Introducción
La apendicitis aguda es una de las emergencias quirúrgicas más comunes en todo el mundo. Sólo en los Estados Unidos, la apendicitis aguda afecta a 250.000 individuos anualmente y el riesgo global de por vida para la apendicitis aguda se estima en un 6% a un 20% [1,2]. La apendicitis complicada, definida como el hallazgo intraoperatorio de una apendicitis gangrenosa o perforada, puede ocurrir en hasta un tercio de los pacientes que se presentan con apendicitis aguda [3-5].
La apendicitis complicada ha sido asociada con peores resultados, incluyendo una mayor incidencia de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) postoperatorias [6]. Como resultado de ello, comúnmente se administran antibióticos postoperatorios durante un tiempo variable en los pacientes que han sido sometidos a apendicectomía por apendicitis complicada.
Existen pocos datos en relación con la eficacia del uso postoperatorio de antibióticos para disminuir la incidencia de ISQ postoperatorias en pacientes sometidos a apendicectomía por apendicitis complicada. Los autores de este trabajo hipotetizaron que los antibióticos postoperatorios podrían no asociarse con una disminución en la incidencia de complicaciones postoperatorias de la herida quirúrgica entre los pacientes sometidos a apendicectomía por apendicitis complicada.
Métodos
Este estudio fue aprobado por el Human Subjects Committee del Los Angeles Biomedical Research Institute en el Harbor-UCLA Medical Center y por el Institutional Review Board del Olive View-UCLA Medical Center. Todos los pacientes adultos (edad ≥ 18 años) sometidos a apendicectomia por apendicitis aguda en ambos centros quirúrgicos (Harbor-UCLA y Olive View-UCLA) durante un período de estudio de 5 años (julio de 2009 hasta febrero de 2014) fueron considerados para la inclusión en el estudio.
Ambas instituciones son hospitales de condado afiliados a la universidad. Los pacientes fueron excluidos si habían sido sometidos a una apendicectomía de intervalo, si estaban embarazadas o con diagnóstico de una enfermedad maligna apendicular. Los pacientes fueron excluidos también si los reportes anatomopatológicos indicaban que el apéndice no estaba inflamado o si había evidencia de inflamación subaguda o crónica. La apendicitis complicada fue definida como la identificación intraoperatoria de una apendicitis perforada o gangrenosa.
La apendicitis perforada fue definida como la presencia de disrupción luminal del apéndice, orificio visible en el apéndice o evidencia de un fecalito fuera del apéndice, mientras que la apendicitis gangrenosa fue definida como la presencia de decoloración gris o negra de la pared apendicular en ausencia de perforación. Los pacientes con apendicitis complicada fueron comparados con los pacientes con apendicitis no complicada o simple. De acuerdo con el protocolo institucional y en concordancia con las medidas del Surgical Care Improvement Project, a todos los pacientes sometidos a apendicectomía se les administraron antibióticos profilácticos apropiados dentro de la hora de la incisión.
Las variables analizadas incluyeron: edad del paciente, sexo, comorbilidades, duración del dolor, síntomas asociados, hallazgos en el examen físico, valores del laboratorio de admisión, hallazgos radiográficos, tiempo desde la admisión hasta la operación, abordaje quirúrgico (laparoscópico vs abierto) y hallazgos intraoperatorios como así también anatomopatológicos. La medida del resultado primario fue la incidencia de complicaciones postoperatorias de la herida quirúrgica, definidas como ISQ superficial (ISQS) o ISQ profunda (ISQP) Los resultados secundarios incluyeron la duración de la estadía hospitalaria (DEH) y la readmisión en el hospital.
Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa SPSS (SPSS, Chicago, IL). Las estadísticas descriptivas fueron calculadas para todas las variables. El análisis bivariado fue efectuado para determinar la asociación entre el uso postoperatorio de antibióticos y las complicaciones postoperatorias. Las variables categóricas fueron comparadas con las pruebas de chi-cuadrado o exacta de Fisher y las variables continuas fueron comparadas con la prueba t de Student o la rank-sum de Wilcoxon, según lo apropiado. El análisis de logística multivariable y el de regresión lineal fueron efectuados para identificar predictores independientes de las complicaciones postoperatorias globales e individuales de la herida y de la DEH. Un valor de P menos de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
Resultados
Durante el período de estudio de 5 años, un total de 1.479 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Los hombres comprendieron el 63,2% de la población global, y la mediana de la edad de esa cohorte fue de 31 años (rango intercuartilar [RI]: 22 a 43 años). La mediana de la duración de los síntomas fue de 24 horas y la mediana del tiempo desde la admisión hasta la cirugía fue de 16 horas (RI: 12 a 22 horas). La apendicectomía laparoscópica fue realizada en 1.232 pacientes (79,5%). La ISQS y la ISQP ocurrieron en 28 (1,8%) y 16 (1,0%) pacientes, respectivamente.
La apendicitis complicada fue identificada en 410 pacientes (27,7%) de los que 274 pacientes (66,8%) fueron tratados con antibióticos postoperatorios. No hubo diferencias significativas entre los pacientes que fueron tratados con antibióticos postoperatorios y los que no lo fueron, en relación con el sexo y la edad. Excluyendo a la enfermedad arterial coronaria, que fue más común en el grupo que no recibió antibióticos (2% vs 0%; P = 0,01), las comorbilidades se distribuyeron de manera similar entre los grupos. Además, la distribución del dolor fue similar entre los grupos.
No hubo diferencias estadísticamente significativas ente los grupos en términos de los signos vitales al momento de la admisión, hallazgos en el examen físico o valores de laboratorio de admisión. La incidencia de sepsis, sepsis grave y shock no difirió entre los grupos. La mediana del tiempo desde la admisión hasta la cirugía fue de 17 horas en ambos grupos (P = 0,90). El abordaje laparoscópico fue realizado más comúnmente en los pacientes que no recibieron antibióticos postoperatorios (88% vs 71%; P < 0,001). No hubo diferencias en la proporción de pacientes que tuvieron colocación intraoperatoria de drenajes (11% vs 13%; P = 0,73), o en el número de pacientes cuyas heridas estuvieron parcialmente cerradas o dejadas abiertas (12% vs 14%; P = 0,66).
El análisis bivariado no reveló diferencias en la incidencia de ISQS, ISQP o readmisión entre los grupos. Hubo una diferencia significativa en la DEH entre los pacientes que recibieron versus los que no recibieron antibióticos (5 vs 4 días; P = 0,004). Entre los pacientes que recibieron antibióticos postoperatorios, la mediana de la duración del tratamiento fue de 7 días (rango: 2 a 21 días). La amoxicilina/ácido clavulánico y el metronidazol fueron los antibióticos más comúnmente prescriptos en el postoperatorio. No se observaron complicaciones por el uso de antibióticos postoperatorios, especialmente en relación con la colitis por Clostridium difficile.
El análisis multivariado de regresión logística fue realizado para identificar predictores independientes de las complicaciones generales de la herida, ISQS, ISQP, así como de cada una individualmente. El uso postoperatorio de antibióticos no estuvo independientemente asociado con una disminución global de las complicaciones de la herida (odds ratio [OR]: 2,25; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,20 a 25,80; P = 0,51). El análisis multivariado reveló que el abordaje laparoscópico se asoció con una disminución en la incidencia de ISQP (OR: 0,12; 95% IC; 0,03 a 0,49; P = 0,003). El análisis de regresión lineal para la DEH reveló un aumento en la DEH entre los pacientes que recibieron antibióticos postoperatorios (1 día, P = 0,01) y aquellos con enfermedad arterial coronaria (4 días; P = 0,04).
Comentarios
En este estudio retrospectivo de cohorte de pacientes adultos con apendicitis complicada, los autores no encontraron diferencia en la incidencia de complicaciones de la herida sobre la base de si los pacientes continuaron o no con antibióticos postoperatorios. Aunque los antibióticos perioperatorios han demostrado que disminuyen la incidencia de complicaciones infecciosas en pacientes con apendicitis aguda, la necesidad de continuar con la antibioticoterapia en pacientes con apendicitis complicada sigue siendo un tema de debate.
El abordaje a la terapia antibiótica después de la apendicectomía es variado. Muchos cirujanos pueden elegir tratar a sus pacientes con apendicitis complicada con un curso predefinido de antibióticos intravenosos (IV) u orales, mientras que otros guiarán la ruta y duración de la terapia sobre la base de los síntomas y signos clínicos, incluyendo la resolución del íleo, normalización del recuento de glóbulos blancos y ausencia de fiebre. En la actualidad, no existe un consenso en relación con el momento óptimo ni la duración de la antibioticoterapia para los pacientes con apendicitis complicada.
Una revisión del 2005 de la Cochrane Collaboration concluyó que “la profilaxis antibiótica es efectiva en la prevención de complicaciones postoperatorias en pacientes apendicectomizados si la administración es dada pre, per o postoperatoriamente y debería ser considerada para su uso de rutina en la apendicectomía de emergencia” [2]. Además, esos autores concluyeron que una única dosis puede tener el mismo impacto que dosis múltiples.
El impacto de los antibióticos postoperatorios sobre las complicaciones infecciosas en los pacientes con atención quirúrgica de urgencia por variados procesos patológicos ha sido previamente investigado. En un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego de pacientes con trauma abdominal penetrante, el uso perioperatorio de un solo antibiótico de 3ra generación no se asoció con un aumento en las infecciones postoperatorias de la herida, comparado con un régimen que comprendió una profilaxis antibiótica continua por un total de 24 horas [7].
En otro estudio entre pacientes de trauma sometidos a cirugía o a un procedimiento relacionado con el traumatismo, la administración profiláctica de más de un antibiótico por más de 24 horas no ofreció protección adicional contra la sepsis, falla orgánica o muerte, pero incrementó la probabilidad de resistencia antibiótica a las infecciones [8]. En un reciente estudio multicéntrico randomizado controlado realizado en el año 2014 en pacientes con colecistitis litiásica aguda leve a moderada, la ausencia de tratamiento antibiótico postoperatorio no se asoció con un aumento de las complicaciones infecciosas [9].
La mayoría de los estudios que examinan la utilidad de los antibióticos postoperatorios en pacientes con apendicitis complicada han sido realizados en la población pediátrica. Asimismo, esos estudios comparan distintas rutas y duraciones de la terapia antibiótica para examinar el impacto de la terapia antibiótica versus la ausencia de terapia antibiótica sobre los resultados. En un estudio reciente de Shbat y col. [10], niños con apendicitis gangrenosa fueron randomizados para terapia antibiótica abreviada o prolongada. Esos autores no encontraron diferencia en la incidencia de infecciones de la herida o intraabdominales, o en las readmisiones, entre los grupos. Hubo una significativa reducción de la DEH para los pacientes en el grupo abreviado. En un ensayo prospectivo randomizado comparando un curso completo de antibióticos IV con una combinación de antibióticos IV abreviados y antibióticos orales para niños con apendicitis perforada, no hubo diferencia en el desarrollo de abscesos postoperatorios (19% vs 20%; P = 1,0), mientras que la DEH disminuyó en el último grupo (6 vs 4 días; P = 0,01) [10].
Más recientemente, los mismos autores demostraron que los pacientes pediátricos que cumplían los criterios de egreso con recuento normal de leucocitos antes de completar 5 días de terapia antibiótica IV, podían ser enviados de manera segura a su hogar sin antibióticos orales, después de una apendicectomía laparoscópica por apendicitis perforada [11]. Los abscesos postoperatorios ocurrieron en el 21,8% en el nuevo protocolo, comparado con el 19,3% del previo (P = 0,5). Hubo una significativa reducción en el número de pacientes enviados a su hogar con antibioticoterapia oral (P < 0,001).
Entre la población adulta, hay pocos datos disponibles para guiar la terapia antibiótica después de la apendicectomía por apendicitis complicada. En un estudio observacional de cohorte del 2014 realizado en 2 centros de Holanda, no hubo diferencia entre la terapia antibiótica postoperatoria por 3 vs 5 días, en términos de desarrollo de infecciones superficiales o profundas de la herida (P > 0,2 para ambas) [12]. Más recientemente aún, Kimbrell y col. [13] examinaron la utilidad de los antibióticos postoperatorios por menos versus más de 24 horas para prevenir la formación de abscesos en pacientes adultos con apendicitis complicada. La incidencia del resultado primario, formación de absceso intraabdominal dentro del mes de postoperatorio, no difirió entre los grupos (20,5% vs 25%; P = 1,0).
En la actualidad, el presente estudio es uno de los que examinan el rol del uso de los antibióticos postoperatorios sobre la incidencia de complicaciones infecciosas sólo en pacientes adultos con apendicitis complicada. Existen algunos hallazgos clave en este estudio que garantizan una discusión adicional. Primero, el uso de antibiótico postoperatorio se asoció con un incremento en la DEH por un promedio de 1 día. En una era de contención de costos, limitada disponibilidad de recursos y llamadas para un mejor rendimiento y eficiencia, la disminución segura de la DEH de los pacientes es una de las varias medidas que pueden contener los costos hospitalarios. Segundo, se encontró que el abordaje laparoscópico se asoció con una disminución en la incidencia de ISQP. Ese hallazgo difiere de estudios previos comparando la apendicectomía abierta versus laparoscópica [14,15]. Por ejemplo, en el año 2010, un estudio del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, halló que entre los pacientes con apendicitis complicada, la ISQ de órgano/espacio fue significativamente más común después de la apendicectomia laparoscópica.
Aunque las razones para la disminución de la incidencia de ISQP en el presente estudio no son claras, es ciertamente posible que la mayor experiencia del operador con la laparoscopía, combinada con una mejor adhesión a las medidas del Surgical Care Improvement Program, puede ser parcialmente responsable. Finalmente, a pesar de la evidencia que apoya lo contrario, los drenajes se usaron bastante liberalmente en ambas cohortes de pacientes en este estudio y 1 de cada 10 heridas fue dejada abierta, ya sea parcial o totalmente. Se requiere más investigación para determinar el impacto de esas técnicas adyuvantes sobre las complicaciones de la herida después de la apendicectomía por apendicitis complicada.
Hay varias limitaciones para este estudio, además de su diseño retrospectivo. Primero, la incidencia global de complicaciones de la herida fue excesivamente baja en este estudio. Como resultado de ello, la posibilidad de un error de tipo II no puede ser obviada y los autores corrieron el riesgo de sobrellenar sus modelos multivariados. Segundo, no se capturaron datos relacionados con el uso de lavado e irrigación intraoperatorios. No queda claro si esa práctica tiene algún impacto significativo sobre las infecciones postoperatorias, pero puede ser un área de investigación futura. Tercero, en relación con las complicaciones, no se capturaron datos sobre las complicaciones comunes intrahospitalarias, tales como el infarto de miocardio o arritmias perioperatorias. Como tal, las circunstancias o causas por las que los pacientes con enfermedad arterial coronaria requirieron una hospitalización prolongada no están enteramente claras.
Cuarto, aunque se prescribieron antibióticos a los pacientes, no hay una manera definitiva en que eso pueda ser confirmado. No obstante, dada la baja incidencia global de complicaciones en la herida en ambos grupos es improbable que el no cumplimiento con los antibióticos hubiera resultado en un aumento en el resultado primario. Finalmente, debido al diseño de este estudio, las indicaciones para la administración o mantenimiento de antibióticos en el período postoperatorio siguen estando no claras. Similarmente, no es posible determinar las razones para la colocación de drenajes intraabdominales o dejar las heridas parcialmente abiertas.
En conclusión, los antibióticos postoperatorios no están asociados con una disminución en la incidencia de complicaciones de la herida quirúrgica entre los pacientes sometidos a apendicectomía por apendicitis complicada. Son necesarios estudios futuros multi-institucionales prospectivos para determinar la eficacia del uso de antibióticos postoperatorios para reducir la incidencia de complicaciones en la herida en los pacientes con apendicitis complicada.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi