Introducción

El tórax batiente o inestable es una lesión seria en el trauma con un tasa significativa de mortalidad. En aquellos pacientes con movimiento paradojal marcado de la pared torácica que provoca compromiso respiratorio, el manejo ha consistido tradicionalmente en la fijación neumática interna, llevando a períodos prolongados de ventilación mecánica. Esto se asocia con el conjunto propio de complicaciones del paciente. Además, los resultados a largo plazo obtenidos en esos pacientes pueden ser pobres con síndrome de dolor crónico, inhabilidad para retronar al trabajo, restricción del movimiento de la pared torácica y deformidad.

Por estas razones, los cirujanos han investigado la posibilidad de mejorar los resultados en esos pacientes mediante la fijación interna quirúrgica de las costillas y corrección de la deformidad del tórax batiente. Hay unas pocas prótesis diseñadas específicamente para este propósito. Las placas metálicas, alambres de Kirschner, clavos y alambres envolventes, han sido todos ensayados pero sin éxito suficiente como para llevar a la amplia adopción de esas técnicas.

El Alfred Hospital de Australia, brinda el servicio estatal de trauma a Victoria, atendiendo un gran volumen de traumas mayores cada año (950 pacientes en 2005-2006) con una tasa de mortalidad en esos pacientes del 10,7%. De esos traumas mayores, el traumatismo de tórax es un componente significativo en casi el 50% de los pacientes. Los puntajes promedio de gravedad lesional, tiempo de ventilación mecánica, estadía hospitalaria y tasa de mortalidad, para una cohorte consecutiva de pacientes con lesión de tórax batiente (requiriendo ventilación mecánica invasiva), vistos en el Alfred Hospital entre enero de 2002 y marzo de 2005 son reseñados en la Tabla 1.

TABLA 1: pacientes con tórax batiente atendidos en el Alfred Hospital

ISS: Injury Severity Score (puntaje de severidad lesional). NISS: New Injury Severity Score (Nuevo puntaje de severidad lesional). ORIF; Open reduction internal fixation (reducción abierta fijación interna) TRISS: Trauma Injury Severity Score (puntaje de severidad lesional del trauma) UTI: unidad de terapia intensiva

La alta mortalidad y utilización de recursos vista en esta cohorte de pacientes (así como las conocidas incapacidades a largo plazo observadas en los pacientes con estas lesiones) llevaron a los autores de este trabajo a investigar si un abordaje más intervencionista para su manejo podría mejorar esos factores. Los autores decidieron usar un sistema de placa y tornillos reabsorbibles de polilactido (Inion OTPS, Tampere, Finlandia). El producto usado en este ensayo ha sido extensamente empleado en una variedad de aplicaciones craneofaciales y ortopédicas con baja carga. Por lo tanto, el objetivo de este estudio piloto fue demostrar la seguridad de la técnica de fijación costal en pacientes con tórax batiente.

Métodos

Trece pacientes consecutivos con lesión grave de tórax batiente fueron enrolados en este estudio piloto entre abril de 2005 y febrero de 2006, para investigar la seguridad y eficacia de las prótesis en esta aplicación. Todos los pacientes tenían múltiples costillas fracturadas en varios segmentos, provocando una movilidad paradojal de la pared torácica. Se obtuvo la aprobación de los Innovations and Ethics Committees del hospital. El consentimiento informado fue dado ya sea por el paciente o un familiar cercano cuando el paciente estaba inconsciente o no era capaz de hacerlo.

El manejo estándar actual en el Alfred Hospital para los pacientes con tórax batiente consiste en analgesia y ventilación mecánica con presión positiva cuando ocurre hipoventilación y tienen una política de traqueostomía a los 7 días de ventilación mecánica invasiva, cuando parece que el paciente no va a poder ser extubado en las siguientes 48 horas. Antes de este estudio, los autores no se habían embarcado en ninguna intervención quirúrgica para estos pacientes. En la selección de los pacientes para este estudio, se enrolaron sólo aquellos que: 1) estaban extubados pero requerían cada vez más soporte ventilatorio no invasivo (tres pacientes) o 2) que requerían ventilación mecánica invasiva sin ninguna mejoría en los parámetros ventilatorios después de varios días y/o con intento fracasado de destete de la ventilación mecánica invasiva (10 pacientes). La derivación de los pacientes con ventilación mecánica en la unidad de terapia intensiva fue dejada a la discreción de los intensivistas al cuidado de los mismos. Por lo tanto, para muchos pacientes, hubo otras circunstancias que impulsaron la derivación, además de los criterios mencionados arriba. Por ejemplo, una enfermedad pulmonar subyacente severa, obesidad  mórbida y una lesión vertebral alta estuvieron, cada una de ellas, presentes en tres pacientes en los que se consideró que iba a ser muy difícil destetarlos de la ventilación mecánica sin la estabilización quirúrgica de su tórax inestable. Debido a que no había un protocolo para la derivación o enrolamiento en este estudio piloto, muchos de los pacientes fueron derivados bastante tardíamente, después de un período significativo en la unidad de cuidados intensivos. Todos los pacientes tenían un volet costal unilateral, excepto el primero de los enrolados que tenía un tórax batiente central con fracturas costales bilaterales.

Se usaron prótesis Inion reabsorbibles aprobadas por la Therapeutic Goods Administration de Australia. Las placas disponibles no estaban diseñadas específicamente para las costillas, por lo que los autores utilizaron las placas de 6 orificios para hueso pequeño, diseñadas para el peroné. Las prótesis también vienen con una malla, que puede ser usada para rodear completamente la costilla fracturada y atornillarla en posición y que fue usada en un paciente. Las placas, mallas y tornillos están hechos con polilactido, que pertenece a la misma familia de los ésteres alfa, como el ácido poliglicólico y la poliglactina, que son comúnmente utilizados en materiales de sutura reabsorbibles. Las placas y mallas son maleables en agua caliente y quedan fijas en la posición cuando se enfrían.

Cada uno de los pacientes en este estudio había tenido su lesión en un accidente con vehículo a motor. El puntaje Acute Physiology and Chronic Evaluation 2 en esos pacientes fue de 13,5 ± 7,06 con un riesgo previsto de muerte de 10,24%. El puntaje Acute Physiology and Chronic Evaluation 3 fue de 43,54 ± 19,80 con un riesgo previsto de muerte de 6,90%.

La cirugía fue planificada después de ver las reconstrucciones tridimensionales de las tomografías computadas (TC) del tórax. Generalmente se emplearon una o dos incisiones para lograr el acceso a múltiples costillas. Cuando fue posible, los músculos de la pared torácica fueron preservados, separándolos a lo largo de la longitud de sus fibras. El periostio también fue preservado. Se usaron placas de seis orificios y tornillos, que se aplicaron en la superficie cortical externa de la costilla después de reducir la fractura. El periostio fue dejado intacto tanto como fue posible. Los tornillos atraviesan tanto la corteza externa como la interna de las costillas y son insertados después de golpear ligeramente el orificio hecho por el taladro; se usó un calibre profundo para determinar la longitud de los tornillos a emplear. Generalmente, se consideró elegibles a las costillas 3-10 para la fijación, aunque las fracturas altas posteriores detrás de la escápula no pudieron ser alcanzadas. No se intentó fijar la primera y segunda costillas debido al riesgo por las estructuras neurovasculares en ese área y su papel menor en el movimiento paradojal de la pared torácica. Similarmente, no se hicieron intentos para fijar las fracturas de la 11º y 12º costillas debido a su pequeño papel en la ventilación. En las costillas fracturadas en varios segmentos, usualmente se colocó una sola placa para convertir el segmento inestable en una fractura costal simple y corregir el movimiento paradojal anormal. En las fracturas costales anteriores bilaterales se colocó una placa para estabilizar un esternón inestable en un paciente. Un paciente requirió una toracotomía para la evacuación de un hematoma, concomitantemente con la cirugía para el tórax batiente unilateral. Los pacientes restantes no requirieron toracotomía.

Este estudio reporta sólo los resultados tempranos y fue realizado solamente para evaluar la seguridad de esta técnica. Por lo tanto, no es un estudio comparativo. Los pacientes fueron vistos nuevamente a las 6 y 12 semanas posteriores a su egreso hospitalario y no se reporta otro seguimiento alejado en este trabajo. Se perdió un paciente del seguimiento, que era un visitante internacional que dejó Australia antes de regresar para el control de las 6 semanas.

Resultados

Todos los pacientes tuvieron buenos resultados quirúrgicos. En promedio, se fijaron cuatro costillas por paciente. La única complicación perioperatoria fue una infección superficial de la herida quirúrgica que se resolvió con antibioticoterapia. Todos los pacientes fueron capaces de ser destetados de la ventilación mecánica y fueron dados de alta del hospital. El tiempo promedio de ventilación mecánica antes de la cirugía fue de 220 horas (rango, 105-375) y el tiempo medio de ventilación mecánica postoperatorio fue de 100 horas (rango, 23-382). No hubo muertes. No hubo que remover ninguna placa. En todos los pacientes, el tórax batiente fue exitosamente estabilizado y se eliminó el movimiento paradojal de la pared torácica.

La tomografía computada de control fue realizada a los 3 meses. La figura 1 muestra un visión craneal del tórax con deformación del lado izquierdo y desplazamiento costal. La figura 2 muestra una vista similar postoperatoria, con corrección de la deformación y alineación de las costillas fracturadas. La figura 3 muestra una visión anterolateral a los 3 meses de seguimiento postoperatorio. Las prótesis no pueden verse, pero los orificios de los tornillos en las costillas en cada lado de las fracturas reducidas son claramente visibles y las costillas están bien alineadas y unidas.

FIGURAS 1,2 y 3

En dos pacientes, la TC de control mostró falla en la unión de algunas de las costillas en donde las placas parecían haberse deslizado. Uno de esos pacientes continuó con buena evolución sin secuela ulterior, pero el otro paciente, con un gran tórax batiente anterior tuvo dolor que fue bastante difícil de manejar y una deformación significativa de la pared torácica. Este paciente tenía además severa disrupción bilateral de los cartílagos, lo que fue un factor contribuyente a los pobres resultados a mediano plazo.

Discusión

Esta revisión de 13 pacientes consecutivos que tuvieron una fijación quirúrgica de su tórax batiente con placas y tornillos reabsorbibles muestra que esta técnica es segura. Todos los pacientes fueron exitosamente destetados del apoyo ventilatorio y dados de alta del hospital. No se usó un protocolo para el destete en este estudio piloto y, por lo tanto, el momento del mismo fue determinado por las preferencias del intensivista y el progreso del paciente.

La mayoría de los trabajos previos sobre fijación quirúrgica de las fracturas costales han consistido en revisiones retrospectivas y reporte de casos. El estudio prospectivo de Tanaka y col., demostró un ahorro significativo de costos en el grupo quirúrgico, además de los beneficios clínicos [4]. El estudio también prospectivo de Granetzny y col., es notable porque es el único que reporta un grupo con manejo conservador que fue tratado con vendaje autoadhesivo del segmento inestable [8]. La revisión retrospectiva de Voggenreiter y col., fue el único trabajo que subdividió los grupos de tratamiento en aquellos con y sin contusión significativa [2]. Aunque encontraron beneficios en el grupo con tratamiento quirúrgico, también hallaron que esos beneficios fueron impedidos por la presencia de una contusión pulmonar significativa.

Casi todos los estudios publicados han usado implantes metálicos para la fijación quirúrgica de las costillas. En contraste, los autores de este trabajo han usado una prótesis de copolímero de polilactido, que – aunque no es un producto nuevo – no había sido empleada previamente en esta aplicación. Un reporte con un producto reabsorbibles similar ha sido publicado recientemente, con resultados promisorios [9]. En esa serie de casos, las placas absorbibles fueron usadas para una variedad de indicaciones, esto es, tórax batiente, dolor por las costillas fracturadas y defectos de la pared torácica, con buenos resultados.

Las prótesis usadas en el presente estudio se degradan in vivo por hidrólisis y son metabolizadas por el organismo en dióxido de carbono y agua. Mantienen al menos el 40% de su fuerza por 3 meses, tiempo en el cual es esperable que las fracturas haya curado completamente y son totalmente reabsorbidas sin toxicidad en 1-3 años. Los modelos con animales utilizando estas placas absorbibles han mostrado una curación más rápida y más sólida en comparación con las placas metálicas tradicionales que, en realidad, pueden hacer más lenta la curación del hueso [10]. Esto ocurre porque la placa de metal protege al hueso de cualquier carga, pero al hacerlo, quita el estímulo para el crecimiento de nuevo hueso. En contraste, las placas absorbibles permiten una transferencia gradual de las cargas de esfuerzo al hueso, estimulando un crecimiento óseo más rápido.

Como las placas y los tornillos son reabsorbibles, no hay necesidad de removerlos, lo que le confiere un ahorro potencial de costos al procedimiento. También, se minimizan las secuelas de posibles complicaciones relacionadas con las placas, tales como migración, posibilidad de palpación, especialmente en los pacientes delgados o de sensibilidad térmica. Mientras que las prótesis metálicas usualmente obligan a su remoción cuando ocurren estas complicaciones, con las prótesis absorbibles, se puede adoptar un abordaje más conservador. Además, no hay contraindicación para la realización futura de resonancias magnéticas en los pacientes que han tenido implantadas estas placas, en contraste con las de metal.

El uso de cualquier producto en esta aplicación (fijación de las costillas) es problemático, debido a los movimientos repetitivos y a la resistencia de los huesos estando fijos. No es posible inmovilizar el área afectada como es el manejo de rutina en la mayoría de las fracturas en otros huesos. Aunque las costillas no soportan un peso excesivo, están afectadas por fuerzas de torsión en múltiples direcciones debido a que los planos de los músculos intercostales se insertan en las costillas. Por lo tanto, las fuerzas que impactan sobre las costillas son constantes y traccionan en múltiples direcciones. Cualquier estrategia de fijación necesita tomar en cuenta estos factores. La estrategia de fijación quirúrgica más análoga a la fijación costal es la fijación de la mandíbula. Se trata de otro hueso que no es inmovilizado después de la fijación quirúrgica y, aunque no se mueve constantemente, puede estar sujeto a fuerzas bastante grandes. Dos publicaciones recientes han revisado los resultados de los sistemas con placas reabsorbibles en esa aplicación con resultados muy buenos [11,12].
Pocos autores han comentado sobre el impacto de la musculatura de la pared torácica sobre la dislocación y separación de los costillas fracturadas. Borrelly y col., en su revisión retrospectiva de pacientes con tórax batiente, dividen su cohorte en segmentos inestables anterolateral y posterolateral [7]. En dicha cohorte se notó una incidencia mayor de lesiones asociadas y grados más severos de contusión pulmonar en los pacientes con tórax batiente anterolateral. Se encontraron mejores resultados en el grupo con inestabilidad posterolateral, particularmente si se había realizado una fijación quirúrgica temprana. También notaron que la acción del serrato anterior tendía a separar las fracturas anterolaterales mientras que impacta las costillas en las fracturas posterolaterales.

Un estudio de laboratorio reciente ha evaluado la geometría de las costillas humanas cadavéricas para ayudar en el desarrollo futuro de dispositivos anatómicamente contorneados para el enchapado de las costillas [13]. Notaron que cada costilla tiene una curvatura aparente, una torsión longitudinal y una curvatura desenrollada. La aplicación de una única placa recta doblando la curvatura aparente de la costilla ocasiona que la placa migre gradualmente fuera de la superficie de la misma. Las placas absorbibles brindan un soporte protésico superior en esa situación, por su habilidad para ser dobladas o torcidas antes de aplicarlas sobre la costilla. Esto también puede hacerse in situ una vez que la placa está ya sobre la costilla, previo a su fijación. En contraste, el uso de prótesis como los alambres de Kirschner, brinda poca estabilidad rotacional y son propensas a la migración. No obstante, el uso de la fijación intramedular es atractivo, particularmente para las fracturas costales posteriores que son difíciles de alcanzar. El engrosamiento cortical es mayor en la parte posterior de las costillas y esto puede ayudar en el diseño e implementación de un tornillo intramedular para la fijación costal.

Los autores del presente trabajo han hallado que el uso de la reconstrucción tridimensional de la TC de tórax en la planificación preoperatoria es invaluable. La resolución de las imágenes con los tomógrafos actualmente disponibles, permite que las fracturas sean claramente delineadas y brindan una indicación mucho mejor de la deformidad de la pared torácica que las radiografías simples.

En conclusión, este estudio piloto no comparativo ha demostrado la seguridad de esta técnica. Además, muchos es estos pacientes fueron derivados para la intervención quirúrgica porque se consideró que su evolución podía ser muy pobre sin un manejo más agresivo, es decir, sin una fijación quirúrgica. Sin embargo, la eficacia de esta técnica no puede ser evaluada sin un ensayo prospectivo. Los autores están en este momento a medio camino de un ensayo prospectivo y randomizado a 3 años, orientado hacia las metas de tiempo de ventilación mecánica y de estadía en cuidados intensivos, en pacientes que fueron sometidos a una fijación quirúrgica por tórax batiente, comparados con el manejo conservador con estabilización interna neumática. El enrolamiento temprano, uso de un protocolo uniforme para el destete y la estratificación de acuerdo con los factores de confusión, tales como la contusión pulmonar, han sido empleados, para asegurar una evaluación certera de la eficacia de esta técnica.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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