Introducción
La contusión pulmonar es una entidad bien descrita que provoca una significativa morbilidad y mortalidad en pacientes que han tenido un traumatismo cerrado del tórax. Fue descrita inicialmente en 1761 por Morgagni cuando reportó una lesión subyacente del parénquima pulmonar sin trauma obvio de la pared torácica.
Se ha reportado que la contusión pulmonar ocurre en hasta el 25% de los pacientes que sufren un traumatismo de tórax [1] y predispone a los pacientes a la insuficiencia respiratoria, neumonía y síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) [2,3]. La contusión pulmonar aislada se asocia con una mortalidad de hasta el 25% y una del 50% cuando se asocia con el SDRA [4].
Grandes avances en tecnología en los últimos años le han permitido a los médicos identificar con precisión y cuantificar la contusión pulmonar, pero el significado clínico de esos hallazgos permanece incompletamente entendido. Inicialmente, las radiografías de tórax fueron usadas para el diagnóstico de la contusión pulmonar, pero su habilidad para identificar la gravedad de la lesión probó ser imprecisa.
Con el advenimiento de la tomografía computada tridimensional de tórax, existe en la actualidad una medición certera y reproducible del volumen de la contusión, permitiendo una evaluación más detallada de esta entidad. Aún así, sólo unos pocos estudios han hecho el intento de correlacionar la extensión de la contusión pulmonar con la evolución de los pacientes.
El propósito de este estudio fue determinar si una medición precisa de la contusión pulmonar aislada, utilizando la tomografía computada (TC) helicoidal de tórax, puede ser usada para predecir aquellos pacientes que presentarán tempranamente una insuficiencia respiratoria durante el curso de su hospitalización. Los autores hipotetizaron que esto, de hecho, puede ser determinado.
Estos datos podrían ser usados para brindar a los pacientes un nivel adecuado de cuidados y monitorearlos apropiadamente en el caso de que necesitaran control en las unidades de cuidados intermedios o intensivos. También esperan que estos datos puedan ser usados para seleccionar adecuadamente (triage) a los pacientes, en un esfuerzo para evitar la transferencia innecesaria de los mismos para obtener un diagnóstico de contusión pulmonar, que puede tener poca o ninguna implicación clínica.
Métodos
Se realizó una revisión retrospectiva de la base de datos de trauma en un centro de referencia de trauma de Nivel I, sobre un período de 29 meses, desde el 1 de enero de 2005 hasta el 30 de mayo de 2007. De acuerdo con el Advanced Trauma Life Support Protocol (protocolo ATLS), aprobado por el American College of Surgeons Committee of Trauma, a todos los pacientes vistos por el equipo de trauma y que habían sufrido un traumatismo cerrado, se les realizó una radiografía de tórax durante su evaluación inicial. Es práctica de los autores, obtener luego una TC helicoidal de tórax en todos los pacientes con dolor torácico, signos externos obvios de traumatismo torácico o hallazgos anormales en las radiografías de tórax.
Las indicaciones para el uso de la radiografía de tórax para identificar lesiones parenquimatosas no están establecidas específicamente en el protocolo ATLS, aunque la práctica de los autores se basa en los datos reportados por algunas instituciones que establece que, incluso las radiografías de tórax de rutina en los pacientes con trauma cerrado, pueden cambiar el manejo de los mismos en hasta el 7% de los casos [4].
Los hallazgos radiográficos anormales incluyen neumotórax, hemotórax, aire subcutáneo en la pared abdominal, fracturas costales, infiltrados en parche y anomalías mediastinales. Los pacientes incluidos en este estudio tuvieron una TC que confirmó el diagnóstico de contusión pulmonar.
El criterio de inclusión para este estudio abarcó a todos los pacientes > 18 años de edad, evaluados por el servicio de trauma, con diagnóstico de contusión pulmonar, a los que también se les realizó TC de tórax y a los que se les había extraído sangre arterial para la determinación de gases dentro de las 3 horas de haber sido admitidos en la institución. Debido a que los pacientes incluidos en este estudio tenían lesiones relativamente aisladas, todos recibieron resucitación con uno a tres litros de cristaloides antes de efectuárseles las TC.
Ningún paciente involucrado en este estudio recibió una resucitación masiva con cristaloides o transfusión de sangre antes de la TC. Se usaron numerosos criterios de exclusión, en un esfuerzo para sacar del estudio a los pacientes que pudieran haber desarrollado una insuficiencia respiratoria debida a causas, no relacionadas directamente con su contusión pulmonar. Dichos criterios incluyeron traumatismo cerrado de cráneo, lesión diafragmática y pacientes que fueron intubados para ser llevados a la sala de operaciones.
Se realizó una evaluación radiológica retrospectiva, por parte de un radiólogo que desconocía la evolución del paciente.
- Las radiografías de tórax fueron evaluadas en relación con la extensión de la contusión pulmonar.
- La contusión fue identificada como consolidación pulmonar en presencia de un trauma de tórax suprayacente.
- La contusión fue diagnosticada y cuantificada solamente si se podían identificar signos adyacentes de trauma.
Estos signos incluyeron dolor o hematomas en el sitio, al examen físico y/o edema del tejidos blandos adyacentes y fracturas costales observadas en la TC.
Las anomalías parenquimatosas no asociadas con otros signos de trauma fueron consideradas atelectasias o aspiraciones y, por lo tanto, no fueron cuantificadas volumétricamente. Las mediciones de las contusiones fueron hechas en tres dimensiones.
El volumen de la contusión pulmonar, así como el volumen pulmonar total, fueron calculados utilizando ecuaciones geométricas estándar, para calcular el volumen de una anomalía parenquimatosa tridimensional. Esto, específicamente, fue calculado asumiendo que cada pulmón es básicamente la mitad de un elipsoide.
El volumen de cada pulmón fue calculado por la fórmula para un elipsoide, (4/3)(pi)(r1)(r2)(r3), donde r1, r2 y r3 son las medidas de un elipsoide en sus tres dimensiones. Este valor fue luego dividido por la mitad. El volumen de la contusión pulmonar fue calculado de manera similar, pero no dividido por la mitad. El volumen de la contusión pulmonar fue entonces calculado como un porcentaje del volumen pulmonar total.
Luego, los autores confirmaron sus mediciones utilizando un programa de reconstrucción tridimensional llamado 3Dvirtuoso, desarrollado por Siemens Health Services. Los autores efectuaron sus propias mediciones para confirmar la certeza, porque muchos hospitales periféricos probablemente no cuentan con esa nueva tecnología de reformateado. También se anotó en cada informe de TC si la contusión era unilateral o bilateral y el número total de costillas fracturadas.
Los cursos clínicos de los pacientes fueron seguidos por 48 horas después de la admisión, para identificar a aquellos individuos que requerían ventilación asistida temprana en su estadía hospitalaria. Para el propósito de este estudio, la ventilación asistida fue definida como la intubación endotraqueal invasiva o de máscara de ventilación (BiPAP/venti mask) por más de 12 horas durante las primeras 48 horas de estadía hospitalaria.
Se registraron múltiples características de los pacientes y valores para incluir la edad, índice de gravedad lesional (ISS por Injury Severity Score), valores de los gases en sangre arterial al ingreso, lesiones asociadas y comorbilidades de los pacientes. El análisis estadístico fue realizado utilizando análisis de regresión logística, X2, y prueba exacta de Fisher cuando fue apropiado, con la significación definida como P < 0,05.
Resultados
De un total de 3.636 pacientes admitidos durante el período de tiempo asignado, 376 (10,3%) tuvieron un diagnóstico de contusión pulmonar. Luego de usar los numerosos criterios de exclusión fijados por los autores, 152 pacientes integraron el conjunto de datos. Todos los pacientes habían sufrido un trauma cerrado, la mayoría de ellos involucrando choques con automóviles o accidentes de moto.
El volumen promedio de la contusión para todo el grupo fue del 15,4% (rango 5-60%) y 67 de los 152 pacientes tuvieron contusión bilateral (44%). Treinta y uno pacientes (20%) requirieron ventilación asistida durante las primeras 48 horas de estadía hospitalaria.
Un total de 24 paciente requirió intubación endotraqueal y 7 pacientes respiración con máscara por > 12 horas de duración. El conjunto de datos de los autores incluyó pacientes con una edad promedio de 33,6 años, un ISS promedio de 23,9 y una relación hombre:mujer de 2,5:1.
Cuando se revisó la población de pacientes y se evaluaron los datos, se calcularon los valores para el total de la población, así como por separado para aquellos que requirieron ventilación asistida versus los que no la requirieron. La evaluación inicial reveló un promedio de edad y un puntaje ISS similar en ambos grupos de pacientes. Sí se notó una diferencia significativa en el gradiente medio Alveolar-arterial (A-a) y en el número promedio de costillas fracturadas entre aquellos pacientes que requirieron ventilación mecánica asistida y aquellos que no la requirieron.
El gradiente A-a es un valor usado para predecir el grado de desviación (shunt) y de incongruencia de ventilación/perfusión, mediante la comparación de la presión parcial de oxígeno en los alvéolos (A) y en la arteria (a). La fórmula se calcula como Pao2/PAo2, donde PAo2 = (760-47) x Fio2-Paco2/ 0,08. Cuanto mayor sea el gradiente A-a más significativa será la alteración ventilación/perfusión.
Aunque el promedio del gradiente A-a fue mucho mayor en aquellos pacientes que requirieron ventilación asistida, muchos de los pacientes que requirieron asistencia ventilatoria tuvieron un gradiente A-a bajo (<100) y, probablemente, un número significativo de pacientes que no necesitaron ventilación asistida tuvieron un gradiente A-a muy alto (>500). Los autores encontraron que, como variable aislada, el gradiente A-a es pobre para predecir tanto el porcentaje de contusión pulmonar como el riesgo de requerir ventilación asistida.
Utilizando datos previamente publicados por Miller y col. [5], y un modelo de regresión logística, se identificó que una contusión pulmonar del 20% era una variable con un alto valor predictivo para el requerimiento de ventilación asistida.
Los autores comprobaron un abrupto incremento en el porcentaje de pacientes que requirieron ventilación asistida en el umbral del 20% de contusión pulmonar. Veinticuatro de 60 pacientes (40%) con contusión pulmonar > 20% requirieron ventilación asistida mientras que sólo 7 de 92 pacientes (8%) con contusión pulmonar < 20% necesitaron asistencia ventilatoria (P < 0,0001).
De los siete pacientes que requirieron ventilación asistida y que tenían contusión pulmonar < 20%, todos eran mayores de 40 años de edad y todos tuvieron más de 5 fracturas. Luego se realizó un análisis de subgrupo en dos poblaciones específicas: aquellos pacientes de menos de 40 años de edad con contusión pulmonar > 20% y aquellos que tuvieron más de 5 costillas fracturadas con contusión pulmonar > 20%.
De los 60 pacientes con contusión pulmonar > 20%, 15/47 (32%) < de 40 años de edad requirieron ventilación asistida, mientras que 9/13 (70%) > de 40 años requirieron ventilación asistida (P < 0,05). De los 92 pacientes con contusión pulmonar < 20%, sólo 7 requirieron ventilación asistida y todos fueron mayores de 40 años de edad (P < 0,05). Diecisiete de 60 (28%) pacientes con contusión pulmonar > 20% también tuvieron más de 5 costillas fracturadas, con 10/17 (60%) requiriendo ventilación asistida.
En la población de pacientes con contusión pulmonar < 20% y más de 5 costillas fracturadas, 7/27 (26%) requirieron ventilación asistida. No hubo diferencia estadística en relación con las fracturas costales y la necesidad de ventilación asistida.
Se realizó una evaluación adicional para diferenciar entre contusión pulmonar bilateral versus unilateral, así como para identificar una correlación entre el porcentaje de contusión pulmonar y fracturas costales. Los datos revelaron que el porcentaje promedio de contusión pulmonar en aquellos pacientes que requirieron intubación y que sufrieron contusión pulmonar bilateral fue 21%.
En aquellos pacientes que requirieron intubación y tenían contusión pulmonar sólo en el lado derecho se notó que tenían una contusión promedio del 35%. No hubo correlación entre la necesidad de ventilación asistida y lateralidad de la contusión pulmonar.
Discusión
La contusión pulmonar es un problema significativo que afecta al 10% de todas las víctimas de trauma cerrado y que conlleva una significativa morbilidad y mortalidad. Conduce a numerosas complicaciones incluyendo neumonía, SDRA e insuficiencia respiratoria a largo plazo. A pesar de las secuelas conocidas de la contusión pulmonar, es esencial una cuantificación precisa de esta entidad para comprender y predecir los resultados asociados.
Con una TC confiable, es posible en la actualidad identificar cerca del 100% de esas contusiones en el período post traumático inmediato [6]. Los autores consideraron que la nueva tecnología de reformateado, era una herramienta perfecta para comenzar a identificar y cuantificar la contusión pulmonar, lo que podría y debería llevar a la creación de una base de datos recolectada prospectivamente, para usarse en la predicción de los resultados en los pacientes.
El conjunto de datos presentado en este trabajo sugiere fuertemente que el volumen de la contusión medido con precisión puede predecir a aquellos pacientes que más probablemente requerirán ventilación asistida en el período post traumático temprano. Los pacientes que presentan una contusión pulmonar > 20% requieren ventilación asistida en las 48 horas iniciales post trauma en el 40% de la veces, en comparación con sólo el 8% de aquellos con una contusión pulmonar < 20%.
Esto muestra una clara correlación entre el tamaño de la contusión y la subsiguiente necesidad de asistencia ventilatoria. Aunque no hay una obvia relación lineal entre el tamaño de la contusión y la falla respiratoria temprana, el riesgo se eleva significativamente con una contusión pulmonar > 20%.
Es obvio que pueden haber múltiples factores asociados contribuyendo a la necesidad de la ventilación asistida, pero ninguno de los examinados en este trabajo se correlacionó tan estrechamente como el porcentaje de contusión pulmonar. Es poco probable que diferencias sutiles, entre aquellos que requirieron ventilación asistida versus los que no la requirieron, puedan ser responsables por el incremento en 5 veces demostrado en el grupo con una contusión pulmonar > 20%.
Los autores consideran que este dato puede ser muy útil en el período post traumático inmediato. Puede ser usado para seleccionar los pacientes y monitorearlos en un escenario apropiado, incluyendo una unidad de cuidados intensivos o intermedios. Parece ser una práctica estandarizada en los centros periféricos en el área de trabajo de los autores, el derivar a los pacientes con diagnóstico de contusión pulmonar, sin importar su tamaño, a un centro terciario de atención.
La información presentada en este trabajo puede ser usada también para evitar transferencias innecesarias de pacientes a centros de Nivel I, cuando tienen un riesgo mínimamente aumentado de requerir asistencia ventilatoria (por ejemplo, aquellos pacientes con contusión < 20%).
También, para aquellos pacientes que sufren una contusión pulmonar > 20%, que acarrea un riesgo significativo de requerir asistencia ventilatoria temprana en el curso de su internación hospitalaria y que pueden beneficiarse de las prestaciones brindadas en un centro terciario. En la era de manejo costo-efectivo de los pacientes y disminución de los reintegros por atención del trauma, estos datos tienen muchos usos.
Estudios recientes sugieren que la contusión pulmonar mayor del 20% tiene un aumento significativo del riesgo de SDRA, con datos similares a los del presente trabajo, pronosticando la necesidad de ventilación asistida. Una investigación ulterior debe enfocarse en las causas subyacentes de ese hallazgo.
La alteración en la ventilación/perfusión podría ser la causa de las dificultades respiratorias, pero la investigación de las mediciones de gases en sangre arterial al ingreso, realizada por los autores, no apoyan esa hipótesis. Alternativamente, una contusión pulmonar significativa puede causar una respuesta inflamatoria perjudicial, llevando a la necesidad de ventilación asistida y finalmente al SDRA.
Aunque este estudio intentó incluir a aquellos pacientes con contusión pulmonar aislada, muchos pacientes en este conjunto de datos sufrieron otras lesiones, incluyendo fracturas de las extremidades y lesiones de órganos sólidos no quirúrgicas. Aún así, el ISS promedio de 23,9 parece ser alto para esa población de pacientes. En un examen adicional de ese hallazgo, los autores notaron que se empleó el Abreviated Injury Score System (AIS) de 1998 para realizar el puntaje ISS.
Interesantemente, ese sistema de puntuación otorga un “3” a la contusión pulmonar y un “4” a la contusión bilateral. Para la realización del ISS, todos los puntajes del AIS son elevados al cuadrado, dando así a los pacientes de este trabajo un puntaje ISS mínimo inicial de, al menos, “9”.
Asimismo, también brinda un puntaje inicial de “16” para aquellos con contusión bilateral, sin tomar en cuenta sus otras lesiones. Esto explica el puntaje promedio aparentemente alto de la población de pacientes de este trabajo.
En relación con el sistema de puntaje AIS, estos datos sugieren que para aquellos pacientes que sufrieron una contusión pulmonar mínima, menor al 20%, el puntaje AIS y subsecuentemente el ISS pueden sobreestimar groseramente la injuria del paciente. Esperanzadamente, esos factores serán investigados en futuras revisiones de estos sistemas de puntuación.
Conclusión
La evaluación de los resultados de este estudio sugiere que la contusión pulmonar es una lesión significativa, aún siendo aislada, cuando el área de contusión es mayor del 20% del volumen pulmonar total. El típico paciente de trauma, joven y sano, que sufre una contusión pulmonar aislada menor al 20% de su volumen pulmonar total, tiene un riesgo mínimamente aumentado de requerir ventilación asistida en el período post traumático temprano.
No existe un aumento estadísticamente significativo del riesgo de requerir asistencia ventilatoria en relación con el número de costillas fracturadas o, relacionado con la contusión unilateral o bilateral. Los datos del presente trabajo sugieren que los pacientes de más edad son susceptibles a la insuficiencia respiratoria aún con cantidades relativamente pequeñas de contusión pulmonar, cuando se combinan con fracturas costales múltiples.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
Bibliografía
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2. Clark GC. Schecter WP. Trunkey DD. Variables affecting outcome in blunt chesl trauma: Flail chest vs pulmonary contusion. J Trauma 1988:28:298-304.
3. Schild HH. Strunk H. Webwe W. et al. Pulmonary contusion: CT vs. plain radiographs. JComput Assist Tomogr 1989:13:417-20.
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5. Miller PR. Cruce MA, Bee TK. et al. ARDS after pulmonary contusion: Accurate tneasurement of contusion volume identifies high risk patients. J Trauma 2001:51:223-30.
6. Hoff SJ, Shotts SD. Eddy VA. et al. Outcome of isolated pulmonary contusion in blunt chest trauma. Am Surg 1994:60: 138^2.