Históricamente, las fracturas de la primera costilla (FPC) fueron consideradas un presagio de trauma severo, que debería alertar a los médicos para descartar lesiones asociadas significativas del corazón o los grandes vasos. Las FPC se asociaron también con significativa mortalidad [1].

Hubo una amplia recomendación de expertos para realizar arteriografía a todos los pacientes con FPC [1,2] y, si había ocurrido una lesión vascular, se podía efectuar la resección parcial o total de la 1ª costilla fracturada durante la reparación vascular, para prevenir nuevas lesiones [3].

Los mecanismos propuestos de lesión que ocasionan las FPC son: una fuerza externa directa, una fuerza indirecta de las estructuras vecinas, sobreuso (fracturas por estrés), o contracción muscular violenta [4].

Siempre se creyó que un mecanismo de lesión de alta energía, tal como la colisión de un vehículo automotor a alta velocidad, era necesario para causar una FPC, porque estaba protegida de los traumatismos menores, que podrían romper otras costillas, por la significativa musculatura circundante [1].

Con el aumento y el uso amplio de la tomografía computada (TC) de columna cervical y tórax, se ha vuelto claro que muchos pacientes con FPC no sufren traumas severos ni tienen esas lesiones asociadas. Varias series recientes de casos de FPC ocasionadas por mecanismos de baja energía, han mostrado que pueden ocurrir en ausencia de complicaciones mayores [5-7].

Esos autores proponen que en esos casos la fractura se produce en el surco de la subclavia y resulta de la contracción de los músculos escaleno anterior, escaleno medio y serrato anterior, causando fuerzas de corte que se aplican a la porción más delgada de la costilla [6].

Adicionalmente, un estudio sobre 185 pacientes de trauma que fueron sometidos a angiografía, demostró que la incidencia de lesión de los vasos mayores es similar entre pacientes con y sin FPC [8], contradiciendo directamente las creencias tradicionales sobre las FPC.

Un estudio de cohorte reciente, de gran tamaño, sobre pacientes con trauma en el Reino Unido, describió que las lesiones intratorácicas y extratorácicas que amenazan la vida fueron más probables en pacientes con FPC; no obstante, esas FPC no fueron un factor independiente de riesgo para la mortalidad [9]. Ese estudio fue limitado porque excluyó a los pacientes con lesiones menos graves, lo que puede haber sesgado los resultados y conclusiones.

Estos resultados conflictivos garantizan una mayor evaluación y el presente estudio buscó describir con más detalle la epidemiología de los pacientes con FPC.

El objetivo de este estudio fue comparar a pacientes con FPC diagnosticada en la radiografía de tórax inicial con aquellas vistas sólo en la TC.

Los autores hipotetizaron que mucha de la diferencia entre la perspectiva histórica sobre las FPC y los reportes recientes, estaría relacionada con ver muchas FPC menores no desplazadas por el uso incrementado de imágenes de corte transversal.

> Pacientes y métodos

Se efectuó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de un único centro asistencial, de todos los pacientes adultos que se presentaron en un hospital universitario con centro de trauma de nivel 1, ubicado en Newark, NJ, entre enero de 2014 y octubre de 2015, con una lesión ≥ 1 en la escala de lesión abreviada de tórax (Abbreviated Injury Scale [AIS]). Los datos demográficos, severidad de la lesión y resultados, fueron resumidos del registro de trauma.

Todas las historias clínicas fueron revisadas después, para identificar la presencia de FPC basado en los reportes finales radiológicos. Para los pacientes con FPC se realizó una revisión adicional para obtener información sobre cómo se diagnosticó la FPC (radiografía de tórax o imagen de corte transversal por TC) y describir las lesiones asociadas con la FPC, especialmente las lesiones neurovasculares graves.

Después se comparó a los pacientes con y sin FPC sobre las variables ya mencionadas. Posteriormente se compararon las características y gravedad de las lesiones, así como los resultados entre los pacientes con FPC identificadas sólo con la radiografía de tórax inicial, y los pacientes con FPC identificadas con TC. Adicionalmente, se catalogaron las lesiones asociadas entre los pacientes con FPC.

Los datos fueron analizados con el programa estadístico STATA, versión 14 (2015) (StataCorp, College Station, TX). Las variantes continuas fueron analizadas usando la prueba t de Student no apareada. La prueba de Chi-cuadrado o la exacta de Fisher fueron utilizadas para evaluar las diferencias entre las variables categóricas. La significación estadística fue establecida a una p < 0,05. El protocolo del estudio fue aprobado después de una revisión expedita del Rutgers Institutional Review Board.

Hubo 429 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio. De ellos, 56 (13%) tuvieron FPC. Se comparó a los pacientes con FPC con aquellos sin FPC que habían tenido una TC (porque 35 pacientes tuvieron sólo una radiografía de tórax o ninguna imagen y los autores no podían determinar que no habían tenido una FPC).

Esos pacientes tuvieron similar edad, distribución por género, índice de masa corporal (IMC), raza, etnicidad y mecanismos de lesión, cuando se los comparó con otros pacientes con trauma cerrado.

La mediana del índice de gravedad de la lesión (Injury Severity Score [ISS]) fue más alto en los pacientes con FPC (18 vs 14; p = 0,008), la AIS para tórax y cabeza fue levemente mayor en los pacientes con FPC (2,98 vs 2,69; p = 0,014; 1,57 vs 1,08; p = 0,023; con una AIS para tórax < 3 en sólo el 18% de los pacientes con FPC, pero en el 34% de aquellos sin FPC; p = 0,018), y la escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale [GCS]) fue más baja en los pacientes con FPC que en aquellos sin FPC (p = 0,01).

Hubo una mayor necesidad de intubación en los pacientes con FPC que en aquellos sin FPC (36% vs 22%; p = 0,028). Sin embargo, no hubo diferencia entre el tiempo promedio de ventilación asistida o de la duración de la estadía hospitalaria (DEH).

Los pacientes con FPC diagnosticada en la radiografía de tórax inicial fueron comparados con aquellos diagnosticados mediante TC. De los 56 pacientes con FPC, 11 (20%) fueron diagnosticados con la radiografía de tórax y 45 (80%) con la TC (todos los cuales habían tenido radiografías de tórax negativas).

Los pacientes con FPC diagnosticada en la radiografía de tórax inicial tuvieron una distribución similar de género, IMC, raza, etnicidad y mecanismos de lesión, cuando se los comparó con aquellos diagnosticados mediante TC.

No obstante, los pacientes con FPC vista en la radiografía de tórax inicial fueron más añosos (61 vs 48 años; p = 0,03), tuvieron una tendencia hacia un mayor ISS (29 vs 21; p = 0,068) y un trauma de tórax más severo, que aquellos cuyas FPC fueron vistas sólo con la TC (45% vs 13% con AIS de tórax > 3; p = 0,029).

Los pacientes con FPC diagnosticada en la radiografía de tórax inicial tuvieron también una mayor duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (10 vs 4 días; p = 0,046) y necesidad de intubación (73% vs 27%; p = 0,011).

No se encontró diferencias en la DEH o en los días con ventilación asistida. De hecho, pareció que los pacientes con FPC identificada sólo con la TC fueron muy similares a la población general de pacientes con trauma de tórax sin FPC.

Hubo lesiones asociadas significativas en los pacientes con FPC. En el grupo diagnosticado mediante la radiografía de tórax inicial, el 73% tuvo cuatro o más costillas fracturadas, el 63% tuvo fracturas pélvicas, el 55% tuvo neumotórax, y el 55% tuvo contusión pulmonar.

La incidencia de hemotórax y tórax móvil radiográfico fue más alta en los pacientes con FPC vista en la radiografía de tórax inicial, comparados con aquellos con FPC vista en la TC (55% vs 16%; p = 0,013 para el hemotórax, y 63% vs 7%; p < 0,001 para el tórax móvil).

En los pacientes con FPC vista sólo en la TC, el 50% tuvo cuatro o más fracturas costales, y el 87% tuvo fracturas pélvicas.

Hubo una sola lesión vascular mayor en cada grupo de pacientes con FPC. No obstante, la angiografía por TC (ATC)  fue realizada sólo en 6 pacientes con FPC.

El paciente con FPC vista en la radiografía de tórax incial tuvo una pequeña lesión en el nacimiento de la arteria innominada que no pudo ser manejada endovasculamente, por lo que fue reparada a través de un abordaje abierto en el día 28 de su estadía hospitalaria.

El paciente con FPC vista en la TC tuvo una lesión en una pequeña arteria vertebral asociada con un pseudoaneurisma en la cabeza (remoto a la costilla fracturada). No hubo lesiones cardíacas ni síndrome de Horner o lesiones del plexo braquial identificas en ningún grupo.

Los pacientes con un FPC tienen lesiones más graves de cabeza y cuello, así como del tórax

Alguna vez consideradas raras, el uso amplio de la TC ha resultado en la identificación de muchas FPC (13% de los pacientes con algún traumatismo de tórax), de las que el 80% no habría sido diagnosticado sin la TC.

Este estudio demuestra que los pacientes con un FPC tienen lesiones más graves de cabeza y cuello, así como del tórax, según lo medido por la AIS, GCS más bajos al momento del ingreso, y una mayor necesidad de intubación, comparado con los pacientes sin FPC.

Asimismo, los pacientes con FPC diagnosticada en una radiografía de tórax inicial fueron más añosos, tenían un traumatismo de tórax más severo y una mayor probabilidad de tener hemotórax y tórax móvil, en comparación con los pacientes cuya FPC fue diagnostica con una TC.

Otras lesiones asociadas con las FPC incluyeron fracturas pélvicas, cuatro o más fracturas costales, hemotórax, neumotórax y tórax móvil. Estos resultados apoyan investigaciones previas de que la FPC es un marcador de trauma grave, especialmente cuando se diagnostica con una radiografía de tórax.

Los pacientes con una FPC tuvieron más complicaciones pulmonares relacionadas con la necesidad de intubación y estadía en la UCI.

No obstante, eso no afectó el resultado con respecto a la cantidad de días con ventilación asistida o la duración total de la estadía hospitalaria. Es necesaria una mayor evaluación, para valorar si el aumento de la utilización de los cuidados intensivos en los pacientes con FPC se asoció con una preconcepción del riesgo.

O quizás esta diferencia fue impulsada por el grupo que tenía una FPC identificada en la radiografía de tórax inicial, y los pacientes cuya FPC fue identificada sólo con la TC fueron más parecidos a la población general de adultos con alguna lesión torácica.

Han existido varias publicaciones, que reconocieron la sensibilidad aumentada de la TC en la descripción del trauma torácico, que han señalado la importancia de los hallazgos en la radiografía de tórax inicial, para definir la gravedad de la lesión torácica [10,11].

Sin embargo, aún no está claro hasta qué punto ésta mayor sensibilidad en el diagnóstico mejora la capacidad de brindar una atención apropiada.

Estos resultados resaltan una razón importante para obtener una radiografía de tórax incial previa a la TC, dada la posibilidad de diagnosticar lesiones asociadas

En una era en la que se está reduciendo el examen diagnóstico en el sector de trauma, estos resultados resaltan una razón importante para obtener una radiografía de tórax incial previa a la TC, dada la posibilidad de diagnosticar lesiones asociadas.

Hubo sólo dos lesiones arteriales identificadas (3,6%) en los pacientes con FPC. Los hallazgos de este estudio son concordantes con un trabajo reciente que demostró un 2,3% de lesiones vasculares en pacientes con FPC [9]. La incidencia de lesión arterial en el presente estudio es más baja que la reportada previamente en FPC, que oscilaba entre el 5,5% y el 48% [1-12].

Adicionalmente, en este estudio no se identificó un síndrome de Horner o lesiones del plexo braquial en los pacientes con FPC. Dado que la mayoría de las FPC están siendo identificadas en la TC y que no están desplazadas, es probable que sea importante tener una sospecha clínica para estas lesiones infrecuentes cuando se evalúan a pacientes con FPC desplazadas.

Este estudio tiene varias limitaciones. Fue efectuado en un único centro asistencial y se trató de una revisión retrospectiva de historias clínicas. La población no fue lo suficientemente grande como para tener poder estadístico para varios resultados, como la mortalidad.

El uso de los informes radiológicos en oposición a una nueva revisión independiente es una debilidad potencial; no obstante, la mayoría de las radiografías de tórax fueron informadas inmediatamente antes de estuviera disponible cualquier TC, permitiendo una revisión potencialmente sin sesgos.

Las perspectivas históricas sobre la FPC pudieron tener un efecto sobre la manera en que fueron manejados los pacientes con una FPC.

Debido a la creciente preocupación por el reconocimiento temprano de la lesión cerebrovascular cerrada y la expansión de las indicaciones de la ATC, hubo también limitación por el  bajo uso de la ATC para evaluar la lesión vascular en todos los pacientes con FPC sin otra razón para sospechar una lesión [13].

Cuando una FPC es vista en una radiografía de tórax inicial, se la debería considerar como un presagio general de traumatismo grave

Las FPC no siempre son un signo de una lesión vascular grave y de una mortalidad significativa como alguna vez se describió. Sin embargo, se correlacionan con lesión severa y no deben ser descartadas. En particular, cuando una FPC es vista en una radiografía de tórax inicial, se la debería considerar como un presagio general de traumatismo grave.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi