Introducción

Recientemente, el tema de la reforma en la atención de la salud ha dominado la retórica política y lo ha hecho por una buena razón. El sistema de salud de los EEUU es el más caro en todo el mundo [1]. En 2011, el gasto nacional en salud alcanzó los $ 2,5 trillones de dólares, equivalente a u$s 8.680 per capita, representando el 17,9% del producto bruto interno. De acuerdo con los Centers for Medicare and Medicaid Services, el crecimiento esperado de los gastos en la atención de la salud a nivel nacional para 2014 es del 6,1%. Para 2022, se proyecta que el gasto en salud será el 19,9% del producto bruto interno [2].

Adicionalmente, existe una significativa discordancia entre el gasto en salud en los EEUU y los resultados. A pesar de la asombrosa cantidad de recursos monetarios canalizados para los gastos en la atención de la salud, los EEUU se ubican en el puesto 36 en expectativa de vida y tienen la tercera tasa más alta de mortalidad infantil en el mundo [3].

El gasto derrochado en el sistema de salud de los EEUU ha sido estimado en hasta u$s 1,2 trillones, esencialmente la mitad de todos los dólares gastados en la atención de la salud. Muchos médicos y reformistas sanitarios argumentan que la medicina defensiva, en la forma de ordenar tratamientos, pruebas y procedimientos destinados primariamente a proteger al médico de la responsabilidad, más que a promover el diagnóstico y la atención del paciente, es una gran contribuyente a los gastos médicos superfluos. Aunque los oponentes argumentan que una reforma jurídica no ayudaría significativamente a contener los costos, es difícil ignorar un monto estimado de u$s 210 billones gastados anualmente por la medicina defensiva [3.4].
Los costos de las imágenes diagnósticas innecesarias comprenden una porción significativa de la cuenta de la medicina defensiva. El dramático aumento en el uso de la tomografía computada (TC) es de interés particular. Entre los años 1996 y 2007, las consultas en los departamentos de emergencia aumentaron un 30%, mientras que el uso de la TC aumentó un 330% durante el mismo período [5]. Esos estudios no sólo son costosos, sino que exponen a los pacientes a cantidades potencialmente innecesarias de radiación peligrosa. Un estudio del año 2007, de la Universidad de Columbia, estimó que el 1,5% al 2,0% de todos los cánceres en los EEUU podría atribuirse a la radiación por las TC [6].

La cuestión de la práctica defensiva de los médicos en la forma de sobreordenar estudios radiológicos, ha sido bien descrita en la literatura reciente. Una encuesta que involucró a 1.028 miembros de la American Association of Neurosurgeons, encontró que el 72% de los neurocirujanos estaba comprometido con las prácticas de medicina defensiva, ordenando estudios por imágenes adicionales [7]. Una encuesta del año 2010 a 1.214 especialistas en ortopedia y traumatología, encontró que el 23% de todas las TC fueron ordenadas con propósito defensivo [8].

Esos estudios son relevantes porque destacan cómo ha penetrado la medicina defensiva en la práctica médica en la actualidad. No obstante, hay una falta de objetivo, pues no hay datos para caracterizar el impacto total de la práctica de la medicina defensiva. El objetivo de este trabajo fue: (1) determinar la prevalencia de estudios radiográficos potencialmente innecesarios, realizados a pacientes de trauma; (2) determinar la tasa de lesiones significativas en los estudios considerados innecesarios; (3) cuantificar la cantidad de radiación que recibe el paciente, como resultado de los estudios radiográficos potencialmente innecesarios; y (4) determinar el impacto monetario estimado de la realización de estudios radiográficos potencialmente innecesarios.

Métodos

Se efectuó un estudio observacional prospectivo de la conducta del cirujano de trauma en relación con la evaluación mediante TC en pacientes de trauma, en un centro de trauma de nivel I, entre junio y octubre de 2012. Luego de los protocolos iniciales de resucitación del Advanced Trauma Life Support, los cirujanos a cargo completaron una encuesta que preguntaba lo siguiente: (1) qué TC específicas fueron ordenadas; (2) la probabilidad de que un estudio determinado brindara al menos un resultado positivo clínicamente significativo (medida en una escala de 0 a 10); y (3) en un escenario libre de litigio, guiado sólo por el juicio clínico, qué TC habría ordenado.

Se requirió que las encuestas se completaran después de ordenarse las TC, pero “antes” de que las mismas fueran realizadas y se revelaran los resultados. Todos los hallazgos en las TC fueron revisados y considerados como significativos o no, por 2 médicos independientes, 1 cirujano de trauma y 1 especialista en medicina de emergencia, cada uno de los cuales desconocía la decisión del otro. En general, las lesiones significativas incluyeron cualquier sangrado intracraneal, fractura aguda vista en un estudio, o lesión intratorácica o intraabdominal. Las lesiones de tejidos blandos no fueron consideradas generalmente como significativas. Se usó el coeficiente kappa de Cohen para evaluar la concordancia entre los 2 calificadores.
Se comprobó si la tasa de hallazgos significativos dependía de la motivación para ordenar la TC (propósitos clínicos vs defensivos), usando la prueba exacta de Fisher.

Se realizó la revisión de las historias clínicas para investigar si un hallazgo significativo, detectado en las TC ordenadas con propósitos defensivos, resultó en cambios en el manejo del paciente.
Las tasas de reembolso de Medicare fueron usadas para estimar el impacto monetario de la obtención de TC potencialmente innecesarias. Las tasas de reembolso de Medicare reflejan el precio del procedimiento, el cargo por la interpretación del radiólogo y el contraste, si es aplicable. Los pacientes derivados de otra institución con TC ya realizadas fueron excluidos del análisis, porque eran pacientes en los que  no se ordenaron TC. Adicionalmente, también se excluyeron del análisis a las pacientes embarazadas y los niños.
Todas las TC fueron realizadas en un equipo Toshiba Aquilion TSX 101A, 320, calibrado para operar a 160 cortes. Las exposiciones a radiación para escaneos específicos fueron usadas para calcular la exposición total a radiación y la exposición a radiación por paciente.

Resultados

Durante el período en estudio, se efectuaron 1.097 TC en 295 pacientes de trauma, con un promedio de 3,7 TC por paciente. Las TC más comúnmente ordenadas fueron: columna cervical (n = 243), seguida por cerebro (n = 204), abdomen/pelvis (n = 150), columna torácica (n = 148), columna lumbar (n = 140), tórax (n = 121), maxilar/cara (n = 73) y angiografía de cuello (n = 18). En total, 416 TC (38%) fueron ordenadas con propósitos defensivos. La TC más frecuentemente ordenada con propósito defensivo fue la de tórax (51%), seguida por la TC de columna lumbar (48%), columna torácica (45%), columna cervical (41%), angiografía de cuello (39%) abdomen/pelvis (34%), cerebro (24%) y maxilar/rostro (21%).

De los 416 estudios de TC que fueron ordenados por con propósitos defensivos, 51 (12%) tuvieron hallazgos significativos. Los 2 calificadores concordaron casi completamente en relación con lo que constituía un hallazgo significativo, medido por el coeficiente kappa de Cohen. Nueve pacientes (2,2%) tuvieron cambios en el manejo a causa de los hallazgos en la TC, que podrían no haber sido ordenados si no fuera por el miedo a la responsabilidad. Todos esos cambios en el manejo fueron para la columna vertebral, salvo para 1 paciente que requirió un estudio por imágenes adicional de las arterias carótidas. Los cambios en el tratamiento clínico incluyeron collares duros por períodos extendidos de tiempo, para tratar fracturas cervicales y, en 3 ocasiones, fusión espinal. En el caso de cerebro, abdomen/pelvis y tórax, sin embargo, no hubo hallazgos “significativos” que condujeran a un cambio en el manejo clínico.

La tasa de hallazgos significativos fue baja (P ≤ 0,007) entre las TC defensivas para cerebro, maxilar/rostro, columna torácica, tórax y abdomen/pelvis. Para la TC de columna cervical, columna lumbar y angiografía del cuello, sin embargo, la tasa de hallazgos significativos no fue significativamente diferente para las TC ordenadas defensivamente y clínicamente.

Globalmente, se gastaron u$s 309.789 en la evaluación radiográfica del grupo en estudio. En un entorno hipotéticamente libre de litigio, si no se hubieran ordenado las TC con motivo defensivo, se habría realizado un ahorro en los pacientes de u$s 117.985, una disminución del 38%.
Globalmente, el total de la exposición fue de 2.609 mSv para las 416 TC consideradas innecesarias, 8,8 mSv por paciente.

Comentarios

La medicina defensiva es impulsada por el miedo a los litigios y la incertidumbre del médico. Eso es particularmente importante en ambientes con alta urgencia, en donde los pacientes tienen un riesgo mayor de malos resultados, como el área de trauma. Esa presión puede conducir a los cirujanos de trauma a ordenar de manera refleja, TC como parte de su algoritmo de evaluación del paciente traumatizado. Con el tiempo, esa práctica podría amenazar con suplantar el juicio clínico sólido. Eso no sólo añade una carga monetaria significativa sobre un sistema de salud ya tensionado, sino que expone indebidamente a los pacientes a la radiación, cuyas consecuencias pueden ser  muy perjudiciales.

Recientes estudios encuestando médicos sobre medicina defensiva, reportan una alta incidencia de esas prácticas. Sin embargo, faltan datos prospectivos, objetivos, evaluando las conductas médicas y la metodología de encuestas en tiempo real. Los autores de este trabajo se propusieron caracterizar completamente el impacto de la práctica de la medicina defensiva, en la evaluación radiográfica de los pacientes de trauma en la institución en donde se desempeñan. Este estudio prospectivo fue efectuado en tiempo real y, por lo tanto, puede representar una caracterización más precisa y objetiva de las prácticas defensivas.
Se halló que casi 4 de cada 10 TC en la evaluación del trauma durante la admisión, fueron ordenadas con propósito defensivo. Sólo el 2% de las TC ordenadas por miedo a la responsabilidad tuvieron hallazgos lo suficientemente significativos como para alterar el manejo clínico.

Asimismo, la tasa de hallazgos significativos fue más baja entre las TC defensivas para cerebro, maxilar/rostro, columna torácica, tórax y abdomen/pelvis. Eso sugiere que los cirujanos de trauma experimentados, tienden a tener un sólido juicio clínico en cuanto a cuáles TC son realmente necesarias para esos grupos. Entre los estudios ordenados con propósitos defensivos, la tasa de lesiones significativas para las TC de maxilar/rostro y tórax, fueron particularmente altas, 27% y 32%, respectivamente. Una posible explicación es que eso puede ser una indicación de que los patrones de práctica ya están comenzando a cambiar a favor de un diagnóstico por imágenes más reflexivo para los pacientes de trauma. El hecho de que no se hicieran cambios en el manejo basados en las TC de tórax, y que sólo se realizó un cambio en el manejo por una TC de maxilar/rostro, podría apoyar esa hipótesis. No obstante, se necesitarían números más grandes para corroborar concretamente esa conjetura.

Adicionalmente, se halló que – en relación con el cerebro y abdomen/pelvis – el juicio clínico fue también excelente para guiar la necesidad de TC adicionales, dado que  no hubo ninguna instancia en donde los hallazgos de un estudio ordenado defensivamente resultaran en un cambio en el manejo.

En comparación, el 3% de las TC de columna vertebral ordenadas defensivamente, resultó en un tratamiento adicional. En otras palabras, 3 de cada 100 pacientes de trauma con lesiones significativas de la columna vertebral, podrían no haber sido diagnosticados o, por lo menos, haber sufrido una demora en el diagnóstico. Puesta en contexto, una revisión reciente de lesiones omitidas en pacientes de trauma abarcando 2 décadas, halló que las lesiones de la columna eran pasadas por alto del 3,4% al 15% de las veces [9]. La inexperiencia clínica y los errores en la evaluación, estuvieron entre los factores que contribuyeron a la omisión de las lesiones. Interesantemente, los estudios indican que es la práctica de una medicina basada en evidencia bien validada, en oposición al diagnóstico por imágenes, lo que protege no sólo al paciente sino también al médico.

En un ensayo multicéntrico controlado y randomizado, comprendiendo a 12 hospitales, 11.824 pacientes de trauma fueron randomizados para la evaluación mediante la Canadian C-Spine Rule o en la forma habitual. Los autores encontraron que la implementación de la Canadian C-Spine Rule condujo a una significativa disminución de las imágenes sin omisión de lesiones, o en la morbilidad del paciente [10]. Una revisión retrospectiva involucrando a 536 pacientes de trauma, concluyó que el examen basado en protocolo con los parámetros adoptados de la Canadian C-Spine Rule (esto es, índice de Glasgow de 15, sin estar bajo influencia del alcohol, ausencia de dolor o sensibilidad durante el log-roll), podría excluir una fractura vertebral lumbar clínicamente significativa [11]. Finalmente, un estudio prospectivo de 2.404 pacientes de trauma encontró que “el uso de los criterios de investigación clínica de alto riesgo, identificó virtualmente a todos los pacientes con traumatismo cerrado con lesiones agudas toracolumbares” [12].

El apoyo en instrumentos de decisión bien diseñados y en el juicio clínico para guiar la necesidad de imágenes adicionales, ha sido también investigado en el ambiente de la sospecha de lesión traumática cerrada de la aorta (LTCA) y de la lesión cerebrovascular cerrada (LCVC).

La LTCA es la segunda causa más común de muerte en los pacientes de trauma, con una mortalidad que alcanza el 50% para los pacientes que sobreviven hasta llegar al hospital [13]. El diagnóstico preciso de los pacientes con LTCA es imperativo para su supervivencia. Está bien documentado que la radiografía de tórax es inferior como herramienta de diagnóstico [14] y la reiteración más reciente de las guías de la Eastern Association for the Surgery of Trauma recomienda la “tomografía computada de tórax con contraste intravenoso  para diagnosticar la LTCA clínicamente significativa” [13].

No obstante, las imágenes indiscriminadas tienden a aumentar el costo y el riesgo, sin el beneficio de aumentar el diagnóstico. En un esfuerzo para reducir las TC de tórax innecesarias en los pacientes de trauma, el grupo National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS), diseñó y validó un instrumento de decisión clínica para predecir la lesión intratorácica y la lesión intratorácica clínicamente significativa, en pacientes con traumatismo cerrado mayores de 14 años.

En un estudio multicéntrico prospectivo de cohorte, de validación, involucrando a 9 centros de trauma de nivel I en los EEUU y 9.905 pacientes, los investigadores hallaron que su instrumento de decisión, NEXUS Chest, tuvo una sensibilidad del 98,8% y un valor predictivo negativo del 98,5%. Asimismo, los criterios del NEXUS Chest demostraron una sensibilidad del 100% para detectar lesiones aórticas y de grandes vasos [15].

Uno de los ejemplos más llamativos de apoyarse en el juicio clínico para reducir las imágenes innecesarias en pacientes de trauma, está ilustrado por el protocolo de Denver para investigar la LCVC. La LCVC ocurre en el 0,2% al 2,7% de los pacientes con traumatismo cerrado [16]. Aunque la investigación mediante el protocolo de Denver ha disminuido sustancialmente los accidentes cerebrovasculares relacionados con la injuria, una reciente revisión de la base de datos de Denver LCVC reveló que el 20% de los pacientes con LCVC fue omitido usando los criterios estándar [16]. Mientras que un uso más liberal de las imágenes podría disminuir ese número, el grupo Denver aboga por la modificación de su algoritmo de investigación para incluir un criterio expandido.

En un estudio de trauma cerrado basado en registro, los investigadores usaron el protocolo expandido de Denver para guiar el uso de la angiografía por TC. Evaluaron el poder predictivo del protocolo de investigación de Denver para la LCVC en los pacientes de trauma, con o sin LCVC. La sensibilidad del protocolo expandido de Denver fue del 97%, con un valor predictivo negativo del 99,8%. Por otra parte, la restricción de la angiografía por TC a los pacientes con investigación positiva, de acuerdo al protocolo de Denver, redujo su aplicación en un 95% al 97% [17].

Aunque ningún diagnóstico por investigación clínica es perfectamente exacto, la búsqueda de una tasa cero de omisión de lesión debe ser sopesada frente a los recursos limitados y el riesgo de lesión iatrogénica.
Impacto monetario

El sistema de salud de los EEUU es el sistema más caro de todas las naciones industrializadas [1]. La trayectoria del gasto en salud es insostenible. En una generación, 1980 a 2010, los pagadores de impuestos experimentaron un aumento de 10 veces en el precio de sus servicios de atención de la salud [18]. En 2007, más del 50% de todas las bancarrotas en EEUU se debieron a cuentas médicas [19]. El Instituto de Medicina estima que 30 centavos de cada dólar gastado anualmente en la atención de la salud, es derrochado “sin” beneficiar a los pacientes [20]. Las pruebas innecesarias debidas al miedo del médico al litigio probablemente contribuyen a ese desperdicio.

Usando las tasas de reembolso de Medicare, los autores de este trabajo hallaron que, en un lapso de 5 meses, las TC ordenadas defensivamente totalizaron cerca de u$s 120.000. Esa cantidad, sin embargo, no refleja necesariamente la carga monetaria total sobre el sistema de salud y, de hecho, es probable que la subestime. Recientemente, los Centers for Medicare & Medicaid Services, encontraron que, en promedio, los hospitales le facturaron a Medicare 3,77 veces más de lo que realmente se les reembolsó [21]. Adicionalmente, la variación de los costos de la TC en los EEUU puede recargar cerca del 700% [22]. Dadas las variaciones en el costo de la TC y la relación facturación/reembolso, está claro que las TC ordenadas defensivamente, pueden contribuir significativamente a los gastos médicos superfluos.

Exposición a la radiación

La exposición total a radiación ionizante en los EEUU se ha casi duplicado en los pasados 20 años [23]. Actualmente, el efecto total de esa exposición a la radiación es desconocido, dado que no hay estudios que prueben una relación causal directa entre las imágenes médicas y el riesgo aumentado de cáncer. No obstante, es bien sabido que la radiación ionizante causa roturas en la doble cadena del ADN, un tipo potencialmente letal de asalto celular, que puede resultar en carcinogénesis [24].

Asimismo, existe una razonable evidencia de que la exposición aguda a más de 5 mSv, o una exposición prolongada por encima de los 50 mSv, se asocian con un mayor riesgo de cáncer [25]. De acuerdo con algunas estimaciones, el 0,9% de todos los cánceres en los EEUU podría atribuirse a las imágenes diagnósticas [26]. En el presente trabajo, la exposición a la radiación por los estudios considerados innecesarios, totalizó 2.609 u 8,8 mSv por paciente. Mientras que existe controversia en relación con la dosis específica de respuesta y el riesgo de cáncer, este estudio identificó a una población específica (esto es, los pacientes de trauma), con un riesgo particular de sobreexposición o exposición repetida, a una radiación potencialmente perjudicial.

Limitaciones

La mayor limitación de este estudio es que la medicina defensiva es algo extremadamente difícil de medir, que pide cuantificar un estado contrafáctico, imposible de hacer sin sesgos. Adicionalmente, la generalización de este estudio está limitada por el tamaño, ya que fue realizado en un único lugar. Asimismo, dado que se requirió que los cirujanos de trauma llenaran la encuesta y, en consecuencia, conocieran que sus decisiones clínicas estaban siendo monitorizadas, pudo haber existido algún componente del efecto Hawthorne en este estudio.

Conclusión

Los hallazgos de este trabajo coinciden con la noción de que el ordenamiento defensivo reflejo de TC en pacientes de trauma es costoso y puede contribuir significativamente a la epidemia generalizada de gastos superfluos en la atención de la salud. Adicionalmente, los autores hallaron que los pacientes están en riesgo de ser expuestos a dosis extras e innecesarias de radiación. Finalmente, el juicio clínico sólido fue globalmente confiable para guiar la necesidad de imágenes diagnósticas adicionales para identificar lesiones graves, especialmente en relación con el cerebro, tórax, abdomen y pelvis.

Este estudio es importante porque es uno de los estudios objetivos que cuantifica la prevalencia, impacto monetario y exposición innecesaria a la radiación, en el contexto de la evaluación radiográfica del paciente traumatizado. Este estudio identifica también la conducta específica médica en un ambiente distinto. Sus resultados obligan a mirar de cerca los protocolos para ordenar TC en los pacientes de trauma e identificar en donde puede estar ocurriendo un potencial derroche. Esto, a su vez, puede permitir hacer un cambio significativo e impactante en el centro asistencial en donde se desempeñan los autores y quizás a una escala mayor, a medida que otros centros examinen de cerca sus propias prácticas.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi