Introducción

La mortalidad en los pacientes que sufren fracturas pélvicas ha sido reportada como del 4% al 15% [1-7] y generalmente está relacionada con un traumatismo múltiple y hemorragia masiva [8-12]. La hemorragia como causa de muerte ha disminuido en la última década, posiblemente como resultado de una mejora en las técnicas de manejo [10]. Se han observado varios factores de riesgo para la mortalidad e incluyen a la edad en aumento y al shock al momento de la presentación inicial, definido como una presión sistólica menor a  90 mmHg [1,2,6,8,10,13,14].

El puntaje de gravedad de la lesión (Injury Severity Score  [ISS]) es una medición de las lesiones acumuladas por área corporal y ha sido evaluado en relación con la mortalidad, estando asociado un ISS elevado con un riesgo alto de mortalidad  [3,7,15-18]. A pesar de varios estudios que evaluaron a pacientes que murieron después de una fractura pélvica, no existe un consenso universal sobre la causa de muerte después de esas lesiones. Asimismo, no se ha hecho una distinción en la causa del fallecimiento entre muertes tempranas (dentro de las 24 horas) y tardías (después de las 24 horas).

Los autores de este trabajo consideraron que se podría hacer un mejor trabajo con la revisión cuidadosa de las historias clínicas en su base de datos y los reportes de autopsia, más que apoyándose en trabajos con datos acumulados de múltiples centros, dado que sus protocolos pueden ser variados, la población de pacientes puede ser heterogénea y los datos podrían haber sido recolectados durante décadas.

Por lo tanto, decidieron limitar su recolección a un período de 12 años en el presente siglo, donde han usado los protocolos estandarizados del Advanced Trauma Life Support. Su meta fue evaluar los patrones de fractura, el ISS y la causa de muerte, en pacientes que fallecieron de manera inminente (< 6 horas), los que murieron tempranamente (6 a 24 horas) y los que lo hicieron tardíamente (> 24 horas).

Métodos

Escenario y pacientes

Se realizó una revisión retrospectiva, aprobada por el comité institucional de revisión, de una base de datos de trauma de nivel I. Entre 1999 y 2013, un total de 867 pacientes de trauma con fracturas pélvicas fueron admitidos en un centro de trauma de nivel I (en donde se desempeñan los autores de este trabajo), de los que 130 fallecieron. Ese grupo no incluyó a las fracturas resultantes de insuficiencia, tumor o infección. De los 130 pacientes que murieron, se excluyeron las fracturas ocasionadas por heridas de arma de fuego (23) y aquellos pacientes que estaban muertos al arribo (38), dejando 69 pacientes que constituyeron la cohorte del estudio.

La edad media de los pacientes fue de 51 ± 20 años (mediana 49; rango: 16 a 99), y hubo 55 hombres y 14 mujeres. Al momento de la presentación en el departamento de emergencia los pacientes fueron evaluados y tratados según las normas de Advanced Trauma Life Support [19].

El protocolo incluyó el manejo inicial con transfusión de sangre y traslado emergente a la sala de operaciones para los pacientes persistentemente inestables, para fijación externa seguida por embolización, de estar indicado. En los últimos 3 años, han sido más agresivos con el empacado retroperitoneal. Si el paciente demuestra inestabilidad hemodinámica después del empacado, entonces se los considera para la embolización.

Procedimientos y análisis de los datos

Los datos básicos de los pacientes fueron obtenidos de la base estandarizada de datos, para los años desde 1999 hasta 2013, y colocados en hojas de cálculo personalizadas para el análisis. Los pacientes con el código de diagnóstico 808.x de la International Classification of Diseases, 9th Revision, fueron seleccionados de la base de datos, excluyendo a los pacientes con códigos 808.0 y 808.1 aislados (sólo fractura acetabular).

Se revisaron los registros médicos electrónicos para recoger datos detallados de las notas de tratamiento del departamento de emergencia, reportes de óbitos, protocolos quirúrgicos (cirugía abierta y angiográfica), radiografías (imágenes de Rx, tomografía computada e informes radiológicos), y los reportes oficiales de autopsias del examinador médico (48/69) o el consenso (21).

Los datos demográficos evaluados incluyeron edad, método de lesión, duración de la estadía, causa de muerte, ISS, tipo de cirugía realizada (cardiotorácica, general, neuroquirúrgica, ortopédica o vascular), hemoderivados empleados durante el curso hospitalario, medidas tomadas para la estabilización temporaria de la pelvis y evolución de los eventos que condujeron a la muerte. Las imágenes y los reportes radiográficos fueron evaluados y las fracturas fueron clasificadas de acuerdo con el sistema de clasificación de la Arbeitgemeinschaft Ostosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association (OTA) [20].

Los pacientes fueron divididos según la causa de muerte y la mayoría de ellos falleció por: hemorragia de pelvis/tórax/abdomen, hemorragia intracraneal, y síndrome de disfunción multiorgánica/síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDMO/SDRA)/paro cardiorrespiratorio. El momento de la muerte fue agrupado en: inminente (< 6 horas), precoz (6 a 24 horas) y tardío (mayor a 24 horas).

Dada la distribución no paramétrica esperada del tiempo de sobrevida, se usó la prueba de Kruskal-Wallis, con el tiempo de sobrevida como una función de la causa de muerte. Se realizó un análisis post-hoc de subgrupo para evaluar las diferencias entre pares de grupos. El ISS, aunque da la impresión de ser datos de intervalo, conlleva una distribución no normal, sesgada a la derecha, inadecuadamente remediada por transformación [21].

Por lo tanto, la relación entre el ISS y el tiempo de sobrevida fue explorada usando análisis de covarianza (ANCOVA) con transformación de rango, controlado por la edad como covariable. Se efectuaron correlaciones parciales entre edad contra tiempo de sobrevida en minutos y contra ISS. Todos los cálculos fueron realizados usando el programa SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC).

Resultados

Las lesiones inestables del anillo pelviano están asociadas con un alto riesgo de mortalidad

Un total de 69 pacientes (8%) de 867 con fracturas pélvicas murieron a una mediana de 24 horas y 37 minutos después de la admisión, con un rango de 10 minutos a 932 horas y 36 minutos. Incluyendo a los 23 pacientes que presentaron fracturas pélvicas después de una herida de arma de fuego, la tasa de muerte se elevó al 10,6%, pero esos pacientes no fueron parte de esta cohorte.

La causa principal de muerte dentro de las 6 horas fue la hemorragia abdominal y pelviana (23/25); entre las 6 y las 24 horas, fue la lesión de cráneo (8/12), y después de las 24 horas, fue el SDMO (14/32). La mayoría de los pacientes que murieron por hemorragia lo hicieron con múltiples áreas de sangrado y sólo 2 pacientes fallecieron con hemorragia pélvica aislada. El método más común de lesión fue la colisión automóvil-.peatón (26) y la colisión entre vehículos de motor (CVM; 22). Los otros métodos de lesión fueron accidente de motocicleta (8), caída (8) y lesión por aplastamiento (5).

Después de la evaluación del curso de los eventos en el hospital de admisión, todos los pacientes sobrevivientes fueron evaluados para ser ingresados al quirófano, a la unidad de cuidados intensivos o al piso de internación. Treinta y dos pacientes en el presente estudio fueron llevados de emergencia a la sala de operaciones para una laparotomía exploratoria inmediata, siendo 12 de ellos sometidos a una fijación externa inmediata de la pelvis.

Nueve pacientes fueron transportados a la sala de operaciones pasando por la sala de angiografía y 27 pacientes fueron derivados a la unidad de cuidados intensivos desde el departamento de emergencia. Seis pacientes fallecieron en el departamento de emergencia después del arribo [22]. Cuatro pacientes estaban inicialmente lo suficientemente estables para ser transferidos a la guardia regular. Cinco pacientes fallecieron en el quirófano durante la laparotomía exploradora, de los cuales 1 fue sometido a una toracotomía para evaluar la rotura de una arteria intercostal.

Cincuenta y cinco pacientes murieron en la unidad de cuidados intensivos quirúrgica o neuroquirúrgica, 2 pacientes murieron en el piso de internación y 1 paciente en la unidad de cuidados paliativos. El ISS medio fue de 34 ± 11,3 (mediana: 35; rango: 13 a 66). El ISS no fue determinado como significativamente diferente entre los pacientes cuando se los dividió en grupos basado en la duración de la sobrevida (< 6 horas, entre 6 y 24 horas, > 24 horas).

En relación con la comprobación estadística, el análisis no paramétrico del tiempo de sobrevida por causa de muerte demostró una diferencia estadísticamente significativa a nivel de P < 0,0001, con el análisis de subgrupo demostrando un tiempo de sobrevida significativamente acortado entre los casos de hemorragia pelviana/tronco, comparado con la hemorragia intracraneal (mediana de la sobrevida: 159 minutos vs 1.101 minutos; P < 0,0035).

Un análisis no paramétrico del tiempo de sobrevida por causa de muerte demostró una diferencia estadísticamente significativa con un valor de P menos que 0,001, con el análisis de subgrupo demostrando un tiempo de sobrevida significativamente acortado entre los pacientes con hemorragia pelviana/tronco comparada con el trauma intracraneano; la mediana de la sobrevida en el primer grupo fue de 1.890 minutos vs el trauma de cráneo con 3.459 minutos (P < 0,015). Los pacientes con SDMO/SDRA fallecieron después de un promedio de 24.005 minutos (aproximadamente 17 días).

El análisis ANCOVA con transformación de rango del tiempo de sobrevida, como una función del ISS con la edad como covariable, no encontró una relación estadísticamente significativa entre el ISS y el momento de muerte después de controlar por la edad (P < 0,73), aunque el rango de edad y el ISS tuvieron una asociación negativa significativa (coeficiente de correlación -0,26, P < 0,03).

Los patrones de fractura fueron consistentes con los tipos 61-C2 (30%), 61-C3 (17%), 61-A2 (16%), 61-C1 (14%), 61-B1 (4%) y 61-B2 (1%) de la clasificación Arbeitgemeinschaft Osteosynthesefragen/OTA, con un 16% inclasificable debido a hemorragia masiva y tratamiento quirúrgico de emergencia. No se halló un tiempo de sobrevida significativamente diferente entre los grupos de fractura OTA (P < 0,12).

Se pudo conocer la historia de los hemoderivados dados a 65 de los 69 pacientes incluidos. El promedio de unidades de paquetes de glóbulos rojos (PGR) dados a los pacientes durante su estadía fue de 12,10 ± 12,95 (mediana: 8; rango: 0 a 39), para los pacientes que murieron en menos de 6 horas. El promedio de unidades de plasma fresco congelado (PFC) dados a los mismos pacientes fue de 3,86 ± 4,64 (mediana: 0; rango: 0 a 12). El promedio de unidades de plaquetas (PQT) dadas a los mismos pacientes fue de 1,00 ± 3,39 (mediana: 0; rango: 0 a 15).

En los pacientes que sobrevivieron de 6 a 24 horas, los PGR dados fueron 10,00 ± 8,06 (mediana: 9; rango: 1 a 23); el PFC fue 5,67 ± 6,58 (mediana: 6; rango: 0 a 24) y las PQT fue 4,58 ± 5,82 (mediana: 2,50; rango: 0 a 15). En los pacientes que sobrevivieron más de 24 horas, los PGR fueron 12,29 ± 11,49 (mediana: 9; rango: 0 a 56); el PFC 6,84 ± 7,25 (mediana: 4; rango: 0 a 22) y las PQT 5,81 ± 11,11 (mediana: 0; rango: 0 a 45).

Comentarios

Las lesiones inestables del anillo pelviano están asociadas con un alto riesgo de mortalidad. En el presente estudio se registró una tasa de moralidad del 8%. Después de la inclusión de las fracturas pélvicas por heridas con arma de fuego, la tasa de mortalidad aumentó al 10,6%, pero esos pacientes no formaron parte de esta cohorte.

La tasa de mortalidad del 8% entra dentro del rango previamente publicado [1-7]. Las causas primarias de muerte incluyen a las hemorragias de las vísceras abdominales, torácicas y pelvianas, traumatismo de cráneo y falla multiorgánica. La determinación del sitio de hemorragia es esencial para instituir un tratamiento precoz y efectivo. Varios estudios han reportado que la hemorragia no pélvica puede ser un factor significativo que conduce a la muerte. No obstante, ningún estudio ha examinado el tiempo o momento de la muerte y su correlación con la causa.

Los resultados del presente estudio demuestran un tiempo de sobrevida más corto en las hemorragias abdominales y pelvianas, cuando se comparó con el trauma de cráneo. Eso fue estadísticamente significativo con una mediana para el tiempo de sobrevida de 159 minutos vs 1.101 minutos registrado para el trauma de cráneo (P < 0,0035). Entre los 25 pacientes que murieron dentro de las primeras 6 horas desde el arribo, se encontró que la mayoría tenían sangrado en la pelvis y vísceras. Sólo 2 pacientes fallecieron por hemorragia pélvica exclusivamente.

Reportes previos han enfatizado el concepto de la identificación y control tempranos de la hemorragia pélvica para disminuir la mortalidad relacionada con la fractura pelviana [23-26]. El control del sangrado pélvico puede alcanzarse aumentando el taponamiento pelviano con el uso de vendajes pelvianos y fijación externa.

La intervención adicional puede ser en la forma de embolización o de empacado pelviano. Los pacientes pueden presentar lesiones abdominales concomitantes haciendo imperativo diferenciar el sangrado intraperitoneal de la colección retroperitoneal. El primero muy probablemente indica hemorragia visceral y el último denota sangrado por la fractura pélvica. En una situación combinada, la laparotomía y el empacado pelviano han sido recomendados con evaluación y tratamiento simultáneos de las lesiones abdominales [23].

Entre los pacientes que tuvieron una lesión abdominal asociada, la más común fue la laceración hepática seguida por la laceración esplénica. En 2 pacientes se encontró rotura de la vejiga. La lesión vascular más común involucró la laceración de la arteria ilíaca, con una sección completa vista en 1 paciente. Las lesiones de las venas ilíacas/cava inferior y la aorta  fueron observadas en igual número.

Algunos estudios ha reportado al bazo como el órgano más frecuentemente lesionado en un traumatismo abdominal cerrado [27]. No obstante, un reporte más reciente basado en autopsias indica las lesiones hepáticas en el 32% de los pacientes y lesión esplénica en el 18%, después de un trauma abdominal ocasionado por accidentes de tránsito en ruta [28].

Entre los pacientes que fallecieron entre las 6 y 24 horas, una mayoría había sufrido traumatismo de cráneo que fue determinado como la causa de muerte. Existen reportes indicando que las fracturas pelvianas con traumatismo de cráneo y lesiones torácicas concomitantes contribuyen significativamente a la mortalidad [2,15]. En un reporte reciente, los pacientes que sufrieron concomitantemente traumas de cráneo y tórax tuvieron mayor probabilidad de muerte. Los autores señalaron que las lesiones de cráneo aumentan la presión intracraneana y alteran el intento del cuerpo para hacer frente a la hipoxia e hipovolemia [29].

Otro reporte observó que la presencia de una fractura pélvica en un paciente de trauma hace presagiar una lesión grave, pero que no es necesariamente la causa de muerte [30]. No obstante, ninguno de los estudios correlacionó el tiempo de mortalidad y su causa en pacientes con fracturas pélvicas dentro de las primeras 24 horas. Surge claro en el presente estudio que la muerte dentro de las primeras 6 horas del arribo al departamento de emergencia ocurre comúnmente debido a inestabilidad hemodinámica, ocasionada por sangrado de vísceras abdominales y fractura pelviana, y que las muertes en el lapso entre las 6 y las 24 horas son generalmente provocadas por una lesión craneana asociada.

Los pacientes que murieron después de las 24 horas en este estudio se deterioraron a causa de un SDMO, con o sin la presencia de un SDRA. Esos pacientes necesitaron cuidados intensivos y el momento de la muerte varió desde días a semanas. Se presentaron con daño de órganos sólidos y/o lesiones vasculares además de las lesiones pelvianas, requiriendo un abordaje con múltiples especialistas para su manejo. En esa población, puede necesitarse que el equipo de cirugía ortopédica estabilice la pelvis mientras otras lesiones asociadas son evaluadas por cirujanos generales y vasculares.

El ISS tiene una relación directa con la mortalidad en pacientes con fractura pélvica y Lunsjo y col., [3] observaron que un punto de corte en 27 o 28 fue un buen indicador del riesgo de muerte. Gansslen y col. [16], señalaron     que el 61,7% de los pacientes con fractura pélvica que murieron tenían lesiones múltiples en al menos 2 áreas diferentes del cuerpo. Baker y col. [18], delinearon que con un ISS mayor a 50 no sobrevivió ningún paciente.

Todos los pacientes con un ISS mayor a 50 en su estudio murieron dentro de 1 semana y el 7,5% de ellos falleció dentro de 1 hora [31], El ISS medio en el presente trabajo fue de 34 ± 11,3 (mediana: 35; rango: 13 a 66), que es consistente con los resultados hallados por Lunsjo y col. [3]. Sin embargo, en este estudio el ISS no se correlacionó con el tiempo de sobrevida en aquellos que murieron inmediatamente, tempranamente o tardíamente.

Los métodos más comunes de lesión en la población de pacientes de este trabajo fueron las colisiones de automóvil contra peatón (26) y las CVM (22). Ha existido un aumento en la incidencia de fracturas pélvicas como resultado de la CVM en los últimos 20 años [31]. Rowe y col. [32], relataron fracturas pélvicas en CVM en el sexo femenino, fuerza lateral, incompatibilidad vehicular y gravedad de la colisión. No se halló que los cinturones de seguridad y las bolsas de aire protegieran contra la fractura de pelvis en las colisiones laterales o frontales [32].

Adams y col. [33], observaron que el 25% de las personas que sufrieron una CVM y fallecieron, tenían fracturas pélvicas, y que las chances de fractura pélvica en los peatones y motociclistas aumentaron el doble. Además, hubo una correlación entre la velocidad del vehículo y la gravedad de la lesión, pero no fue estadísticamente significativa. Las lesiones asociadas y las comorbilidades previas pueden jugar un rol mayor en los pacientes golpeados por vehículos viajando a velocidades más bajas, pero se necesitaría realizar una mayor investigación para evaluar esa hipótesis [4].

La gravedad del patrón de fractura ha sido correlacionada con la muerte en algunos reportes. En un estudio de fracturas pélvicas en accidentes de vehículo con motor, los autores registraron una tasa de muerte del 52% en pacientes con fracturas de tipo C; se observaron tasas del 32% y 16% para los tipos B y A, respectivamente [33].

En otro estudio, los peores patrones de fractura se observaron en los pacientes que murieron [2]. En el presente reporte, el patrón de fractura 61-C comprendió el 61% de la cohorte, con fracturas 61-A en el 16% y fracturas 61-B en sólo el 5% de los pacientes. Asimismo, el tiempo de sobrevida no se relacionó con la clasificación de las lesiones (P < 0,225), lo que apoya a un estudio previo [11].

En relación con la edad, Baker y col. [18], determinaron que los pacientes entre 50 y 60 años tienen un riesgo de muerte aumentado y que los pacientes mayores de 70 años tienen una alta mortalidad con lesiones menores. Gabbe y col. [13], observaron en su estudio de 348 pacientes que la edad mayor de 65 años tiene un aumento de 8 veces en los factores de riesgo para la muerte. La media de la edad en el presente estudio fue de 51 ± 20 (mediana: 49; rango: 16 a 99). En el mismo, el rango de edad y el ISS tuvieron una asociación negativa significativa (P < 0,03), lo que mostró que cuanto mayor es el paciente, menor es el ISS. Eso refuerza los resultados de otros estudios [7,18].

Es sabido que el control de la hemorragia en pacientes con fracturas pélvicas junto con el reemplazo con hemoderivados mejora las tasas de sobrevida [34]. La transfusión de sangre conlleva el riesgo bien descrito de las reacciones adversas, incluyendo falla multiorgánica [35]. En el escenario de trauma agudo, la cantidad requerida de sangre transfundida es indeterminada, pero el requerimiento en el ambiente de cuidados intensivos se basa en un nivel de hemoglobina de 7,0 g/dl, como el nivel crítico para la transfusión [36].

Asimismo, los datos sobre el uso de hemoderivados en zonas de combate han mostrado que la mortalidad cae un 50% con la transfusión de PGR, PQT y PFC en una relación 1.1:1 [37]. Otros estudios reportan mejora en la sobrevida con transfusión de PGR y PFC en una relación menor a 2:1 [34,36]. La relación de PGR, PFC y PQT en este trabajo fue de 3/1/0,3 para menos de 6 horas y de 2:1:1 para los pacientes que murieron después de 6 horas. Esto expone la inhabilidad de los autores para brindar a sus pacientes de trauma suficiente PFC y algo de PQT dentro de las 6 horas.

Las limitaciones de este estudio incluyen el pequeño número de pacientes disponibles para el análisis y la naturaleza retrospectiva de esta revisión. Además, el tiempo de transporte desde el sitio de la lesión al departamento de emergencia pudo ser variable. Eso puede resultar que pacientes con un tiempo de transporte más largo y lesiones más graves murieran en ruta. Los tiempos de transporte más cortos pueden permitir que los pacientes sobrevivan hasta su arribo al hospital.

Las fortalezas de este estudio son el uso de un sistema de clasificación comprehensivo estandarizado para evaluar los patrones de fractura, que está basado en un sistema que mostró ser beneficioso para los especialistas en cirugía pelviana; la consistencia de los protocolos de atención del paciente, dado que todos ellos fueron tratados en la misma institución; y el uso de la autopsia para establecer la causa de muerte [38].

Conclusiones

Los autores de este trabajo hallaron que, a pesar de los avances hechos en el manejo agudo del paciente traumatizado en el departamento de emergencia, la mortalidad fue inevitable en el 8% de los pacientes con fracturas pélvicas. La demostración de un tiempo más corto de sobrevida entre las hemorragias torácicas, abdominales y pelvianas, cuando se comparó con el trauma de cráneo, fue estadísticamente significativa; el tiempo medio de sobrevida para la hemorragia fue de 159 minutos vs el del traumatismo de cráneo que fue de 1.101 minutos (P < 0,0035).

El tiempo de sobrevida no fue significativamente diferente entre los grupos OTA de fractura (P < 0,12). El ISS no se correlaciona con el tiempo de sobrevida en aquellos que murieron inmediatamente, tempranamente y tardíamente. También concluyen que el manejo en su centro de trauma para las fracturas pélvicas cerradas sigue normas estandarizadas aceptables.

Los pacientes que se presentaron con fracturas pélvicas, además de lesiones de cráneo, daño de órganos sólidos o lesiones vasculares, requirieron un abordaje multiespecializado para su manejo y, en esa población, el equipo de cirugía ortopédica puede jugar un rol de soporte mientras que se evalúan otras condiciones con riesgo de muerte. La muerte por hemorragia pélvica aislada fue rara, 2/69 pacientes.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi