Introducción

El tórax móvil /TM), definido como la fractura secuencial de 3 o más costillas en múltiples sitios, resulta en un movimiento paradójico de la pared torácica, mecanismos respiratorios alterados y frecuentemente insuficiencia respiratoria [1]. A pesar de los avances en el manejo ventilatorio, los pacientes con TM típicamente requieren apoyo respiratorio prolongado y estadías prolongadas en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital. Aunque presente en una minoría de pacientes que sufren un trauma cerrado [2-4], el TM se asocia con significativa morbilidad, mortalidad y gasto de recursos.

El tratamiento estándar del TM incluye toilette pulmonar agresiva, control del dolor y apoyo ventilatorio [1]. La fijación quirúrgica del segmento móvil ha sido recomendada como un complemento para esas medidas de apoyo, permitiendo una restauración temprana de la integridad de la pared torácica y de los mecanismos respiratorios [1]. Se han reportado numerosos estudios examinando una variedad de objetivos finales clínicos, diseños de ensayos y poblaciones de pacientes [4,5-13]. Ese cuerpo heterogéneo de literatura, ha producido resultados conflictivos sobre los beneficios y los riesgos del manejo quirúrgico en el escenario de un TM. A pesar del interés continuo de la comunidad quirúrgica, no existe un ensayo clínico definitivo para delinear el rol de la cirugía en los pacientes con TM. Como resultado de ello, los abordajes al manejo del paciente varían ampliamente [14].

Los autores de este trabajo emprendieron un meta-análisis para sintetizar los estudios relevantes comparando el manejo quirúrgico y no operatorio del TM. El conocimiento sobre si la fijación quirúrgica de la costilla es beneficiosa, la determinación de la magnitud del beneficio y la determinación de las poblaciones de pacientes más apropiadas para ese procedimiento, brindará componentes críticos para el diseño de un estudio informativo de fase III.

Métodos

Este análisis fue realizado en concordancia con las recomendaciones de las guías de los Cochrane Collaboration and Meta-analysis of Observacional Studies in Epidemiology [15,16]. Previamente, los autores desarrollaron un protocolo delineando la cuestión a investigar, medición de resultados, estrategia de búsqueda, criterios de inclusión/exclusión en el estudio y métodos de extracción de datos y análisis.

Identificación del estudio
Se buscó en MEDLINE (1966-2012), Embase (1947-2012), Scopus (todos los años), bases de datos de Cochrane y ClinicalTrials.gov (limitado al idioma inglés y a estudios en seres humanos), usando términos MeSH* y palabras clave asociadas con tres categorías primarias: tórax móvil, manejo quirúrgico y diseño del estudio. La última búsqueda fue realizada en febrero de 2012. Las listas de las citas fueron revisadas independientemente por 2 autores (J.A.L y L.E) para identificar estudios relevantes. Las listas de referencias de los artículos recuperados fueron también investigadas para identificar estudios adicionales.

Selección de estudios y resultados
Todos los ensayos controlados randomizados (ECR), de cohorte y de control de casos involucrando pacientes adultos predominantemente con TM, comparando terapia quirúrgica (cualquier método) y no operatoria, fueron elegibles para la inclusión. El tórax móvil (flail chest) fue definido como 3 o más costillas consecutivas fracturadas en 2 o más lugares. El resultado primario fue la duración de la ventilación mecánica (DVM); los resultados secundarios fueron la duración de la estadía en la UCI (DEUCI), duración de la estadía hospitalaria (DEH), mortalidad, incidencia de neumonía y tasa de traqueostomía. Los estudios fueron incluidos si reportaban datos de interés sobre el resultado primario. Las series de casos fueron incluidas si eran reportadas como todos los pacientes secuenciales con TM y si describían los grupos de pacientes quirúrgicos y no operados, así como si a esos estudios les cabía la definición de cohorte retrospectiva. Se excluyeron los reportes de casos, las series de casos a las que no le cabía el criterio para diseño de cohorte retrospectiva, artículos de revisión, editoriales, o estudios que no reportaban datos sobre los resultados de interés para los autores del presente trabajo. Los estudios fueron considerados para inclusión por 2 autores (J.A.L, L.E) y cualquier desacuerdo fue resuelto por los autores seniors (B.D.F, G.A.C).

Extracción de datos y evaluación de la calidad
Los artículos que cumplían con los criterios de inclusión/exclusión fueron sometidos a la evaluación de calidad y extracción de datos, utilizando un formulario estandarizado para la recolección de datos. Los siguientes datos fueron extraídos: autores, publicación, año de publicación, país de origen y tipo de diseño del estudio. Los siguientes datos, relacionados con cada una de las ramas, también fueron extraídos: número de pacientes, edad promedio, puntaje promedio del Injury Severity Score (ISS), número de eventos (muertes, neumonía, traqueostomía), DVM promedio, DEUCI promedio y DEH promedio. Cuando se reportaron, el desvío estándar y el valor de P, fueron registrados para las variables continuas.

Se investigó la calidad del estudio basado en una métrica de 27 puntos, creada para la investigación de la calidad para estudios tanto randomizados como no randomizados [17]. Los aspectos evaluados del estudio fueron: reporte de datos, validez interna y externa y análisis estadístico. Los puntos de corte para calidad fueron determinados dividiendo los 27 puntos posibles en cuartilos. Un puntaje de 22 o más fue designado como de alta calidad; 15 a 21, como de calidad moderada; 7 a 14, como calidad regular y 6 o menos, como baja calidad del estudio. Dos autores (J.A.L, L.E) evaluaron los estudios y se observó una alta confiabilidad entre evaluadores.

Análisis estadístico
Aunque se han descrito varios abordajes al manejo quirúrgico para el TM, el escaso número de pacientes tratados por un método determinado, impidió a los autores evaluar las diferencias entre las técnicas. Los pacientes sometidos al manejo quirúrgico de cualquier tipo fueron agrupados. Los objetivos finales de interés no fueron uniformemente reportados por todos los estudios. Se realizó el análisis de cada resultado utilizando sólo los estudios que reportaron datos para ese resultado.

Las inconsistencias en el reporte de datos necesitaron la conversión de resultados continuos en las diferencias entre las medias del grupo quirúrgico y del grupo no operatorio, o efecto tamaño (ET) y el error estándar del efecto tamaño (ES[ET]) [18]. El ES[ET] se calculó a través de la identificación del puntaje t de una tabla t, usando lo grados de libertad del estudio, basado en el tamaño de la muestra y el valor de P. El ET fue dividido por el puntaje t obtenido, para determinar el error estándar del efecto tamaño.

Para los estudios con valores exactos de P, pero que indicaron resultados no significativos (P > 0,05), se usó el valor t asociado con una P = 0,1 para el cálculo. Para los estudios que reportaban resultados significativos (P < 0,05), se usó el valor t asociado con una P = 0,05 para el cálculo. Los estudios que reportaron resultados ya sea sin valor de P o sin error estándar fueron excluidos del análisis.

La heterogeneidad fue evaluada usando x² (estadística Q de Cochran) y cuantificada usando I2. Los valores de I2 menores del 25%, fueron considerados baja heterogeneidad; los valores de I2 entre 25% y 50%, fueron considerados como heterogeneidad moderada; los valores de I2 mayores del 50%, fueron considerados alta heterogeneidad [19]. En ausencia de heterogeneidad significativa (P < 0,05) se usó un modelo de efectos fijos (método Mantel-Haenszel) para calcular el ET agrupado, con intervalo de confianza (IC) del 95%, para resultados continuos, o el registro del riesgo relativo (RR), con 95% IC, para los resultados categóricos [20]. Si estaba presenta una significativa heterogeneidad, se usó un modelo de efectos al azar (método DerSimonian y Laind) [21]. Los resultados con heterogeneidad significativa, determinada por 2, y alta heterogeneidad, cuantificada por I2, fueron explorados por posibles fuentes de heterogeneidad, mediante meta-regresión de efectos al azar [22]. Las fuentes potenciales de heterogeneidad exploradas incluyeron: calidad del estudio (puntaje de calidad continua), edad del paciente y el ISS.

Se investigó el desvío de publicación usando gráficos en embudo y prueba de Egger [23,24]. Los análisis de sensibilidad fueron realizados para evaluar la robustez de los estimados agrupados. Los estudios individuales fueron removidos de una manera iterativa y el meta-análisis fue repetido, para determinar la influencia de cada estudio sobre el estimado agrupado y 95% IC. Todos los análisis fueron efectuados usando el programa STATA 10.1 (Stata, College Station, TX).

Resultados

Identificación del estudio, selección y evaluación de la calidad
Se revisó un total de 1.407 artículos. Las razones para la exclusión fueron: falta de relevancia (n = 1.373), diseño no elegible del estudio (n = 2) y falla en reportar resultados de interés (n = 4). Nueve estudios (2 ECR, 4 estudios de cohorte, 3 estudios de control de casos) cumplieron con los criterios de inclusión [5-13]. Esos estudios, que enrolaron 538 pacientes que recibieron fijación quirúrgica (n = 219) o tratamiento no operatorio (n = 319) del TM, fueron de calidad moderada (puntaje medio de calidad [± DE], 19 ± 2,8). Las deficiencias comunes de calidad incluyeron desvío en la selección y reporte incompleto de factores de confusión importantes, datos, seguimiento del paciente o métodos estadísticos.

Resultados clínicos
Comparado con el tratamiento no operatorio, el manejo quirúrgico del TM se asoció con reducciones en DVM (ET agrupado -4,52; 95% IC: -5,54 a -3,50), DEUCI (ET agrupado: -3,40; 95% IC: -6,01 a -0,80), DEH (ET agrupado: -3,83; 95% IC: -7,12 a -0,54), mortalidad (RR agrupado: 0,43; 95% IC: 0.28-0,69), neumonía (RR agrupado: 0,45; 95% IC: 0.29-0,67) y uso de traqueostomía (RR agrupado: 0,25; 95% IC: 0,13-0,47). Aunque no estuvo presente una heterogeneidad estadísticamente significativa para el resultado de DVM (x²= 13,62; P = 0,058; I2 = 48,6), se usó un modelo de efectos al azar, debido a que el valor de P se aproximó a la significación. La heterogeneidad no fue estadísticamente significativa entre los estudios, en el análisis de mortalidad (x² = 0,85; P = 0,932; I2 = 0), neumonía (x² = 5,79; P = 0,215; I2 = 31) o traqueostomía (x² = 1.05; P = 0,789; I2 = 0). La heterogeneidad significativa estuvo presente entre los estudios en el análisis tanto en la DEUCI (x² = 15,95; P = 0,003; I2 = 74,0) como en la DEH (x² = 12,87; P = 0,012; I2 = 68,9).

Para explorar las posibles fuentes de esa heterogeneidad, se efectuaron análisis de regresión utilizando la edad, el ISS y el puntaje de calidad como covariantes. La heterogeneidad para la DEUCI no se explicó por edad, ISS o puntaje de calidad. No obstante, para la DEH, el 48% de la heterogeneidad fue explicado por el puntaje de calidad continua (I2 residual = 20,98), indicando que era más probable que los estudios con mayor calidad reportaran un ET más grande.

Los autores pudieron también calcular tasas globales para los resultados de mortalidad, neumonía y traqueostomía. Para todos los pacientes con TM, las tasas globales fueron: 27% para la mortalidad, 31% para la neumonía y 26% para la traqueostomía. Cuando se estratificó por terapia quirúrgica versus no operatoria, las tasas para la mortalidad fueron 14% y 36%, para la neumonía 18% y 39% y para la traqueostomía 10% y 39%, respectivamente.

Desvió de publicación
La presencia del desvío de publicación fue evaluada separadamente para cada resultado. No se presentó evidencia de desvío de publicación, para ningún resultado, evaluado mediante inspección visual de los gráficos de embudo o prueba de Egger (datos no mostrados).

Análisis de sensibilidad
Los análisis de sensibilidad fueron realizados separadamente para cada resultado. Los análisis de los resultados de DVM, mortalidad, neumonía y traqueostomía, no demostraron un cambio significativo sobre el estimado global con la remoción secuencial de los estudios. No obstante, los análisis de sensibilidad para DEUCI y DEH demostraron cambios significativos en el estimado combinado con la remoción serial de los estudios (datos no mostrados).

Discusión

En 2009, Mayberry y col. [4] publicaron una encuesta dirigida a ortopedistas de trauma y cirujanos torácicos, en los Estados Unidos, sobre sus opiniones en relación con las indicaciones para la reparación quirúrgica de las fracturas de costilla y esternón. Un tercio de los que respondieron, reportaron que el manejo quirúrgico del TM estaba garantizado, después del fracaso para el destete de la ventilación mecánica a los 7 días y un 29% adicional sintió que el manejo quirúrgico estaba indicado, por la falla en el destete a los 14 días. Sólo el 8% de los cirujanos sintió que el manejo quirúrgico estaba indicado para los pacientes con TM que no requerían ventilación mecánica. Dada esa falta de consenso, los autores emprendieron este meta-análisis, para determinar si existía un efecto neto, favorable o desfavorable, para ese procedimiento. Los hallazgos sugieren que el manejo quirúrgico, en ese contexto, tiene efectos beneficiosos sobre la morbilidad, mortalidad y gastos de recursos. Los autores hallaron que el manejo quirúrgico se asoció con 4,5 días menos de ventilación mecánica, 3,4 días menos en la UCI y casi 4 días menos de estadía hospitalaria, en relación con los pacientes manejados no operatoriamente. Además, la estabilización quirúrgica se asoció con más del 50% de reducción en la mortalidad, incidencia de neumonía y uso de traqueostomía.

Existen varios factores importantes que este estudio no fue diseñado para abordar, entre ellos, principalmente, el momento de la intervención. En teoría, la intervención quirúrgica “temprana” – dentro de las 24 a 72 horas de la lesión – podría brindar el mayor beneficio a los pacientes con TM, en términos de evitar una ventilación mecánica prolongada y sus complicaciones asociadas. En contraste, el uso de la intervención quirúrgica más adelante en el tiempo, en el curso de la enfermedad podría resultar en efectos marginales, mientras que se expone a los pacientes a los riesgos del procedimiento. El momento de la estabilización quirúrgica varió en los estudios incluidos en este análisis, desde 24 o menos horas hasta más de 8 días después de la admisión. La determinación del momento óptimo de la intervención será un elemento crítico en el diseño de un estudio de fase III.

Los autores de este trabajo no pudieron evaluar el rol potencial del manejo quirúrgico sobre el TM, en el subconjunto de pacientes con contusión pulmonar concomitante. Los pacientes con TM complicado con contusión pulmonar, pueden requerir ventilación mecánica debido a una combinación de disfunción pulmonar y mecanismos respiratorios alterados, por lo que la potencial mejora en la mecánica respiratoria, con la fijación quirúrgica, puede no ser suficiente para afectar significativamente el destete del respirador. Voggenreiter y col. [7], encontraron que los pacientes con contusión pulmonar sometidos a fijación quirúrgica, tuvieron una DVM similar a los pacientes con contusión pulmonar manejados no operatoriamente. Althausen y col. [12], reportaron hallazgos similares. Debido al reporte limitado de datos y los tamaños pequeños de las muestras, los autores del presente estudio, no pudieron realizar un análisis en el subconjunto de pacientes con contusión pulmonar.

Loa autores apuntaron a pacientes con 3 o más fracturas costales produciendo un segmento móvil; los pacientes con menos fracturas pueden no beneficiarse con la intervención quirúrgica. Un estudio dentro de este análisis, realizado por Moya y col. [13], produjo puntos estimados que favorecían el manejo no operatorio, aunque la diferencia entre los grupos quirúrgico y no operatorio no fue significativa. La falta de beneficios vista para la DVM y los resultados de la duración de la estadía, en el estudio de Moya y col. [13], pudo haber resultado de la inclusión de pacientes con lesiones menos severas de la pared torácica; sólo el 75% del grupo quirúrgico fue clasificado por esos autores como teniendo un TM o una severa deformación de la pared torácica. Además, esos autores no encontraron diferencia en el uso de narcóticos entre los dos grupos, indicando que el manejo quirúrgico pudo no ser beneficioso para la indicación aislada del manejo del dolor.

Los autores de este trabajo no pudieron determinar el abordaje óptimo para la fijación de la fractura costal. Se han descrito múltiples técnicas, incluyendo el uso de placas metálicas [7,12,13,25-33], placas absorbibles [31-41], fijación intramedular [5,6,10,42], placas Judet [7,8,43-45] y placas U [46]. Los estudios incluidos en los análisis, representan un rango amplio de técnicas quirúrgicas, y los estudios individuales emplean frecuentemente más de 1 técnica quirúrgica. Esos abordajes quirúrgicos pueden diferir mucho en términos de su eficacia y seguridad. Como con cualquier procedimiento quirúrgico, la fijación de las fracturas costales se asocia con el riesgo de complicaciones, tales como infección de la herida, falla o migración del material y falta de consolidación/pseudoatrosis del sitio de la fractura. Los autores no pudieron evaluar la magnitud o frecuencia de los daños potenciales asociados con el manejo quirúrgico del TM; sólo 3 de los estudios incluidos reportaron complicaciones. Tanto la eficacia como los daños potenciales, deben ser considerados cuando se determina la técnica óptima para la fijación de la fractura costal. Además, el número pequeño de pacientes tratados con cada técnica, en los análisis, requirió el agrupamiento de todos los pacientes que recibieron terapia quirúrgica en un solo grupo. Por lo tanto, los autores de este trabajo no pudieron evaluar la superioridad de alguna de las técnicas.

Se detectó en los análisis una significativa heterogeneidad para 2 de los resultados, DEUCI y DEH. Los autores exploraron esa heterogeneidad mediante el examen de la contribución de la edad, el ISS y la calidad del estudio. Para la DEUCI, la heterogeneidad observada no pudo ser explicada por ninguno de esos factores. En contraste, para la DEH, cerca de la mitad de la variabilidad del estudio fue atribuible a su calidad. Una limitación inherente de los meta-análisis, es que la fortaleza de los hallazgos depende de la calidad de los estudios subyacentes [47]. Los estudios incluidos en los análisis realizados por los autores de este trabajo fueron de calidad moderada a baja. No obstante, la pendiente de la meta-regresión fue favorable: los estudios de más alta calidad tuvieron mayor probabilidad de reportar un mayor beneficio asociado con el manejo quirúrgico, en relación con los estudios de más baja calidad. Sobre la base de los resultados de la meta-regresión, es razonable estimar que un futuro estudio de alta calidad podría demostrar una diferencia significativa en la DEH, comparando a los pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos.

Conclusiones

Los meta-análisis son frecuentemente exploratorios y generadores de hipótesis y no intentan guiar la práctica clínica. Aunque los hallazgos de este estudio sugieren que el manejo quirúrgico, en el escenario de un TM, se asocia con efectos significativos sobre la morbilidad, mortalidad y gasto de recursos, requieren una validación prospectiva en una investigación clínica cuidadosamente diseñada y apropiadamente potenciada. Además del examen de la selección de pacientes, momento y técnica, un estudio futuro debería estandarizar otras facetas de la atención que pueden impactar similarmente los resultados (por ej., protocolos para guiar el destete del respirador y la sedación) [48,49]. Si los hallazgos de este estudio son confirmados de esa manera, la fijación quirúrgica en el escenario de un TM, puede convertirse en el abordaje estándar para manejar una entidad clínica problemática.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi