Introducción

La apendicitis aguda ha sido reconocida como una emergencia intraabdominal aguda desde el reporte fundacional de Reginald Fitz en 1886 [1]. Durante los 150 años siguientes, se han hecho importantes mejoras en el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis.

La tomografía computada se ha convertido en un adjunto común del diagnóstico clínico de la apendicitis aguda y ha reducido la tasa de apendicectomías negativas [2,3]. El abordaje quirúrgico de la apendicitis ha evolucionado desde la descripción referencial de McBurney de una incisión con separación muscular en el cuadrante inferior derecho [4], hasta el abordaje laparoscópico introducido a comienzos de la década de 1990 [5].

A pesar de muchos años de experiencia con el tratamiento de la apendicitis aguda, persisten áreas de desacuerdo sobre la necesidad de una admisión postoperatoria, el momento óptimo para la cirugía y, más recientemente, si la cirugía es necesaria en todos los casos [6,7]. La apendicectomía laparoscópica se asocia en la actualidad con una hospitalización postoperatoria media de 2 días [8].

Muchas otras operaciones laparoscópicas, que se realizaron anteriormente en pacientes internados, son efectuadas rutinariamente en la actualidad de manera ambulatoria. Puede cuestionarse porqué se requiere la internación del paciente para la apendicectomía laparoscópica.

Además, existe una escuela de pensamiento que cuestiona la naturaleza emergente de la apendicitis y favorece la admisión preoperatoria seguida de cirugía programada electivamente [9,10]. Finalmente, ha habido un puñado de estudios recientes recomendando el tratamiento de la apendicitis no complicada con antibióticos solamente, evitando la necesidad de una cirugía en conjunto [11-13].

Dado que los cirujanos debaten el tratamiento óptimo de cualquier proceso patológico, los siguientes principios son universalmente aceptados para determinar si el tratamiento es efectivo: ausencia de recurrencia, baja morbilidad y mortalidad, baja readmisión, costo-beneficio, buena satisfacción del paciente, reproducible con el tiempo, y reproducible entre instituciones.

En el año 2012, la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, publicó un protocolo para la apendicectomía laparoscópica ambulatoria en apendicitis no complicadas. En ese estudio introductorio se demostró una tasa de éxito del 85% con el manejo ambulatorio, una baja morbilidad y ausencia de readmisiones. El presente estudio actualiza la experiencia de 3,5 años con el protocolo para la apendicectomía laparoscópica ambulatoria, para demostrar que ha resistido la prueba del tiempo. Los resultados brindan el estándar con el que deberían compararse otros abordajes, operatorios y no operatorios, para la apendicitis no complicada.

Métodos

En el año 2010 se adoptó en la institución en donde se desempeñan los autores un protocolo para la apendicectomía laparoscópica ambulatoria. Todos los pacientes fueron identificados y diagnosticados con apendicitis aguda mediante los métodos estándar de diagnóstico, incluyendo la impresión clínica y las imágenes radiográficas. Los pacientes fueron aconsejados preoperatoriamente sobre los planes de egreso desde la unidad de cuidados post anestésicos (UCPA) después de la cirugía. Se hicieron los arreglos para la apendicectomía laparoscópica en el siguiente turno operatorio disponible, independientemente del momento de presentación en el hospital.

La admisión preoperatoria a una sala hospitalaria fue considerada como una falla del manejo ambulatorio. Se administró una única dosis parenteral de antibiótico perioperatoriamente. Los antibióticos no fueron continuados en el postoperatorio de no mediar una indicación clínica. La conversión a apendicectomía abierta fue dejada a la discreción del cirujano actuante. Los sitios de introducción de los trócares fueron inyectados con 10 ml de clorhidrato de bupivacaína 0,25% con epinefrina. Se les suministró a los pacientes 30 mg de ketorolac intravenosamente al final del procedimiento, a menos que tuvieran una contraindicación clínica para la administración. El cuidado anestésico no fue estandarizado, pero la expectativa del manejo ambulatorio influenció el manejo anestésico para maximizar la rápida reversión de los paralizantes. 

Postoperatoriamente, los pacientes se recuperaron en la UCPA o en el área de cirugía de día. Se les brindó una dieta líquida completa en la UCPA y se los instruyó para que avanzaran la dieta en sus hogares según la tolerancia. Los consejos sobre los cuidados postoperatorios y las restricciones de actividad fueron dados peroperatoriamente con una hoja preimpresa de instrucciones, que incluía también información de contacto y citas para el seguimiento. Las prescripciones de analgesia postoperatoria fueron dadas a miembros de la familia y se los proveyó de las direcciones de las farmacias más cercanas abiertas las 24 horas, en el caso de pacientes operados durante la noche.

Los pacientes fueron egresados de la UCPA o de la cirugía de día, si cumplían con los siguientes criterios: capacidad de tolerar la ingesta de líquidos, capacidad de deambular, control del dolor con analgésicos orales usando una escala análoga visual, estabilidad hemodinámica, esfuerzo respiratorio adecuado, ausencia de alteración basal del estado mental, capacidad de orinar, náuseas y vómitos controlados, aprobación del médico y supervisión y asistencia apropiadas en el hogar. Los pacientes menores de 18 años de edad, la apendicectomía durante un intervalo y las mujeres embarazadas, fueron excluidos del protocolo.

Las exclusiones intraoperatorias incluyeron apendicitis gangrenosa o perforada. Los pacientes admitidos en una habitación del hospital, aún con “estatus de observación” fueron considerados como fracasos del manejo ambulatorio. Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes tratados por apendicitis aguda, aprobada por el comité institucional de revisión. Se analizaron los datos demográficos, éxito con el manejo ambulatorio, morbilidad, readmisiones y razones para la readmisión.

Resultados

Quinientos sesenta y tres pacientes fueron sometidos a apendicectomía laparoscópica por apendicitis no complicada entre julio de 2010 y diciembre de 2014. Hubo 281 hombres y 282 mujeres, con una edad media de 35,5 años (rango: 17 a 83 años). Cuatrocientos ochenta  cuatro pacientes (86%) fueron manejados ambulatoriamente. Setenta y nueve pacientes fueron admitidos por condiciones preexistentes (32 pacientes), morbilidad postoperatoria (10 pacientes), discreción del médico (6 pacientes) o falta de transporte o apoyo en el hogar (31 pacientes).

Treinta y ocho pacientes (6,7%) experimentaron morbilidad postoperatoria, incluyendo retención urinaria, inadecuado control postoperatorio del dolor, náusea y vómitos, atelectasia/neumonía, infección de la herida/seroma/hematoma, infección del tracto urinario, exacerbación de insuficiencia cardíaca congestiva, obstrucción parcial del intestino delgado, enterotomía, lesión serosa cecal, exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y trombosis venosa profunda en un paciente con deficiencia de factor V de Leiden.

Siete pacientes (1,2%) fueron readmitidos después del manejo ambulatorio por fiebre temporaria debida a atelectasia, neumonía, náusea/vómitos, migraña, infección del tracto urinario, obstrucción parcial del intestino delgado y trombosis venosa profunda. Hubo una conversión de procedimiento laparoscópico a abierto en un paciente con una enterotomía operatoria que ocurrió durante la lisis de adherencias. No hubo mortalidad ni reoperaciones. Incluyendo las readmisiones, el éxito global con el manejo ambulatorio fue del 85%.

Discusión

Históricamente, el modelo para la apendicitis fue la progresión desde la obstrucción luminal hasta la inevitable perforación, que era tiempo-dependiente [14]. Por lo tanto, la apendicitis aguda fue tratada como una emergencia quirúrgica y la apendicectomía de urgencia fue considerada el tratamiento primario para ese proceso patológico. Un número de estudios observacionales apoyó ese modelo [15,16].

Más recientemente, varios estudios han cuestionado el impacto del retardo quirúrgico después de la presentación, con las tasas de perforaciones y de resultados generales. Un estudio del UK National Surgical Research Collaborative concluyó que las demoras cortas (< 24 hs) no incrementan la tasa de patología compleja, pero alertó en contra de la demora más allá de ese punto.

Señaló también que la intervención más temprana conduce a un rápido alivio del dolor para el paciente con apendicitis. Una revisión separada de la base de datos NSQIP demostró asimismo la falta de diferencia en la tasa de perforación hasta las 48 horas después de la presentación, pero señaló un aumento en 2 veces en la tasa de complicaciones con demoras mayores de 48 horas. Esos estudios sugieren que el cirujano puede juzgar qué pacientes pueden ser demorados de manera segura hasta el día siguiente sin aumentar el riesgo de perforación.

Esos estudios no toman en cuenta qué factores pudieron haber llevado a una intervención quirúrgica más temprana, o la influencia de los antibióticos sobre los resultados. Además de la perforación, existen riesgos adicionales en la herida asociados con la demora. Teixeira y col. [17], encontraron que una demora de 6 horas en el tratamiento aumentó sustancialmente el riesgo de infección del sitio quirúrgico, en pacientes con apendicitis aguda no perforada. Esa demora incrementó su tasa de infección del sitio quirúrgico al nivel del observado con la apendicitis perforada.

Sin lugar a dudas, la demora preoperatoria de la atención impacta sobre el malestar del paciente y el costo de la misma. Esperar pasar la noche para realizar la apendicectomía añade el costo de una noche innecesaria de hospitalización y somete al paciente al proceso inflamatorio en curso. Parece que la mayoría de los argumentos a favor de demorar la cirugía se relacionan con insuficiencias del sistema y falta de acceso durante las 24 horas a la sala de operaciones. Con el mayor monitoreo de la satisfacción del paciente, de los resultados de la cirugía y del costo-beneficio, los hospitales y los médicos se verán obligados a abordar esos problemas del sistema.

En los últimos años, ha habido un renovado entusiasmo por el tratamiento de la apendicitis aguda sólo con antibióticos. Un ensayo prospectivo, multicéntrico, randomizado y controlado realizado en Suecia, asignó al azar a 252 hombres para cirugía o antibióticos. Dieciocho de los pacientes (14%) asignados a los antibióticos tuvieron que ser apendicectomizados durante la internación y, de ellos, 7 pacientes (5%) estaban perforados. Otro 14% adicional fue apendicectomizado al año siguiente.

Un ensayo multicéntrico de Finlandia randomizó pacientes con diagnóstico de apendicitis no complicada, ya sea para tratamiento antibiótico – consistente en 3 días de ertapenem intravenoso, seguido por 7 días de levofloxacina y metronidazol orales – o para tratamiento quirúrgico mediante “apendicectomía abierta estándar” [7].

El estudio fue diseñado para mostrar la “no inferioridad” de la rama antibiótica y modelo estadístico fue permitido para un margen de “no inferioridad” de 24%. En ese estudio, el grupo quirúrgico tuvo una mediana de la duración de la estadía de 3 días y una tasa global de complicación del 20,5%. La duración de la estadía para los pacientes en la rama antibiótica del estudio fue significativamente más larga, aunque la mediana de la estadía fue de sólo 3 días. Las complicaciones globales del tratamiento fueron bajas (2,8%). El éxito del tratamiento no quirúrgico fue del 73% y no alcanzó el umbral de no inferioridad del 24%.

El estudio Non Operative Treatment for Acute Appendicitis reportó 159 pacientes con sospecha de apendicitis tratados con amoxicilina/clavulánico. La tasa de fracaso a corto plazo fue del 11,9% y a los 2 años la tasa global de recidiva fue de 13,8%. No hubo una rama quirúrgica de comparación. Kirby y col. [18], realizaron un meta-análisis de 3 estudios relativos a la terapia antibiótica y los compararon con la apendicectomía para la apendicitis no complicada. La tasa de complicaciones clínicas mayores post intervención fue del 0,8% en el grupo de apendicectomía, comparada con el 10,1% en el grupo antibiótico.

Esa diferencia fue estadísticamente significativa. Algunos de esos ensayos de antibióticos comparados con la cirugía son débiles por la falta de una definición óptima de la atención quirúrgica para la comparación. Fueron diseñados para la cirugía abierta como el tratamiento quirúrgico primario y no incluyeron las vías de recuperación mejorada para las ramas quirúrgicas del estudio.

Las ventajas de la cirugía laparoscópica han sido bien documentadas. Las pequeñas incisiones producen menos dolor, mejor cosmética, retorno más rápido a las actividades plenas y una estadía hospitalaria disminuida. Varias operaciones laparoscópicas que fueron efectuadas inicialmente con admisión postoperatoria son realizadas en la actualidad de manera ambulatoria. Las mismas incluyen: colecistectomía, reparación herniaria y cirugía gástrica [19-21]. Una excepción al manejo ambulatorio ha sido la apendicectomía laparoscópica. La apendicectomía laparoscópica ambulatoria ha sido efectuada en el pasado de manera selectiva, con buenos resultados. No obstante, la aplicación rutinaria del manejo laparoscópico no ha sido adoptada como con otras operaciones.

En una revisión en la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, de los pacientes que tuvieron una apendicectomía laparoscópica desde el año 2009, se encontró que el 35% fueron ambulatorias [22]. En retrospectiva, fue difícil determinar la razón para la admisión de un número sustancial de pacientes. Eso llevó al desarrollo en 2012 de un protocolo de manejo para la apendicitis no complicada que ofreció el tratamiento ambulatorio rutinario de los pacientes que cumplían con los criterios predefinidos.

En un estudio piloto, se encontró que el manejo ambulatorio fue exitoso en el 85% de los pacientes y que podía realizarse con baja morbilidad y readmisiones. El presente estudio representa 3,5 años de experiencia con 563 pacientes. Los resultados han sido consistentes, con una tasa global de éxito del 85% para el manejo ambulatorio, del 1% para las readmisiones y del 7% para la morbilidad. Esos resultados favorables son primariamente un reflejo de la cirugía mínimamente invasiva en una población de pacientes jóvenes y generalmente sanos.

Una de las preocupaciones con la apendicectomía laparoscópica ambulatoria fue la aceptación del paciente y su satisfacción. Las expectativas de atención del paciente y las actitudes contribuyen grandemente a la satisfacción [23]. Presentar el manejo ambulatorio de manera positiva y comunicar esos planes en la discusión inicial de la cirugía, ayuda en el establecimiento de las expectativas del paciente. El amplio asesoramiento preoperatorio de pacientes y familias que se realiza a menudo antes de la cirugía electiva es más difícil, debido a la naturaleza emergente de la apendicitis aguda.

El equipo quirúrgico debe pasar un tiempo adicional explicando las razones y beneficios del manejo ambulatorio. Es importante redefinir los objetivos para el personal perioperatorio de enfermería y de anestesia. Eso brinda un abordaje de equipo para los proveedores de atención médica hacia la meta del manejo ambulatorio. El protocolo utilizado por los autores incluyó una hoja de instrucción para los pacientes con indicaciones de dieta postoperatoria, limitaciones de la actividad, uso de analgésicos, números de contacto para problemas, direcciones de farmacias locales de atención de 24 horas, y citas para seguimiento.

En un estudio separado, los autores efectuaron una encuesta a 72 pacientes que habían tenido un manejo ambulatorio y se les pidió que clasificaran su satisfacción en una escala Likert de 1 a 5 [24]. Respondió el 75% de los pacientes, con un puntaje Likert medio de 4,6, y el 89% de los pacientes manifestaron que preferían el manejo ambulatorio. Con un asesoramiento preoperatorio apropiado e instrucciones por escrito para facilitar la educación, puede mantenerse la satisfacción del paciente.

Este estudio tiene las limitaciones de un diseño observacional retrospectivo. No tuvo una “rama control”, sino que comparó los resultados con otros estudios en la literatura. Los autores no realizaron un análisis formal de costos para mostrar que ese abordaje es más coto-efectivo que la terapia sólo con antibióticos. Un estudio que comparó la costo-efectividad de los antibióticos con la cirugía incluyó una estadía postoperatoria de 2 días en el costo del manejo quirúrgico [25].

Si los pacientes hubieran sido tratados ambulatoriamente, habría cambiado el lugar de los costos a favor del manejo quirúrgico. Un estudio separado de Chong y col. [25], comparó la apendicectomía laparoscópica con los antibióticos en un modelo Markov de decisión. Sus hallazgos demostraron un ahorro de $ 5.624,23 dólares para la apendicectomía laparoscópica y años equivalentes de vida ajustados por calidad. Es necesario un análisis detallado adicional sobre este tema, comparando los antibióticos con la cirugía ambulatoria.

La discusión debe continuar, pero la admisión rutinaria después de la apendicectomía laparoscópica es algo que necesita ser reconsiderado. Un protocolo para apendicectomía laparoscópica ambulatoria brinda un abordaje que es altamente exitoso, con baja morbilidad, baja tasa de readmisiones, buena satisfacción del paciente, costo-efectivo, y ahora se ha demostrado que puede ser reproducible con el paso del tiempo. El foco de la comunidad quirúrgica debería ponerse sobre la adopción generalizada de esa práctica como una atención de rutina.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi