► Introducción

Esta condición ocurre cuando surge un gradiente de presión entre una fuente de aire y el mediastino. Ese gradiente de presión alcanza un nivel lo suficientemente alto para causar que el aire entre en el mediastino llevando a la aparición del NME en la comprobación radiográfica. El aire que entra al mediastino puede originare en el árbol bronquial, los pulmones o el esófago [3-5].

El NME es relativamente infrecuente y el significado y riesgo clínicos asociados con él no están bien entendidos y no han sido documentados ampliamente en la literatura [6,7]. La incidencia del NME en la población general oscila desde el 0,001% al 0,01% [8]. Esa diferencia en la prevalencia es atribuida a los distintos métodos de diagnóstico entre diferentes centros médicos [8].

El NME ocurre a menudo después de “eventos disparadores”, tales como maniobra de Valsalva, ejercicio, drogas, asma, o vómitos [9]. Muchos casos de NME son benignos, pero los casos asociados con perforación esofágica se acompañan frecuentemente de severas complicaciones, tales como la mediastinitis y sepsis. Esas complicaciones pueden ser fatales y esos pacientes requieren una temprana identificación e intervención para reducir la morbilidad y mejorar la tasa de sobrevida [10,11]. Los objetivos de este trabajo fueron determinar los resultados en los pacientes que se presentaron con NME, y los predictores de condiciones serias asociadas con el NME.

► Material y métodos

Se efectuó un estudio retrospectivo comparativo de todos los casos de NME diagnosticados en un período de 10 años. La aprobación para esta investigación fue dada por el Comité de Revisión Institucional. Entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2013,  todos los pacientes que habían tenido un diagnóstico de NME fueron identificados e incluidos en el estudio.

Se revisaron todas las historias clínicas para los datos demográficos, estudios radiológicos, intervenciones diagnósticas y presentación clínica. El NME fue definido como la confirmación radiológica de aire dentro del mediastino sin ninguna etiología subyacente; el NME fue excluido en todos los casos de trauma, intervenciones recientes en el tracto aero-digestivo, o intervenciones quirúrgicas recientes.

Las variables evaluadas fueron edad, sexo, signos vitales al momento de la presentación, hemoptisis, hematemesis, enfisema subcutáneo en el examen físico, antecedentes de asma, derrame pleural en el estudio radiográfico, neumotórax en el estudio radiográfico, valores iniciales de laboratorio, y perforación esofágica. Se estableció que un paciente tenía un derrame pleural si el mismo era visto por el radiólogo con cualquier tamaño y en cualquier estudio por imágenes. Los signos vitales, datos de laboratorio y resultados de las imágenes, fueron todos obtenidos dentro de 1 hora de la presentación del paciente en el centro asistencial.

♦ Análisis estadístico

Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para comparar las diferencias en las variables continuas entre los distintos grupos. Valores tales como la edad y el recuento de glóbulos blancos fueron analizados como variables continuas en este estudio.

Esas variables continuas no fueron dicotomizadas en un intento de crear un valor de corte. Debido al tamaño de la muestra, las variables continuas fueron listadas como valores de media con rango intercuartilar (RIC). Todas las variables categóricas fueron comparadas usando la prueba exacta de Fisher. Cualquier variable encontrada como significativa en el análisis univariado, fue ingresada en el análisis de regresión logística. Una variable fue considerada como estadísticamente significativa con un valor de p de 0,05 o menor.

El NME generalmente se asocia con un curso clínico benigno, pero puede tener complicaciones potencialmente devastadoras dependiendo de su etiología

► Resultados

Durante el lapso de 10 años del estudio, en 249 pacientes que se presentaron en la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, se descubrió que tenían un NME en una radiografía o en una tomografía computada (TC) de tórax. La edad media de toda la cohorte fue de 38.7 años (RIC: 17 a 81). El 61% de los pacientes (151 de 249) fueron hombres. El enfisema subcutáneo se observó en el 16% de los pacientes (39 de 249).

A cada paciente en el estudio se le realizó una radiografía de tórax. El 38% de los pacientes (95 de 249) tuvo también una TC. La decisión de efectuar una TC fue individualizada para cada paciente basado en la gravedad de los síntomas, tales como dolor, dificultad para respirar, grado de estabilidad clínica, y valores anormales de laboratorio, tal como el recuento de glóbulos blancos. El 34% de los pacientes (84 de 249) tuvo un examen gastrointestinal con contraste, también individualizado para cada paciente, basado en los síntomas que presentaba.

Globalmente, el 65% de los pacientes (162 de 249) fueron admitidos en el hospital. La decisión de admitir al paciente en el hospital fue individualizada en cada caso y se basó en los síntomas, valores de laboratorio, y signos vitales.

En el 10% de los pacientes (24 de 249) se descubrió finalmente que tenían una perforación esofágica. Diecisiete de los 24 pacientes con perforación del esófago fueron sometidos a cirugía de emergencia, con reparación primaria de la perforación y cobertura con un colgajo muscular vascularizado. Los 7 pacientes restantes fueron tratados no operatoriamente, con colocación de un stent y un tubo de drenaje torácico, si había asociado un derrame pleural.

La duración media de la estadía en el grupo de pacientes con perforación esofágica fue de 12,5 días. La tasa de mortalidad fue del 16,6% (4 de 24). De todas las variables testeadas, la edad (p < 0,01), el derrame pleural (p < 0,01), el recuento de glóbulos blancos aumentado (p < 0,01) y la hemoptisis (p = 0,02), fueron determinados como factores significativos de riesgo para la perforación esofágica en el análisis univariado.

Esas 4 variables estadísticamente significativas fueron ingresadas en el análisis multivariado de regresión logística y, después del mismo, sólo la edad (p < 0,01), el derrame pleural (p < 0,01) y el recuento aumentado de glóbulos blancos (p < 0,01) estuvieron significativamente asociados con la perforación esofágica.

En los 138 pacientes admitidos en el hospital sin perforación esofágica, la duración media de la estadía hospitalaria fue de 2,8 días. El 69% de esos pacientes (95 de 138) fueron egresados 1 día después de la admisión. Todos los pacientes fueron vistos dentro de las 2 semanas siguientes a la admisión y todos ellos estaban bien, sin síntomas recurrentes al momento del seguimiento.

► Comentario

El NME generalmente se asocia con un curso clínico benigno, pero puede tener complicaciones potencialmente devastadoras dependiendo de su etiología. Esta condición se presenta frecuentemente con síntomas vagos y sutiles, tales como dolor torácico, disnea, y enfisema subcutáneo. Además de la perforación esofágica, el diagnóstico diferencial para esos pacientes incluye la pericarditis, infarto de miocardio, embolia pulmonar, neumotórax, y reflujo gastrointestinal.

La etiología del NME asociado con alguna de esos otros diagnósticos es desconocida, pero puede ser que maniobras de Valsalva excesivas por el dolor torácico disparen un NME. Un diagnóstico importante y difícil para descartar es la perforación esofágica espontánea o síndrome de Boerhaave (Figura). Esos pacientes tienen una tasa reportada de mortalidad tan alta como el 50%, aún con tratamientos médicos o quirúrgicos agresivos.

De hecho, los casos de perforación esofágica que se originan en una rotura espontánea tienen una tasa de mortalidad mucho más alta (67%) que otras etiologías de la perforación del esófago, tal como las iatrogénicas o por trauma [12].

Un retraso en el tratamiento de más de 24 horas puede resultar en el doble de la tasa de mortalidad. La tasa de mortalidad en los pacientes de este estudio que tuvieron perforación esofágica fue del 16,7% (4 de 24). Dado que esa tasa de mortalidad fue similar o más baja que la mayoría de otras series, especialmente cuando se excluyen las etiologías iatrogénicas, los autores no creen que hubiera habido demora significativa en el diagnóstico o tratamiento.

Las metas de este estudio fueron determinar los resultados en los pacientes que se presentaron con NME y determinar los predictores de patología severa (esto es, perforación esofágica) asociados con el NME. Se halló que los factores de riesgo para la perforación esofágica incluían la edad, el recuento de glóbulos blancos elevado y el derrame pleural. Eso sugiere que en ausencia de valores anormales de laboratorio u otros hallazgos radiológicos, la gran mayoría de los pacientes con NME puede ser observada con seguridad sin la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales.

Si existen algunos factores de confusión que pudieran afectar los valores de laboratorio, tal como un estado inmunocomprometido, esos pacientes puedenrequerir un grado más elevado de sospecha. Un paciente que está siendo tratado con agentes inmunosupresores, por ejemplo, puede tener una patología grave sin una elevación en el recuento de glóbulos blancos.

Un paciente con un NME con edad avanzada, que tiene un recuento de glóbulos blancos aumentado o un derrame pleural, debería ser sometido a una evaluación gastrointestinal alta, a menos que la inestabilidad hemodinámica obligue a que sea llevado de manera emergente a la sala de operaciones. Si un paciente tiene uno de esos factores de riesgo y el diagnóstico de NME es cuestionable en la radiografía de tórax, entonces debería realizarse una TC. Un paciente estable sin ninguno de esos factores de riesgo, puede ser observado.

En el presente estudio, no hubo una variable individual o combinación de variables, que pudiera ser sensible 100% para la perforación esofágica en tiempo oportuno, sin tener una tasa de falsos positivos excesivamente alta. Por ejemplo, el recuento inicial de glóbulos blancos entre los pacientes con perforación esofágica osciló entre 5,5/µL y 39,4/µL.

Pero si se hubiera usado 5,5/µL como punto de corte para identificar a los pacientes con perforación esofágica, 221 de 245 pacientes en el estudio habrían sido incluidos en el grupo con riesgo alto. Un análisis similar de todos los pacientes sin perforación esofágica también fue incapaz de identificar un valor de corte útil. Parece que el cuadro clínico global, enfatizando esos factores particulares de riesgo, debería ser usado en la evaluación de un paciente con NME.

Como se mostró en este trabajo, el NME parece tener un curso más benigno en la gente más joven. Puede haber una asociación entre el NME y el uso de drogas inhalatorias o excesivas maniobras de tipo Valsalva en esa población más joven [13]. En este estudio, se encontró una correlación entre la edad avanzada y la perforación esofágica en pacientes con NME. Esa correlación es concordante con un estudio que examinó la incidencia del síndrome de Boerhaave en una única institución y que halló una edad media de 54 años [14].

El derrame pleural fue un factor de riesgo para la perforación esofágica en este estudio y generalmente fue el resultado de una extravasación de contenido intraluminal en la cavidad pleural. La taquicardia no fue un factor de riesgo, posiblemente porque muchos pacientes en el estudio sin perforación esofágica estuvieron taquicárdicos.

Alguna literatura sugiere una correlación entre el asma y el NME [4]. Los autores del presente trabajo especularon que los pacientes con asma tendrían más probabilidad de tener una razón para el NME y una menor probabilidad de tener una perforación esofágica, comparados con los pacientes en el estudio sin asma. Pero encontraron que el asma no tuvo una relación estadísticamente significativa, positiva o negativa, con la perforación esofágica en los pacientes con NME. Aunque el asma puede ser un factor de riesgo para el NME, no parece afectar la tasa de desarrollo de la rotura esofágica.

Los pacientes que tienen una perforación esofágica secundaria a un síndrome de Boerhaave pueden presentarse con dolor torácico retroesternal y enfisema subcutáneo [15].  La radiografía de tórax muestra a menudo enfisema subcutáneo, derrame pleural, neumomediastino y neumotórax. Los valores de laboratorio pueden mostrar leucocitosis.

En el presente estudio, se halló que la hemoptisis estuvo  significativamente relacionada con la perforación esofágica, pero estuvo presente sólo en el 3% de los pacientes (7 de 249). Tres de esos 7 pacientes tuvieron perforación esofágica. Dado ese número muy pequeño de pacientes y que la hemoptisis no fue significativa en el análisis multivariado, los autores dudan en afirmar cualquier relación significativa entre la hemoptisis y la perforación esofágica.

Aunque los autores considerar que sus hallazgos son útiles en el manejo de los pacientes que se presentan con un NME, reconocen algunas limitaciones de su estudio. Éste no miró dentro de la causa del NME sino en los factores de su presentación que podrían correlacionarse con la perforación esofágica, así como los resultados de los otros pacientes que no tuvieron perforación esofágica. Eligieron poner el foco en la perforación esofágica porque anticipaban que esa etiología iba a ser la condición potencialmente más mortal asociada con un NME.

No se recolectó ningún dato sobre los casos de neumomediastino secundario ni sobre la mortalidad o los resultados a largo plazo. Además, la identificación de los eventos disparadores en sus pacientes fue difícil, dada la naturaleza retrospectiva de la revisión de historias clínicas. Finalmente, este es un estudio de única institución, pero los autores creen que sus resultados pueden ayudar a distinguir qué casos de NME están relacionados con situaciones potencialmente fatales.

En conclusión, el tratamiento del NME con etiologías benignas incluye reposo, oxigenoterapia, y analgesia. Importantemente, los pacientes que tienen una perforación esofágica en el ámbito de un NME requieren tratamiento urgente y agresivo. Este estudio ayuda a distinguir entre aquellos pacientes con NME que puede ser observado, de aquellos que necesitan estudios diagnósticos adicionales y atención de emergencia.

Se halló que los factores de riesgo para la perforación esofágica en esos pacientes incluyen la edad, el recuento elevado de glóbulos blancos y el derrame pleural. En ausencia de valores anormales de laboratorio o hallazgos radiológicos asociados, la mayoría de los pacientes con NME puede ser observada con seguridad sin la necesidad de pruebas diagnosticas adicionales.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi