Introducción

La apendicectomía incidental durante una cesárea es un tema de controversia debido al riesgo aumentado de infección en una zona pelviana predispuesta. Existe también la posibilidad, con esta estrategia, de aumentar la tasa de íleo paralítico.

Por otro lado la morbilidad de una apendicitis que pasa desapercibida incluye la perforación, la peritonitis, abscesos locales y hepáticos, infertilidad y adherencias. La tasa de morbilidad de la apendicetomía oscila entre el 0 y el 7,3%.

El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) desaconseja realizar ambos procedimientos en forma simultánea, pero a su vez admite que existe una experiencia limitada para expresarse a favor o en contra de esta estrategia.

El objetivo del presente estudio fue aclarar el panorama sobre este tópico.

Métodos

Al momento de la cesárea, las mujeres fueron divididas en un grupo sometido a apendicectomía conjunta y otro grupo al que solamente se le practicó la cesárea (control). En ambos grupos, se exploró el apéndice y si en el grupo control, presentaba aspecto patológico también se efectuó apendicectomía. En todos los casos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por residentes en obstetricia y ginecología. Todas las pacientes recibieron profilaxia antibiótica.

El criterio de valoración principal fue la morbilidad, para lo cual se consideraron los siguientes aspectos:

• Tiempo quirúrgico.
• Presencia y duración de la fiebre.
• Cantidad de sangre perdida.
• Días de hospitalización.
• Necesidad de antibióticos en el posoperatorio.
• Infección de la herida.

No se utilizó el sistema ciego en el estudio. Entre los criterios de valoración secundaria se incluyó la condición patológica del apéndice en las pacientes sometidas a apendicitis asociada y la incidencia de futuros casos de apendicitis en las mujeres sometidas sólo a cesárea.

Resultados

Se incorporaron al estudio 93 mujeres, 45 pertenecieron al grupo apendicectomía y 48 al grupo control. Los resultados fueron los siguientes:

• El tiempo quirúrgico se prolongó 8,8 minuto en el grupo apendicectomía comparado con el grupo control (P < 0,05).
  
• No hubo diferencias entre grupos respecto de síntomas gastrointestinales durante el posoperatorio.
  
• No hubo diferencias entre grupos respecto del tiempo de hospitalización.
  
• No hubo diferencias entre grupos respecto de la fiebre y su duración.
  
• Una mujer del grupo control recibió apendicectomía al hallarse al examen un apéndice patológico.
  
• A una mujer del grupo apendicectomía, no se le pudo extraer el apéndice por problemas técnicos.
  
• En el 20% de los apéndices extirpados se encontraron alteraciones patológicas y dos de ellos estaban inflamados (apendicitis aguda).
  
• En un control se encontró apendicitis aguda y se extirpó el apéndice.
  
• Una mujer del grupo control presentó apendicitis perforada dentro de los 3 meses de la cesárea.

Discusión

Se calcula que la tasa de apendicitis a lo largo de la vida es del 7%. Por grupo de edad, estos datos sugieren que por cada 1000 apendicectomías incidentales se pueden prevenir 52 casos de apendicitis en mujeres entre 15 y 19 años y 24 casos en mujeres entre 35 y 39 años. Por arriba de los 60 años se prevendrían solamente 8 casos, lo que indica que el máximo beneficio lo obtendrían las mujeres en etapa reproductiva.
 
Este estudio mostró también que la prevención de apendicitis alejada después de una cesárea es igual en las mujeres que son sometidas a apendicitis incidental que en las mujeres que durante la cesárea se explora el apéndice y solamente se lo extirpa en caso de hallarlo con aspecto patológico.

El trabajo evidenció que es escaso el beneficio de la apendicitis de rutina junto con la cesárea, pero por otro lado mostró que la apendicectomía asociada a la cesárea no aumentó la morbilidad.

Sobre la base de estos resultados, los autores consideran que dado el beneficio calculado de una apendicetomía incidental durante la cesárea, se justificaría este procedimiento en determinados pacientes cuando el examen físico del apéndice resulta sospechoso de presentar un proceso patológico.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira