Introducción

La conmoción cardíaca (Commotio cordis) es la fibrilación ventricular seguida por muerte súbita desencadenada por un golpe torácico directo, no penetrante, involuntario, sin lesión de las costillas o el esternón (y sin enfermedad cardiovascular de base). Este término se empleó por primera vez en el siglo XIX, aunque la conmoción cardíaca se describió antes, en relatos del antiguo arte marcial chino de Dim Mak (o toque de muerte), en el que los golpes en la parte izquierda del esternón causaban la muerte súbita del contrincante. La ausencia de lesión cardíaca estructural distingue a la conmoción cardíaca de la contusión cardíaca, en la que golpes de alto impacto producen lesión traumática del tejido miocárdico y el tórax. La conmoción cardíaca se produce principalmente en niños, adolescentes y adultos jóvenes, en general durante su participación en ciertos deportes.

Incidencia

La incidencia precisa de conmoción cardíaca no se conoce debido a la falta de notificación sistemática y obligatoria, pero según la base de datos del National Commotio Cordis Registry en Minneapolis, EE. UU, se encuentra dentro de las causas cardiovasculares más frecuentes de muerte súbita en deportistas jóvenes, después de la miocardiopatía hipertrófica y las anomalías congénitas de la arteria coronaria. Puesto que la conmoción cardíaca se produce en una variedad de circunstancias, está subnotificada, pero se la está reconociendo cada vez más y probablemente es más frecuente de lo que se cree.

Epidemiología

Casi toda la información específica sobre las características clínicas de la conmoción cardíaca proviene del registro de Minneapolis, que ha documentado 224 casos desde su creación hace 15 años. La mayor incidencia es entre niños y adolescentes (media de edad, 15±9 años; espectro 6 semanas-50 años).
Según el registro, el 26% de las víctimas fueron menores de 10 años y sólo el 9% fueron de 25 años o más. Casi todas las víctimas fueron varones (95%). La conmoción cardíaca producida por golpes torácicos de proyectiles (predominantemente pelotas de baseball, softball, o discos de hockey) o el contacto corporal brusco con otros deportistas es la más frecuente entre los menores de 15 años.
Aunque el colapso cardiovascular es prácticamente instantáneo, el 20% de las víctimas continúan activas durante algunos segundos después del golpe (ej., siguen caminando, corriendo, patinando, arrojan una pelota o hablan), lo que puede reflejar la tolerancia de cada uno hacia las taquiarritmias ventriculares.

Deportes competitivos
Alrededor del 50% de los episodios de conmoción cardíaca se producen en jóvenes que practican deportes competitivos (casi todos de entre 11 y 20 años) y reciben un golpe en el pecho, habitualmente (pero no siempre) por un proyectil empleado para el deporte (pelotas, discos de hockey). También se puede producir conmoción cardíaca por golpes del hombro, el antebrazo, el codo o la cabeza de otro deportista o cuando chocan dos jugadores.

Deportes recreativos
Otro 25% de los episodios de conmoción cardíaca se producen durante los deportes recreativos practicados en el ámbito doméstico, en el patio de juegos o en picnics u otras reuniones familiares. Estos episodios se producen con frecuencia desproporcionada en las víctimas más pequeñas (menores de 10 años), siendo a menudo los responsables del golpe familiares cercanos o amigos

Otras actividades
En aproximadamente el 25% de las víctimas (en general los más pequeños) la conmoción cardíaca no tiene relación con actividades deportivas Se puede producir en una amplia variedad de circunstancias, como la patada de un caballo en el pecho o el golpe de una hamaca de la plaza.

Evolución

La conmoción cardíaca es habitualmente, aunque no siempre, mortal. Sólo en el 25% de los casos del registro de Minneapolis la reanimación
cardiopulmonar o la desfibrilación logran la supervivencia. La evolución se relaciona con las circunstancias en las que se produjo la conmoción cardíaca. Las muertes a menudo se han asociado con la falta de medidas apropiadas y oportunas de reanimación por aquellos presentes durante el episodio.

Los datos del registro indican que las tasas de supervivencia han aumentado con el tiempo, hasta el 35% durante la década pasada, en relación con el 15% para los 10 años anteriores (P = 0,01). Entre 2006 y 2009 la cantidad de reanimaciones exitosas superó en el 20% a la cantidad de muertes. Esta mejoría probablemente responde al mejor conocimiento público del problema, la mayor disponibilidad de desfibriladores externos automáticos (DEA) y la activación más precoz de la cadena de supervivencia (llamada al 911 e iniciación de la reanimación cardiopulmonar, la desfibrilación y las medidas de apoyo vital avanzado). Las arritmias registradas en el momento del colapso o en el servicio de urgencias son a menudo causadas por fibrilación ventricular, lo que sugiere que si se procede a la desfibrilación inmediata, el restablecimiento del ritmo sinusal y la supervivencia son posibles. Algunos episodios de conmoción cardíaca pueden abortar espontáneamente, cuando el golpe causa arritmias no sostenidas, aunque esto es difícil de confirmar.

Mecanismos

La conmoción cardíaca es un episodio arrítmico que se produce cuando la energía mecánica generada por un golpe se limita a una pequeña zona precordial y altera profundamente la estabilidad eléctrica del miocardio, generando fibrilación ventricular.

Determinantes y desencadenantes
Estudios experimentales recientes en cerdos, perros y conejos permitieron conocer más sobre los mecanismos subyacentes de la conmoción cardíaca y cambiar el concepto de que la muerte súbita tras un golpe en el pecho es un fenómeno misterioso. Un modelo, en el cual cerdos jóvenes anestesiados recibieron golpes con proyectiles a diversas velocidades en sincronización con el ciclo cardíaco, reveló dos determinantes importantes de la fibrilación ventricular y la mortalidad.

El primero de estos determinantes es la localización del golpe, que debe ser directamente sobre el corazón (especialmente en el centro o cerca del centro de la silueta cardíaca). Este dato coincide con las observaciones clínicas de que con frecuencia se hallan en las víctimas hematomas precordiales que representan la marca de un golpe.

El segundo determinante es el momento del golpe, que se debe producir dentro de una estrecha ventana de 10-20 milisegundos en la elevación de la onda T, justo antes de su vértice (representando sólo el 1% del ciclo cardíaco) – es decir que el golpe se debe producir dentro de un período eléctricamente vulnerable, cuando la dispersión no homogénea de la repolarización es máxima, creando un sustrato miocárdico sensible a la fibrilación provocada. En cerdos, cuando los golpes se produjeron fuera de esta ventana estrecha de tiempo, la consecuencia no fue la fibrilación ventricular, sino el bloqueo completo transitorio, el bloqueo de rama izquierda, o el supradesnivel del segmento ST. Estos efectos también se comunicaron en algunas personas supervivientes (en quienes el golpe presuntamente coincidió con el complejo QRS durante la despolarización ventricular).

La energía del impacto asociado con la conmoción cardíaca no es uniforme, sino que abarca una amplia gama de velocidades, así como de tamaños, formas y pesos de proyectiles. Los proyectiles son discos de hockey y pelotas de lacrosse arrojadas a velocidades de hasta 145 km por hora, así como también objetos aparentemente inocuos, como bates de juguete de plástico, que se pueden transformar en mortales cuando golpean a niños pequeños, aún a bajas velocidades. En condiciones experimentales, la probabilidad de que se desencadene fibrilación ventricular por un proyectil del tamaño de una pelota de baseball aumenta progresivamente hasta una velocidad de impacto de  64 km por hora, velocidad típicamente alcanzada por niños de 11-12 años.

A velocidades mayores de 80 km por hora, aumenta el riesgo de daño estructural del tórax y el corazón, como el hematoma y la ruptura del miocardio, que son característicos de la contusión más que de la conmoción cardíaca.

Otros factores que pueden aumentar el riesgo de fibrilación ventricular y conmoción cardíaca son la dureza del objeto y su forma y tamaño, siendo más peligrosos los proyectiles esféricos, pequeños. La predisposición a la conmoción cardíaca en los jóvenes puede tener relación con sus características torácicas; la caja torácica relativamente delgada, poco desarrollada, elástica (y la musculatura intercostal inmadura) es menos capaz de amortiguar las consecuencias arritmógenas de los golpes precordiales. Es probable que los adultos estén más protegidos por su caja torácica madura y totalmente desarrollada, lo que puede ser en parte la causa de la tasa baja de conmoción cardíaca en deportes como el kick boxing (boxeo tailandés) y el boxeo (menos del 5% de los casos registrados).

Mecanismos celulares
Los mecanismos celulares (y subcelulares) responsables de la conmoción cardíaca parecen ser multifactoriales y complejos y no son del todo conocidos. A partir de información obtenida de estudios experimentales, se cree que la fuerza mecánica generada por golpes precordiales durante la repolarización causa que la presión intracavitaria del ventrículo izquierdo aumente instantáneamente a 250- 450 mm Hg; este aumento de la presión se relaciona directamente con mayor probabilidad de fibrilación ventricular. La hipótesis es que el aumento de la presión provoca el estiramiento de las membranas celulares, activando los canales iónicos y aumentando el flujo de la corriente transmembrana por medio del acoplamiento mecánico- eléctrico. La dispersión amplificada de la repolarización resultante crea un sustrato no homogéneo y eléctricamente vulnerable, que es susceptible a la fibrilación ventricular. Los canales iónicos incluyen el canal de potasio sensible a ATP, que contribuye a la iniciación de la fibrilación ventricular en la conmoción cardíaca y en el infarto de miocardio.

Estrategias Preventivas

Prevención primaria
El riesgo de conmoción cardíaca se asocia con los hábitos de vida y por lo tanto puede ser modificado. Una forma de prevenir es educar - se debe concientizar sobre la importancia de evitar los golpes precordiales. Es fundamental que se sepa que aún un golpe torácico poco intenso, involuntario (ej., jugando a boxear) puede desencadenar arritmias potencialmente mortales. Aún así, la conmoción cardíaca se puede producir en tantas circunstancias que eliminarlas es un objetivo poco realista.

Los deportes organizados son los que proporcionan la mayor oportunidad para prevenir la conmoción cardíaca al mejorar las técnicas de entrenamiento. El mejor diseño de los equipos para los diversos deportes también podría contribuir a la prevención. Un ejemplo es la pelota de baseball de seguridad para jugadores menores de 13 años, que es más blanda, totalmente de goma, sin el centro duro de corcho y cáñamo de las pelotas tradicionales. En el laboratorio se demostró la relación directa entre la dureza de la pelota y la probabilidad de fibrilación ventricular. Las arritmias mortales son menos frecuentes cuando las pelotas se fabrican disminuyendo su dureza.

La observación de que las pelotas que contienen aire empleadas en el futbol, el tenis y el basketball raras veces están implicadas en la conmoción cardíaca (son responsables sólo del 4% de las muertes relacionadas con proyectiles, según el registro de Minneapolis) coincide con el principio de que es más probable que los proyectiles sólidos precipiten la fibrilación ventricular.

La prevención primaria en ciertos deportes se ha centrado en los protectores y chalecos torácicos. No obstante, datos del registro indican que los protectores empleados con más frecuencia, originariamente diseñados para reducir la probabilidad de traumatismos - pero no para proteger de la conmoción cardíaca - no protegen totalmente de la arritmia tras un golpe en el pecho.

Para ser eficaz, el protector torácico tendría que absorber y disipar la energía generada por el golpe precordial. Tanto las observaciones clínicas como los datos de laboratorio sugieren que la espuma de células cerradas, que es el material principal de la mayoría de los protectores torácicos, puede ser penetrada fácilmente por proyectiles y no protege adecuadamente contra la conmoción cardíaca. Los protectores torácicos serían más eficaces si estuvieran compuestos por materiales más duros, más rígidos y más resistentes y con espumas más capaces de absorber y dispersar cantidades mayores de energía. También deberían ser compatibles con toda la gama de actividad física y comodidad necesarias para los deportistas.

Prevención secundaria
Los DEA pueden salvar vidas y es apropiado contar con ellos en las competencias deportivas y en los eventos recreativos de los jóvenes. Es probable que una estrategia de salud pública que incorpore amplia disponibilidad de DEA aumente la supervivencia de más jóvenes que sufren conmoción cardíaca, como muestra el registro actual.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira