fatiga, funcionamiento social, y rol de la limitación debida a problemas de salud emocionales.

Los puntajes para cada elemento pueden ser transformados a una escala de 0 a 100, en donde 0 es el peor resultado y 100 el mejor resultado. También se pueden obtener 2 puntajes resumidos agregados (0-100): un puntaje resumido para la salud física general (SFG) y un puntaje resumido para la salud mental general (SMG). El SFG, SMG, FF, RF y DC, fueron considerados pertinentes para la cohorte y retenidos en la sección de resultados. Para la interpretación fácil de los resultados, los puntajes SFG y SMG fueron transformados sobre una base normal y divididos en: sin discapacidad/discapacidad leve (> 40), discapacidad moderada (25-40) y discapacidad severa (< 25), de acuerdo con publicaciones previas [6,15].

Los resultados secundarios fueron los siguientes: (1) dolor torácico auto-reportado que fue evaluado en 4 momentos (0, 14, 30 y 90 días) usando una combinación pragmática de escala análoga visual y escala numérica desde 0 (sin dolor) hasta 10 (dolor máximo). Una diferencia de más de 12 mm fue considerada clínicamente significativa [16,17]; (2) el número de días de trabajo perdidos fue recolectado de una fuente mixta: historias clínicas de los pacientes y auto-reportes durante las entrevistas de seguimiento.

Análisis de los datos

Las características clínicas y demográficas fueron descritas utilizando análisis univariados. Los principales efectos del HxT, número de costillas fracturadas, edad e interacción de 2 vías entre  cualquiera de esos 2 factores potenciales, fueron examinados con un modelo lineal generalizado para comparar los puntajes medios SF-12, a 30 y 90 días. Se utilizó una función de enlace de identidad y errores normales y se tomó en cuenta la variabilidad asociada con el diseño multicéntrico. Los análisis fueron estratificados por la presencia de fracturas costales y HxT.

El grupo de pacientes sin fracturas costales y sin HxT fue considerado como el de referencia. Luego, se ajustaron los modelos por factores potenciales de confusión, incluyendo sexo, mecanismo de lesión, comorbilidades y régimen inicial para el dolor. El mismo procedimiento fue usado para los niveles de dolor torácico auto-reportados y para el número de días de trabajo perdidos. A causa de la distribución no normal de algunos residuales, todos los resultados fueron validados con pruebas no paramétricas.

El nivel de significación estadística fue fijado a un nivel alfa de 0,05 con la prueba de dos lados de Wald. Además, se exploró la magnitud de las diferencias de grupo con la prueba del tamaño del efecto (TE) de Cohen para comparaciones apareadas. En general, un TE pequeño es considerado desde 0,20 a 0,49, un TE medio es de 0,50 a 0,79 y un TE grande es 0,80 o mayor [18], Los datos fueron analizados usando el programa SAS 0.2 para Windows (SAS Institute, Cary, NC).

Poder estadístico

Se estableció el tamaño de la muestra para empoderar el análisis de subgrupo planificado para el HxT. De acuerdo con la incidencia previamente reportada de HxT del 7% al 10% y basado en las simulaciones de poder de cálculo de Holman y col. [19], un tamaño de muestra estimado de más de 350 pacientes permite una detección de (1) un TE grande (0,8) en el subgrupo de HxT (mínimo, n = 35) y (2) un TE pequeño a mediano (0,2-0,5) en toda la cohorte, para α = 0,05.

Resultados

Durante el período en estudio, 548 pacientes elegibles fueron abordados para su participación, de los cuales 482 (88,0%) aceptaron participar en las evaluaciones a los 7 y 14 días posteriores a la LTM. Las entrevistas a los 30 y 90 días fueron completadas por 412 (85,5%) y 361 pacientes (74,9%), respectivamente.

Los pacientes perdidos a los 30 días del seguimiento fueron más jóvenes (media ± desvío estándar; 46,1 ± 18,2 vs 53,6 ± 16,4; P = 0,001), tuvieron menos HxT en las visitas a los 7 y 14 días (4,3% vs 13,6%; P = 0,03), menos complicaciones tardías significativas (10,0% vs 26,0%; P = 0,004) y menos fracturas costales basales (≥ 1: 20,0% vs 32,3%; P = 0,04) que los participantes. Los pacientes perdidos a los 90 días del seguimiento alejado fuero sólo más jóvenes (49,8 ± 16,5 vs 53,4 ± 16,9; P = 0,047) que los participantes.

No obstante, no se observaron otras diferencias clínicas significativas. Fuera de la cohorte en estudio, el 65,6% fueron hombres y la edad media fue de 52,5 años con un rango de 17 a 89 años. Un total de 147 pacientes (30,5%) tenía 1 o más costillas fracturadas y 75 (15,6%) tuvieron 2 o más. Dentro del período de seguimiento inicial de 14 días, el HxT ocurrió en 59 sujetos (12,2%). El HxT fue identificado en el seguimiento a los 7 días en el 87% de los pacientes. Para el manejo del dolor, los pacientes recibieron generalmente opiáceos (76,4%), ibuprofeno y drogas antiinflamatorias no esteroides (AINES) (55,6%) y acetaminofeno (40,9%).

Limitaciones funcionales
En las evaluaciones a los 30 y 90 días, el 58,5% y el 22,8%, respectivamente, de los pacientes tenían aún discapacidades severas o moderadas de la salud física, pero la mejoría era significativa (P < 0,0001). Similarmente, el 19,9% y el 12,1% de los individuos reportaron discapacidades severas o moderadas en el puntaje SMG a los 30 y 90 días, respectivamente (P < 0,01).

Por otra parte, hubo una mejora significativa (P < 0,0001) en todos los otros puntajes medios del SF-12 [95% intervalo de confianza [IC]: sobre el mismo período; los puntajes de FF aumentaron de 72,5 (69,4-75,6) a 85,7 (83,0-88,5).

Los puntajes de RF y DC aumentaron desde 29,1 (24,8-33,4) a 68,0 (63,2-72,8) y 54,7 (51,8-57,6) a 82,9 (80,2-85,5), respectivamente. El patrón de declinación en todos los puntajes SF-12 difirió de acuerdo con la presencia de HxT y el número de costillas fracturadas (P para toda interacción < 0,01). Cuando se comparó a los pacientes sin HxT ni fracturas costales, las diferencias medias para los individuos sólo con HxT, sin fractura costal, disminuyeron de manera estadísticamente significativa en los puntajes SFG, RF y DC a los 30 y 90 días.

El TE fue grande para esas comparaciones (rango: -0,91 a -2,60). El mismo hallazgo se observó en términos de la diferencia media para los pacientes con al menos 2 costillas fracturadas, tuvieran o no un HxT, y el TE fue mayoritariamente grande (rango: -0,60 a -2,16). No obstante, las diferencias medias entre los pacientes con 1 costilla fracturada (con o sin HxT) y aquellos sin HxT ni fractura fueron pequeñas y sin significación estadística, a los 30 y 90 días.

El TE también fue pequeño o despreciable. Para los pacientes sin fractura costal el nivel de distrés, medido por el puntaje FF a los 90 días, fue más bajo para los individuos que sufrieron un HxT que para aquellos sin HxT. Los grupos con 1 fractura costal o más no reportaron niveles significativamente diferentes de puntaje FF a los 90 días del seguimiento, comparado con los pacientes sin HxT y fractura.

Asimismo, la población más añosa tuvo puntajes más altos que los pacientes más jóvenes para las mediciones de RF y DC a los 30 días después de la lesión (P para ambos < 0,0001), pero las diferencias medias entre esos grupos no fueron significativas a los 90 días. Los pacientes más añosos reportaron niveles similares de SFG y FF, en cada punto de corte temporal, que los pacientes más jóvenes. La magnitud de la diferencia entre los 2 grupos de edad fue insignificante o bastante pequeña para todos los puntajes SF-12 (TE desde -0,08 a 0,43).

Dolor torácico
La mediana del nivel de dolor torácico reportado al reclutamiento fue de 7,2 (95% IC: 7,0-7,4). El dolor mejoró constantemente durante el curso de las 4 evaluaciones desde la consulta inicial en el DE hasta la del día 90 del seguimiento alejado. Las diferencias en los puntajes del dolor entre las evaluaciones fueron globalmente clínicamente significativas, con descensos medios (95% IC) de 3,7 (3,4-4,0) desde el día 0 al 14; 1,6 (1,4-1,9) desde el día 14 hasta el 30; y 1,2 (0,9-1,4) desde el día 30 al 90 (P < 0,0001).

Cuando se ajustó por los factores de confusión, el dolor medio reportado en todos los subgrupos de interés fue equivalente a los 30 y 90 días. Asimismo, no se encontraron deferencias significativas a través de los grupos de edad.

Los componentes del DC del SF-12 reportados a los 30 y 90 días parecieron mostrar alguna leve diferencia en el grupo sólo con HxT y en el grupo con fractura de 2 costillas y HxT. Ese TE fue más pequeño que el puntaje Global Physical Functioning (GPF). El régimen inicial para el dolor en el DE se distribuyó a través del estado de discapacidad funcional a los 90 días.

No hubo diferencia significativa en la distribución del régimen para el dolor al egreso a través de los 90 días en las categorías funcionales: los pacientes con discapacidad grave, moderada y leve recibieron opiáceos en el 69,2%, 76,5% y 76,4% (P = 0,8), respectivamente. El ibuprofeno y los AINES fueron prescritos en el 69,2%, 52,9% y 55,9% (P = 0,56), respectivamente. El añadido del régimen para el dolor al egreso no influenció significativamente sobre el TE.

Días de trabajo perdidos

Entre los 355 pacientes supuestamente empleados, 222 (62,5%) perdieron días de trabajo. El número medio de días de trabajo perdidos fue de 21,0 ± 17,1. Los participantes sin fractura costal y sin HxT perdieron un promedio (95% IC) de 19,0 (15,3-22,9) días de trabajo, mientras que en aquellos sin fractura costal pero con HxT confirmado fue de 29,0 (25,6-32,5; P < 0,0001), después de ajustar por los factores de confusión. Los pacientes con discapacidad severa o moderada en el puntaje SFG a los 90 días perdieron más días de trabajo [27,7 (21,6-33,7)] en comparación con los pacientes sin discapacidad o con discapacidad leve [19,1 (15,9-22,2); P = 0,01]. El tipo de seguro (cobertura de salud pública, compensación del trabajador o seguro automotor) no se asoció con el número de días de trabajo perdidos.

Discusión

Este estudio muestra que las limitaciones funcionales globales asociadas con las LTM pueden ser relativamente importantes, aún cuando mejoren con el tiempo en la mayoría de los pacientes. Una porción significativa, más de 1 de cada 5 pacientes, permanecerá con discapacidades severas o moderadas en la salud física a los 90 días. Interesantemente, las limitaciones graves por las lesiones torácicas óseas son similares a las limitaciones de las lesiones ortopédicas graves.

En efecto, Andrew y col. [6], mostraron que a los 12 meses después de la lesión, el 22,8% de sus pacientes con lesiones ortopédicas graves reportaron una discapacidad física severa a moderada y el 11,1% reportó un dolor moderado a severo. Los pacientes con LTM “simple” en este estudio parecen presentar una limitación funcional equivalente a la de las fracturas de huesos largos.

Sin embargo, con pocas excepciones, las limitaciones funcionales y la discapacidad parecen más importantes para los pacientes con múltiples fracturas costales y aquellos sólo con HxT sin fractura costal, a los 90 días del seguimiento alejado. En contraste, no hubo diferencia significativa en el estado funcional de la población añosa en comparación con los pacientes más jóvenes. Esos resultados parecen estar en conflicto con publicaciones previas en las que la edad se asoció con complicaciones después de fracturas costales o lesiones ortopédicas [6,8-10].

Las diferencias podrían explicarse por el mayor tamaño de la muestra del presente trabajo y por tener una definición más pragmática de la LTM, no enfocada solamente en la población con fracturas costales. Una evaluación adicional de los habitantes mayores de la comunidad con fractura costal confirmada podría explicar las discrepancias.

Se observó que el HxT ocurrió en el 12,2% de los pacientes con LTM con o sin fractura costal, lo que es levemente mayor que lo observado en un estudio previo [4]. Ese hallazgo puede estar ligeramente sobreestimado, porque los pacientes no vistos a los 7 y 14 días podían estar menos enfermos que aquellos incluidos en el grupo en estudio. Por lo tanto, la detección del HxT podría ser menos frecuente para esos pacientes [4,8,20,21].

Dado que el HxT parece crear discapacidad, pero que representa sólo cerca del 10% de los pacientes que se presentan en el DE con una LTM, se necesita una regla clínica de decisión para guiar a los servicios de seguimiento en esos pacientes. El seguimiento de todos los pacientes con LTM para investigar un posible HxT podría finalmente abrumar el seguimiento quirúrgico, médico o de otras especialidades después de egreso del DE.

Las comparaciones de las limitaciones funcionales y de la discapacidad con otras lesiones torácicas relevantes estudiadas son muy limitadas. El pequeño tamaño de estudio de Kerr-Valentic impide conclusiones sólidas (n = 35). No obstante, aunque su cohorte fue diferente de la de este trabajo, sus hallazgos sobre el puntaje de FF en el grupo con 1 o 2 fracturas costales, sin lesión asociada, fueron similares a los de los pacientes con 1 costilla fracturada y sin HxT en la evaluación a los 30 días [3].

La limitación de las funciones a los 90 días podría ser atribuida parcialmente a la presencia del “síndrome de dolor”. Se ha mostrado que cerca del 20% de los pacientes con LTM reporta un estado de dolor moderado 3 meses después de su evento [22]. Daoust y col., sugirieron que 2 costillas fracturadas o más, son posibles predictores de presencia de dolor a los 3 meses. No obstante, en este estudio, los regímenes iniciales para el dolor en el DE fueron similares a través de todos los niveles de discapacidad a los 90 días.

Los autores de este trabajo controlaron el resultado de los regímenes para el dolor y las diferencias medias y TE no fueron afectados por el ajuste. La influencia de las limitaciones funcionales es considerada como mínima. El número de costillas fracturadas o el manejo del dolor podrían explicar parcialmente las limitaciones funcionales observadas a los 90 días, pero la presencia sólo de un HxT como un factor de limitación funcional no ha sido reportada previamente. La atención durante el seguimiento alejado del paciente con LTM debería enfocarse a la temprana identificación del HxT para evitar posibles limitaciones funcionales.

Los días de trabajo perdidos auto-reportados parecen estar subestimados en la presente cohorte, con una media de 21 días, comparado con estudios previos [3] en los que pacientes con fracturas costales aisladas retornaban al trabajo o a sus actividades usuales después de una media de 51 días. No obstante, los autores de este trabajo examinaron sólo los días no trabajados en pacientes supuestamente empleados, mientras que  Kerr-Valentic y col., midieron tanto los días sin trabajar como los días lejos de las actividades usuales en toda su muestra, incluyendo pacientes de 65 años o mayores.

Por otra parte, el 85% de los sujetos en ese estudio estuvieron hospitalizados por una mediana de 5 días (rango: 0-29) y algunos de ellos fueron admitidos seguidamente en un centro de rehabilitación (10%), en una instalación con enfermería (10%) o en una guardia psiquiátrica o en otro hospital (n = 2), todo lo cual incrementa el tiempo fuera de sus actividades habituales [3].

Los médicos tienen una práctica altamente heterogénea en el manejo de la LTM, con o sin fracturas, especialmente para los planes de seguimiento post egreso y para la admisión. Como resultado de ello, los pacientes pueden no recibir una atención adecuada de seguimiento [12]. Discapacidad importantes después de una LTM en asociación con complicaciones tardías, fracturas costales o edad avanzada [9,11], deberían alertar a los médicos tratantes para mejorar su manejo, el plan de atención durante el seguimiento alejado y la utilización de recursos.

Fortalezas y limitaciones

Este estudio se basó en pacientes consecutivos egresados de los DE de 4 hospitales escuela en Canadá. Hasta donde llega el conocimiento de los autores, es el estudio observacional prospectivo más grande realizado para evaluar las consecuencias funcionales a corto plazo de las LTM. Por otra parte, la muestra del estudio permitió ajustes por posibles factores de confusión y expuso claramente los determinantes del declive funcional previsto.

Este estudio pudo haber sufrido varias limitaciones. Primero, la definición de LTM fue amplia y la decisión de hospitalizar o egresar a los pacientes fue dejada al médico actuante, para reflejar un abordaje pragmático de la atención actual en instituciones de trauma y no trauma. No obstante, la inclusión de pacientes con sólo una simple abrasión y contusión torácica pudo haber aumentado probablemente el número de pacientes con discapacidades leves o sin discapacidades a los 90 días, mientras que eso pudo haber disminuido la proporción relativa de discapacidades severas y moderadas.

Dado que fue reportado que pacientes sin fractura costal y con una contusión torácica “simple” podían posiblemente sufrir un HxT [4], se consideró injusto excluirlos de este estudio. La validez externa podría estar limitada por la decisión de egresar o no a los pacientes, que podría variar un sitio a otro. Segundo, el número de costillas fracturadas fue registrado de los reportes radiológicos y pudo haber sufrido una mala clasificación. En efecto, se ha visto que el diagnóstico de una fractura costal en una radiografía puede ser imperfecto [23].

Asimismo, pudo haber ocurrido un posible sesgo de selección debido a atrición en la exclusión de los pacientes menos enfermos que tuvieron una menor probabilidad de buscar atención médica. En un análisis complementario, los autores hipotetizaron que los sujetos perdidos durante el seguimiento tenían un pronóstico relativamente bueno en relación con los resultados primarios. Finalmente, este estudio estuvo limitado por la precisión de algunas estimaciones para el grupo de individuos con 1 costilla fracturada y HxT, como se mostró por los grandes intervalos de confianza, porque el estudio de cohorte principal no fue diseñado para comparar directamente los puntajes del SF-12, sino para identificar las posibles complicaciones tardías después de una LTM.

Conclusiones

Las LTM pareen causar significativas discapacidades hasta 90 días después de la lesión. Pueden llevar a deterioros generalizados en las actividades diarias y a entorpecer la realización de las funciones habituales de los pacientes, tales como trabajo, estudio y tareas del hogar. Aunque la edad avanzada no parece afectar negativamente las limitaciones funcionales, la presencia de un HxT sin fractura costal, o de al menos 2 costillas fracturadas asociadas con la LTM, parecen crear limitaciones funcionales hasta 90 días después de la lesión. Esos pacientes deberían beneficiarse con un plan de manejo específico del seguimiento alejado a cargo de médicos y otros profesionales involucrados en su atención. Son necesarias evaluaciones futuras de las limitaciones funcionales a largo plazo en esa población.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi