Introducción

El cinturón de seguridad reduce la morbilidad y la mortalidad en los accidentes con vehículos de motor (AVM) [1] y las campañas públicas de seguridad en las últimas 3 décadas han incrementado el uso nacional del cinturón, desde menos del 35% en 1975 al 82% en 2007 [2]. No obstante, el uso del cinturón de seguridad acarrea el potencial para patrones específicos de lesiones regionales [3-6]. En 1951, Teare fue el primero en reportar las lesiones relacionadas con el uso del cinturón de seguridad provocadas por la flexión forzada del torso o por un impacto súbito, en los accidentes con aeroplanos [7]. Casos de complejas lesiones por el cinturón de seguridad fueron reportados prontamente después de la introducción de los mismos en los automóviles a mediados de la década de 1950. Garret y Braunstein acuñaron el término “síndrome del cinturón de seguridad” en 1961 para los pacientes con contusiones en la pared abdominal, lesiones intraabdominales y fracturas de la columna lumbar y pelvis [8]. La posibilidad de fracturas también se asocia frecuentemente con la lesiones relacionadas con el cinturón de seguridad [5,9-11].

El signo del cinturón de seguridad (SCS) es definido como una contusión, hematoma o equimosis en el abdomen, tórax o cuello, correspondiente al sitio de sujeción [8]. El SCS fue visto en el 12% de las víctimas de 117 AVM en un estudio prospectivo de Chandler y col., en 1997 [12]. En otro reporte retrospectivo, el SCS fue observado en el 61% de los 99 pacientes con sujeción que presentaban lesiones abdominales [13]. Allen y col., reportaron lesiones en vísceras huecas (LVH) en cerca del 1% de todos los pacientes con traumatismo cerrado pero en el 10% de los pacientes con SCS [14]. Otros estudios han corroborado resultados similares [6,15]. El presente trabajo fue llevado a cabo para evaluar la incidencia del SCS y la lesiones regionales asociadas, entre los pacientes lesionados en AVM que fueron tratados en un centro de trauma de Nivel 1.

Pacientes y métodos

El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional para evaluar prospectivamente todos los pacientes de trauma desde 2002 a 2003 con mecanismo de lesión por AVM en búsqueda del SCS. Todos los pacientes con SCS fueron admitidos en el centro de trauma de Nivel 1 para observación, investigación y tratamiento. El uso de sujeción por parte de los pacientes fue documentado después de revisar los registros prehospitalarios, de entrevistar a los paramédicos y otros profesionales médicos que transportaron a los pacientes, entrevistas con el personal policial y evidencia física. El SCS fue confirmado con la presencia de contusión, hematoma o equimosis en el abdomen, tórax o cuello, correspondiente al sitio de sujeción al vehículo automotor. Los investigadores efectuaron un análisis detallado del registro de trauma, incluyendo el número total de admisiones, admisiones por traumatismo cerrado y todos los pacientes con AVM en las siguientes cohortes: 1) pacientes con sujeción con o sin SCS; 2) pacientes sin sujeción y 3) pacientes con desconocimiento del uso de sujeción. Los pacientes con sujeción fueron analizados por edad (niños menores de 16 años y adultos de 16 o más años). Los investigadores recolectaron puntos de referencia para todos los pacientes, incluyendo Injury Severity Score (ISS), Revised Trauma Score (RTS), Glasgow Coma Scale (GCS) y duración de la estadía. Las lesiones fueron categorizadas como menores si el ISS era de 2 o menos. Las lesiones regionales fueron evaluadas para cabeza, tórax, abdomen, columna y extremidades. Las LVH incluyeron el trauma cerrado intestinal y mesentérico (TCIM) y las lesiones de la vejiga. Los pacientes con lesiones menores fueron excluidos del análisis de las lesiones regionales.

Los investigadores analizaron los datos utilizando el registro de trauma TraumaBase^®. Se usaron estadísticas descriptivas para detallar la muestra. Los análisis estuvieron basados en todas las respuestas, utilizando X², media, geomedia, desvío estándar, puntajes W y M y pruebas t para examinar la relación entre las variables (P < 0,05 estadísticamente significativa ± 3%).

Resultados

Durante el período en estudio, 2.480 pacientes fueron admitidos en el servicio de trauma; 96% (2.371 de 2.480) presentaron traumatismo cerrado. La etiología más común del trauma cerrado fueron las caídas (44% [1.035 de 2.371]), seguida por los AVM (27% [641 de 2.371]), asaltos (6% [137 de 2.371]), accidentes con motocicletas (4% [84 de 2.371]), y lesiones a peatones [4% [84 de 2.371]).

De los pacientes lesionados en AVM, 55% (351 de 641) habían tenido sujeción, 27% (174 de 641) no la tenían y en 18% (176 de 641) se desconocía. La edad media de la muestra en estudio fue de 36,01 ± 22,7 años en los que tenían sujeción y 28,36 ± 18,03 en los sin sujeción (P = 0,02). Los pacientes sin sujeción estuvieron más severamente lesionados, con un ISS más alto (11,33 vs 7,62), mayor mortalidad (5,7 vs 1,1%), puntajes de GCS más bajos (13,79 vs 14,46 y menor RTS (7,39 vs 7,71) en comparación con los que tenían sujeción (P ≤ 0,05). Los pacientes sin sujeción tuvieron más fracturas de costillas, hemoneumotórax y lesiones en cabeza y extremidades.

El SCS se observó en el 21% (72 de 351) de los pacientes con sujeción conocida y en el 11% (72 de 641) de todas los pacientes lesionados en AVM. Los pacientes con SCS tuvieron RTS más altos (7,78 vs 7,70) y puntajes GCS (14,2 vs 14,4) más bajos, en comparación con los pacientes con sujeción pero sin SCS (P ≤ 0,005). Otros parámetros fueron similares pero no estadísticamente significativos (ISS 9,82 vs 7,08, duración de la estadía 4,7 vs 3,9 y mortalidad 1,4 vs 1,1%; P ³ 0,05).

Hubo una mayor incidencia de trauma torácico y abdominal en los pacientes con SCS. La LVH fue 7,7 veces más alta (8,3% [6 de 72]) en los pacientes con SCS en comparación con 1,07% de LVH (3 de 279) en pacientes sin SCS (P < 0,05). El TCIM fue 9,8 veces mayor (6,9% [5 de 70] vs 0,7% [2 de 279], P = 0,03). El trauma sobre órganos sólidos fue 5,7 veces mayor (17 vs 3%, P = 0,006). Las lesiones esplénicas fueron 25 veces mayores en los pacientes con SCS (9,7% [7 de 72] vs 0,4% [1 de 279], P < 0,05) y las lesiones hepáticas fueron 3,1 veces mayores (5,6% [4 de 72] vs 1,8% [5 de 279], P < 0,05). Las fracturas de costillas fueron 2,4 veces mayores, con un 26% (19 de 72) en los pacientes con SCS versus 11% (32 de 279) de la cohorte (P = 0,02). Tres fracturas de Chance fueron diagnosticadas exclusivamente en los pacientes con SCS positivo, incluyendo dos conductores de 19 años de edad con sujeción (sin LVH ni trauma de órganos sólidos) y un niño de 4 años ocupante de asiento trasero con el cinturón inapropiadamente aplicado (con lesión esplénica asociada). Los pacientes pediátricos tuvieron más LVH (18 vs 6,5%), menos lesiones de órganos sólidos (9 vs 18%) y menos fracturas de costillas (9 vs 18%), cuando se los comparó con los pacientes adultos (P < 0,05).

Las lesiones menores fueron observadas en el 22% (16 de 72) de los pacientes con SCS y en el 30% (85 de 279) de los pacientes sin SCS. Excluyendo los pacientes con lesiones menores, las lesiones fueron más significativas en el restante 78% (56 de 72) de los pacientes con SCS y en el 70% (194 de 279) de los pacientes sin SCS.

Hubo 19 conductores con tres (6%) LVH, seis (12%) traumas de órganos sólidos y 22 (45%) lesiones torácicas (14 [29%] fracturas costales). Los restantes 23 pacientes con SCS fueron pasajeros con tres (13%) LVH, seis (26%) traumas de órganos sólidos y 11 (48%) lesiones torácicas (cinco [22%} fracturas costales). Los pasajeros tuvieron una más alta incidencia de LVH y de trauma de órganos sólidos que los conductores (13 y 26% vs 6 y 12%, respectivamente, P < 0,05).

Los pacientes con SCS tuvieron 64 lesiones subyacentes con 0,9 injurias por paciente (64 de 72). Muchos pacientes tuvieron más de una lesión en una región anatómica. Las lesiones subyacentes fueron vistas en 34 pacientes (47% [34 de 72]). Hubo 29 lesiones intraabdominales identificadas en 43% (29 de 67) de los pacientes con SCS abdominal. Veinticinco lesiones torácicas subyacentes fueron diagnosticadas en 57% (25 de 44) de los pacientes con SCS torácico. Comparado con los pacientes con SCS, 279 pacientes con sujeción sin SCS tuvieron 39 (14%) lesiones intraabdominales y 32 (11%) torácicas (P < 0,05).

Discusión

Los AVM son la causa principal de muerte y discapacidad en los Estados Unidos, resultando en 2.661.379 lesiones [16] con 37.248 muertes [17] en 2007. Los cinturones de seguridad son el medio más efectivo de prevenir la muerte en los AVM. En el año 2000, Kahane [18] reportó que los cinturones de seguridad fueron 45% efectivos en la prevención de la muerte en los pasajeros de automóviles y 60% efectivos en prevenir la muerte en los camiones livianos. El 66% de los pacientes con uso conocido del cinturón de seguridad tuvieron sujeción en el presente reporte, comparado con el promedio nacional de 81% [1]. Los pacientes sin sujeción tuvieron mortalidad más alta, 5,7% en oposición al 1,1% (P < 0,05) en este reporte; la mortalidad en los pacientes con sujeción permaneció igual en presencia o ausencia de SCS (1,4% vs 1,1%, P > 0.05).

El presente reporte concordó con los bien documentados beneficios protectores del uso del cinturón de seguridad. Los pacientes que tenían sujeción en este reporte tuvieron ligeramente más edad, con ISS, LVH, trauma de órganos sólidos mayores y menor mortalidad, en comparación con los pacientes sin sujeción; estos hallazgos fueron similares a aquellos reportados por otros investigadores en las últimas 3 décadas [19-21].

Chandler y col. [12], reportaron el SCS en 12,5% de los adultos lesionados en AVM comparado con 11,3% en el actual reporte (incluyendo 20,5% de pacientes con uso conocido de sujeción). Un estudio prospectivo de Velmahos y col. [22], detectó el SCS en 11,8% de todos los pacientes en los AVM y 18,8% de los pacientes con uso conocido del cinturón de seguridad. En un reciente análisis de la base de datos de Partners of Child Passenger Safety [23], el hematoma abdominal fue observado en 1,3% de los pacientes lesionados en AVM con trauma abdominal significativo en el 15,7%; el SCS fue observado en 3% de los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen en el presente reporte. Allen y col. [14], encontraron equimosis de la pared abdominal (EPA) en 3,5% de los pacientes con traumatismo abdominal cerrado. La incidencia de EPA en relación con el SCS no fue analizada en el presente estudio, pero el trauma abdominal fue visto en el 20,6% de las víctimas de AVM, independientemente del hematoma o SCS abdominal.

Las lesiones abdominales fueron detectadas en el 23% de los pacientes con SCS y en el 3% de los pacientes sin el SCS en un reporte [22]. Los pacientes con SCS en la presente serie tuvieron más lesiones torácicas (46 vs 23%) y abdominales (39 vs 14%) que los pacientes sin SCS (P < 0,05). Los pacientes con SCS tuvieron más LVH (8,3 vs 1,07%, P £ 0,.05), fracturas costales (26 vs 11%, P = 0,02) y trauma de órganos sólidos (17 vs 3%, P = 0,006), con una incidencia más alta de lesiones esplénicas y hepáticas. Las LVH (incluyendo TCIM y lesiones vesicales) fueron 7,7 veces y el TCIM 9,8 veces mayores (6,9 vs 0,7%, P = 0,03) en los pacientes con SCS. El 67% de los pacientes con LVH tenían SCS en un reporte (54% en niños y 70% en adultos) [14], comparado con una tasa de incidencia del 61% en una publicación previa de este centro de trauma [6]. Fakhry y col., reportaron recientemente que los pacientes con SCS tenían un riesgo 2,4 veces mayor de lesión del intestino delgado, pero el riesgo absoluto fue bajo (menos del 5%) [16]. El TCIM fue diagnosticado en el 21% de los pacientes con SCS y 11% de los pacientes con EPA [12,14], mientras que el TCIM fue visto en el 84% de los pacientes con SCS en un reporte previo [24].

En el reporte actual, los pacientes con SCS tuvieron una incidencia 5,1 veces mayor de trauma de órganos sólidos (P = 0,006). El trauma esplénico fue 24 veces mayor (9,7 vs 0,4%) y las lesiones hepáticas 3,1 veces mayores (5,6 vs 1,8%, P < 0,05). Las fracturas costales fueron 2,4 veces más altas (P = 0,02). Los pacientes tuvieron más lesiones hepáticas que esplénicas (21 vs 13%) en un estudio [25].

Los niños con SCS tuvieron una incidencia más alta de LVH (18 vs 6,5%) pero menos lesiones de órganos sólidos (9 vs 18%) y de fracturas costales (9 vs 18%) que los adultos con SCS. Allen y col., reportaron un 13,5% de incidencia de LVH en niños en comparación con 10,5% en adultos con EPA [14]. En otro reporte reciente [10], 48% de los niños con SCS tuvieron una laparoscopía y/o laparotomía. Sivit y col. [25], reportaron lesiones intraabdominales en el 64% de los niños con SCS más lesiones de órganos sólidos que LVH (28 vs 23%).

El mecanismo más común de lesión relacionada con AVM se asoció con la colocación del cinturón de seguridad directamente sobre los órganos subyacentes. El impacto del emplazamiento del cinturón de seguridad sobre el abdomen superior y el tórax resulta en fracturas costales, contusión pulmonar y lesiones intestinales, hepáticas y esplénicas [26]. Estos hallazgos son aparentes en el presente reporte; 47% (34 de 72) de los pacientes tuvieron lesiones subyacentes.

Las fracturas de Chance fueron observadas en 4,2% de los pacientes en la presente serie, comparado con 2 a 3% en algunos reportes [6,15] y una incidencia mucho mayor (11 a 18%) en otros estudios [10,14,25]. No hubo LVH identificada en los pacientes con fractura de Chance en este reporte, aunque un paciente tenia un trauma esplénico concomitante. Otros investigadores han encontrado una incidencia del 18 al 63% de LVH en pacientes con fractura de Chance [14,27-29].

Aunque la presencia o ausencia del SCS fue documentada al arribo del paciente en el centro de trauma donde se desempeñan los autores de este trabajo, la naturaleza retrospectiva del análisis de este registro de trauma tiene sus limitaciones.

Los pacientes con SCS requieren hospitalización para observación estrecha aún si la TC es normal [12]. Los hallazgos de TC pueden ser sutiles, inespecíficos y engañosos, justificando un escrutinio adicional en los casos de SCS [6]. Fakhry y col., reportaron TC normales en el 13% de los pacientes con perforación del intestino delgado [15]. Para la identificación de lesiones ocultas en los pacientes de trauma con SCS es de importancia fundamental sospechar, observar, identificar y tratar un espectro de serias lesiones asociadas con el uso de sujeción en un AVM.

Conclusiones

El signo del cinturón de seguridad se asocia con una incidencia más alta de LVH, trauma de órgano sólido y fractura costal. En el presente estudio, las LVH fueron más comunes en niños, mientras que las lesiones de órganos sólidos y las fracturas costales fueron observadas más frecuentemente en los adultos con SCS. Las fracturas de Chance fueron vistas exclusivamente en pacientes con SCS. El 47% de los pacientes tuvo lesiones por debajo del cinturón de seguridad. Se debe descartar una miríada de lesiones subyacentes relacionadas con el SCS mediante el uso de un conjunto diverso de modalidades diagnósticas y estrecha observación.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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