Introducción

El neumotórax a tensión (NTT) se define como un neumotórax (NT) que ocasiona una desviación lateral del mediastino del paciente, de manera concurrente con la dificultad respiratoria (o dificultad ventilatoria) y/o hipotensión [1]. Es causado por una lesión del pulmón, bronquios o tráquea, que permite la filtración continua de aire dentro del espacio pleural y colapsa al pulmón, porque el aire no puede escapar [1]. Esta condición con riesgo de vida es tratada mediante la descompresión de emergencia del tórax. En la mayoría de los escenarios, incluyendo la atención prehospitalaria, la toracostomía con aguja (TA) es el método más rápido de lograr ese acceso salvador de vida del espacio pleural [2,3]. Si es exitosa, se percibe una liberación audible del aire, así como la estabilización de los signos vitales del paciente (hipoxia y/o hipotensión).

De manera similar a los neumotórax ocultos (NTO), la incidencia del NTT refleja el origen de la cohorte involucrada. La misma varía desde el 0,2% de todas las respuestas paramédicas avanzadas de soporte de vida [4] al 1,7% de los pacientes de trauma mayor con un Injury Severity Score (ISS) [puntaje de gravedad lesional] mayor de 15 [5]. Esta alta tasa no es sorpresiva, dado que la lesión torácica es responsable del 25% de toda la mortalidad por trauma [6,7] y los neumotórax son la manifestación individual más común de lesión intratorácica por traumatismo cerrado [8-11].

Mientras que las normas para el soporte de vida avanzado en trauma, indican la colocación medioclavicular (segundo espacio intercostal) de una aguda de “gran” calibre para la descompresión [12], la bibliografía reciente cuestiona la eficacia de muchos de los catéteres comúnmente utilizados para lograr el acceso pleural [13-24]. Esos reportes han empleado la disección cadavérica [13], así como la ecografía [14] y la tomografía computada [TC) [15,16] para identificar el espesor de la pared torácica. Por extrapolación, han inferido que muchos catéteres no son lo suficientemente largos para drenar rápidamente el aire del espacio pleural. La tasa inherente de complicaciones asociadas con la TA [18,20,25], así como con la subsiguiente toracostomía con tubo (TT) [26], también sigue siendo un problema. Como resultado de ello, el objetivo primario de este estudio fue identificar la frecuencia de descompresiones con aguja fallidas, con diferentes longitudes de catéteres (vainas de 3,2 cm vs 4,5 cm) en una serie clínica de pacientes con trauma severo. El objetivo secundario fue identificar la incidencia global del NTT y auditar el abordaje empleado por los autores en esos escenarios.

Métodos

La población inicial del estudio consistió en todos los pacientes lesionados, con una TA prehospitalaria, que fueron llevados a un centro urbano de trauma de nivel 1, entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2007. Este grupo de estudio retrospectivo fue dividido en 2 cohortes, basado en el modo de transporte prehospitalario (helicóptero vs ambulancia por tierra). La tripulación de los helicópteros usó una aguja más grande de descompresión (14 G, 5 cm, con una vaina de 4,5 cm) que los servicios paramédicos terrestres (14 G, catéter de 3,5 cm con vaina de 3,2 cm). Este estudio intentó ser primariamente de naturaleza descriptiva.

Se excluyeron a los pacientes con mecanismos penetrantes de lesión, así como a aquellos que arribaron sin signos de vida (los que tuvieron heridas penetrantes fueron incluidos en el cálculo de la incidencia global de TA). Se obtuvieron las características demográficas de los pacientes del registro de trauma. Se usó la definición estándar de NTO (evidente sólo con TC). La ecografía torácica en la cama del paciente (EFAST por extended focused assessment with sonography in trauma) realizada inmediatamente después del arribo, ayudó para identificar el éxito de la descompresión y la ubicación del catéter. La EFAST fue realizada usando 2 ventanas torácicas (paraesternal y apical). Los signos ecográficos confirmaron la presencia de un neumotórax, incluyendo la ausencia de deslizamiento pulmonar, así como la falta de artefactos tipo cola de cometa [27].

El análisis se realizó empleando el programa Stata, versión 8.0 (Stata Corp.). Las variables distribuidas normalmente o casi normalmente fueron reportadas como promedios y las distribuidas no normalmente como medianas. Los promedios se compararon usando la prueba de t de Student y las medianas con la prueba de U de Mann-Whitney. Las diferencias en las proporciones entre datos categóricos fueron evaluadas usando la prueba exacta de Fisher. Los autores consideraron a los valores de p menores de 0,5 como estadísticamente significativos.

Resultados

Estuvieron disponibles 9.689 registros de pacientes lesionados durante el período de 48 meses del estudio. En total, 142 pacientes arribaron con una TA colocada. La incidencia global de TA entre todos los pacientes con trauma vivos fue del 1,5% (142/9.689). En total, 101 pacientes con traumatismos cerrados (71%) se presentaron con una TA prehospitalaria. La incidencia de la TA entre esos pacientes fue del 1,4% (101/7.073). De los pacientes con traumatismo cerrado, 75 (74%) arribaron en helicóptero, mientras que el resto fue transportado por vía terrestre.

Los datos demográficos y lesionales de los pacientes fueron estadísticamente similares en relación con el sexo, edad, ISS y duración de la estadía hospitalaria, en los grupos transportados en helicóptero y por tierra (Tabla 1). La cohorte del helicóptero estuvo más severamente comprometida, en términos de presentación con inestabilidad hemodinámica (28% vs 17%) e intubación (87% vs 61%) (p = 0,035). La cohorte del helicóptero también tuvo una mortalidad hospitalaria más elevada (58% vs 39%) (p = 0,044).

TABLA 1: Características de los pacientes por tipo de transporte prehospitalario.

Entre los 26 pacientes con TA transportados por vía terrestre, 4 (15%) fueron sometidos a TT inmediata debido a alteraciones clínicas concurrentes (inestabilidad hemodinámica). Los 22 pacientes restantes fueron sometidos a examen EFAST. La persistencia del neumotórax fue identificada en 17 pacientes (77%), a quienes luego se les insertó un tubo torácico. En dos de los 5 pacientes con EFAST negativa se realizó TC (los restantes pacientes tenían un tubo de tórax colocado). Uno de los pacientes a los que se les efectuó TC tuvo una NTO, mientras que el otro tuvo ventanas torácicas normales en la TC.

Entre los 75 pacientes en el grupo de TA prehospitalaria transportados en helicóptero, 21 (28%) fueron sometidos a TT inmediata debido a inestabilidad hemodinámica concomitante.

Los restantes 54 pacientes fueron sometidos a examen EFAST.

Se identificó la persistencia del neumotórax en 3 (6%), que fueron luego sometidos a TT. En 28 de los 51 pacientes (55%) con EFAST negativa se realizó TC; los restantes tenían un tubo de tórax insertado. Un paciente (4%) en el grupo de TC tuvo un NTO, mientras que los otros (27) tuvieron ventanas torácicas normales.

Discusión

La incidencia del NTT entre todos los pacientes severamente lesionados por trauma llevados a un centro de trauma de nivel 1 fue del 1,5%. Esto concuerda con el rango publicado [4,5,17] y se acerca más estrechamente a un reporte prospectivo [5] de 1,7% entre 6.241 pacientes con trauma mayor. Entre los pacientes con traumatismo cerrado en esta cohorte, la incidencia de NTT fue del 1,4%. Esta tasa parece ser relativamente consistente con el mecanismo, como fue demostrado en la población por Eckstein y Suyehara, la que estuvo compuesta por pacientes con un alto porcentaje de traumatismos penetrantes (93%) y un promedio más bajo de ISS (22) [5].

El razonamiento para excluir del análisis a todos los pacientes con mecanismo penetrante fue doble. Primero, la ecografía torácica y la TC subsiguiente fueron usadas para identificar NTT exitosos (por ejemplo, emplazamiento dentro del espacio pleural). Los pacientes con una lesión penetrante fueron, por lo tanto, excluidos porque en ellos típicamente se evitaron ambos procedimientos de diagnóstico por imágenes. Más importante aún, prácticamente todos los pacientes con traumatismo penetrante pueden ser estudiados con una radiografía estándar directa de tórax anteroposterior. Esto evita las limitaciones de la radiografía de tórax en posición supina, que es la menos sensible de todas las técnicas radiográficas planas para detectar un neumotórax [28-30]. La literatura más reciente también apoya la investigación de un posible NTT con imágenes, antes de realizar la TT definitiva en los pacientes hemodinámicamente estables y no hipóxicos [3,5,17,20,31-34]. Como resultado de ello, el algoritmo de tratamiento para los pacientes con heridas de arma de fuego o arma blanca es más directo. Si un paciente con un traumatismo penetrante está estable y no está intubado, las imágenes confirmatorias pueden ser completadas antes de la TT.

Esta secuencia se ocupa de las preocupaciones sobre los inapropiadamente bajos umbrales para la TA [3,5,17,20,31-34], la tasa frecuente de fracaso de la inserción de la aguja [13-24] y la tasa de complicaciones mayores del 22% asociada con la TA [26]. También refleja la historia natural del NTT, en donde la descompensación clínica requiere típicamente un mínimo de 30-60 minutos y con frecuencia uno mayor [3,35-37]. Además, Clark y col. [38], también han confirmado que, virtualmente, ningún paciente con evidencia radiológica de NTT, se deterioró mientras esperaba para otro estudio por imágenes o para la subsiguiente TT.

Sin embargo, debe enfatizarse que, a pesar del mecanismo, una TA y TT inmediatas deben ser realizadas si cualquier paciente presenta inestabilidad hemodinámica o hipoxia [12,35].

También se debe notar que el análisis de la decisión de emplazar una TA hecho por un médico en un sitio de trauma controlado, difiere significativamente del de los paramédicos, cuyo campo incluye sedación subóptima, entorno, monitoreo de signos vitales y efectos pulmonares potenciales de la altitud. Como resultado de ello, los paramédicos colocan apropiadamente una TA con una frecuencia mayor que sus colegas con base en el hospital, para prevenir consecuencias catastróficas potenciales en escenarios difíciles. Esto probablemente ocasiona la realización de una TA en algunos pacientes que no tienen verdaderamente un neumotórax o un NTT y podría también reducir la diferencia de resultados observada.

El objetivo primario del estudio fue identificar la frecuencia del fracaso de la TA. Aunque el enfisema subcutáneo o los hematomas de la pared torácica pueden inhibir la descompresión, el escenario más común es un catéter que es demasiado corto para alcanzar el espacio pleural [3,13-24,31]. Este es el primer estudio clínico que describe el efecto de la diferente longitud de los catéteres sobre la habilidad para lograr una liberación adecuada del NTT. Todas las otras publicaciones se han apoyado en el espesor de la pared torácica del paciente, definida por los estudios cadavéricos o por ecografía o TC [13-16,24]. Aunque esos métodos indirectos brindan posibles explicaciones, también tienen limitaciones inherentes [24] y, por lo tanto, permanecen como una extrapolación para la atención clínica del paciente.

En el momento de la descompresión de un NTT, es evidente una ráfaga audible de aire que precede a la resolución de la insuficiencia respiratoria y circulatoria [1-3]. También debería haber un retorno de la aposición entre las superficies pleurales visceral y parietal, Esto es confirmado por la reaparición tanto del deslizamiento pulmonar como del artefacto en cola de cometa en el examen EFAST [27]. Entre los pacientes en la cohorte de transporte prehospitalario en helicóptero (vainas de 4,5 cm) los intentos no exitosos de descompresión ocurrieron en hasta el 6% de los pacientes hemodinámicamente estables. Esto se comparó con el 77% de los pacientes transportados por tierra con catéteres de 3,2 cm de largo. Para confirmar esta disparidad, todos los pacientes con hallazgos negativos en la EFAST (esto es, sin neumotórax) fueron sometidos a una TC de tórax y/o abdomen. De los 28 pacientes (55%) en el grupo de la ambulancia aérea con TC, sólo 1 tuvo evidencias de NTO. Ese único paciente (4%) refleja, ya sea un resultado de EFAST falso negativo, o una filtración continua de aire desde la lesión pulmonar durante el intervalo entre la ecografía y la TC. Mientras que una comparación directa con el grupo de transporte terrestre es difícil, dado el pequeño número de pacientes (5 pacientes con hallazgos negativos en el EFAST), 1 de 2 pacientes posibles tuvo un NTO en la TC subsiguiente. Tomado en conjunto, parece que hasta el 65% (17/26 pacientes por vía terrestre) de los pacientes tuvo una TA fracasada con una vaina de 3,2 cm, en comparación con 4% (3/75 pacientes por vía aérea) con una cánula de 4,5 cm. Esto no es la razón del 28% y 15% de los pacientes en el grupo del helicóptero y de transporte terrestre, respectivamente, que se presentaron con inestabilidad hemodinámica (TA en el lugar) y fueron sometidos a una TT de urgencia antes de realizar cualquier estudio por imágenes. En una revisión más cercana, parece que los signos vitales de al menos 2 pacientes en el grupo terrestre se normalizaron inmediatamente después de la TT. Los autores sospechan que esos fueron también fracasos de la descompresión. Debido  a que no está claro si la causa verdadera de la inestabilidad hemodinámica en los pacientes sometidos a una TT inmediata fue el fracaso en descomprimir un NTT o hemorragia, es posible que la verdadera tasa global de fracasos de la TA fuera realmente mayor que la reportada. Más específicamente, si en todos los pacientes con TT se presumiera también una descompresión fracasada, la tasa podría incrementarse al 32% y 81% en las cohortes de aire y terrestre, respectivamente.

Los estudios previos que describieron el espesor de la pared torácica a nivel de la línea medioclavicular (segundo espacio intercostal) con la TC (3,1 cm en 100 adultos heterogéneos [16], 3,41 cm en hombres [24], 3,92 cm en mujeres [24], 4,24 cm en pacientes resucitados [15] y 5,36 cm en personal militar [23], o por ecografía [14] (57% con mayor espesor que 3 cm), apoyan la tasa del 65% de fracaso observada utilizando vainas de 3,2 cm. Esas publicaciones también describen paredes torácicas con grosor mayor de 4,5 cm, que podrían no permitir la descompresión con los catéteres más largos usados por las tripulaciones de aire. Ese subgrupo va desde el 4% entre los pacientes con imágenes de ecografía, al 10% de los hombres por debajo de los 40 años de edad y 33% de las mujeres menores de 40 años [24]. Dado que los pacientes en este estudio fueron mayormente hombres (90%), con una edad promedio de 33 años, la tasa de fracaso de la TA del 6% en los pacientes transportados en helicóptero con una vaina de 4,5 cm es plausible.

Aunque algunos autores han demandado por el uso de agujas de 7 a 8 cm para asegurarse de que todos los NTO sean descomprimidos, parece que aún catéteres de 4,5 cm pueden punzar el corazón, en los sitios estándar de inserción, en el 2,5% de los pacientes con traumatismos [24]. Otras complicaciones incluyen hematomas de la pared torácica, hemotórax, empiema y desplazamiento en hasta el 8% de los pacientes [18,25]. En un intento por evitar estos hechos, así como para acceder al espacio pleural más confiadamente, está aumentado el apoyo para la TA axilar [3,18,2225,39]. Esta ubicación lateral toma la ventaja de una pared torácica más delgada (promedio 2,6 cm) [16] y es la primera elección militar bajo fuego, porque le permite a los médicos dejar la armadura corporal del soldado en su lugar mientras se realiza la descompresión [40]. Aunque los autores no observaron complicaciones directas en su estudio, apoyan el uso del catéter de, al menos, 4,5 cm de longitud.

Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, descansa en la ecografía y la TC torácicas para identificar el neumotórax. Mientras que la TC representa el gold standard para identificar el neumotórax, el examen EFAST tiene una sensibilidad de 92-100%, en escenarios agudos [41-44]. Aunque esto es muy superior a la radiografía de tórax en posición supina, los autores no pueden descartar la posibilidad de que algunos pacientes que tuvieron una ecografía torácica que no mostró un neumotórax (y que no recibieron una TC subsiguiente), hayan tenido un neumotórax no tratado. Sin embargo, esto podría haber introducido desvíos conservadores. También debería señalarse que la confirmación ecográfica de la resolución de un NTT por el retorno del deslizamiento pulmonar es obvia y confiable [45].

Segundo, la demora entre una ecografía torácica inmediata y la subsecuente TC pudo haber también introducido un desvío conservador, porque 2 pacientes tuvieron un NTO que no fue observado en el examen EFAST precedente. Esto representa, ya sea un hallazgo falso negativo del EFAST o una acumulación, durante el intervalo en espera de la TC, de aire intrapleural.

Tercero, no hubo disponible una imagen confirmatoria para los pacientes que se presentaron con inestabilidad cardiorrespiratoria, porque la TT fue realizada inmediatamente. Como resultado de ello, esos pacientes pudieron haber tenido también una TA fracasada.

Cuarto, los autores no pudieron confirmar definitivamente la presencia de un neumotórax. Sin embargo, se puede argumentar que esto en realidad refuerza sus conclusiones, debido a que unos pocos pacientes con NTT/NT en la cohorte inicial podrían incrementar la proporción de fallas de la TA.

Quinto, los grupos de pacientes (aire vs terrestre) no fueron uniformemente apareados por el estado hemodinámico, necesidad de intubación urgente o mortalidad. Dado que el objetivo de este estudio fue definir la tasa de fracaso asociada con diferentes longitudes de catéteres y no el estado lesional, los autores consideran que sus conclusiones permanecen intactas. Finalmente, el nivel de habilidad individual de las dotaciones de paramédicos no estuvo disponible para interpretar el efecto de la experiencia sobre el éxito de la TA.

Conclusión

El propósito de este estudio fue identificar la frecuencia de fracasos de la TA utilizando diferentes largos de catéteres en la atención clínica de pacientes con traumatismo agudo. Cuando se emplearon vainas de 3,2 cm, la falla ocurrió en un número significativo de pacientes con trauma cerrado. El uso de cánulas de 4,5 cm disminuirá sustancialmente esa tasa. La ecografía torácica puede ser usada para evaluar el neumotórax en pacientes hemodinámicamente estables, no hipóxicos, antes de someterlos a los riesgos de la inserción de un tubo torácico. Finalmente, se debe considerar al abordaje axilar lateral como un opción viable, dado el aumento en la tasa de obesidad entre los pacientes.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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