Introducción

La apendicectomía ha sido el pilar principal para tratar la apendicitis aguda desde la comunicación de McBurney en 1889 y la suposición general desde entonces es que, sin operación, la enfermedad progresa hasta la apendicitis perforada.

La aparición de la cirugía laparoscópica y el bajo umbral para la intervención llevaron al riesgo de tasas negativas para la apendicectomía con morbilidad innecesaria relacionada con la cirugía.

Sólo el 20% de los pacientes llegan a la consulta con apendicitis complicada y el tratamiento médico con antibióticos (ATB) se ha explorado como opción terapéutica para pacientes con apendicits temprana no complicada, con resolución en la mayoría de ellos.

La función de la antibioticoterapia en la apendicitis aguda no complicada quizás se haya pasado por alto, más por tradición que por evidencia, ya que el tratamiento de otros procesos inflamatorios intrabdominales, como la diverticulitis colónica es clínico.

Publicaciones recientes informan que la morbilidad en la apendicitis aguda no complicada es menor con la antibioticoterapia que con la cirugía.

Con las modalidades diagnósticas más recientes, como la tomografía computarizada y la ecografía, es posible identificar al pequeño grupo de pacientes que consultan con apendicitis complicada.

El metanálisis que presentan los autores proporciona un resumen válido y actualizado de la bibliografía. El objetivo de este metanálisis de estudios controlados aleatorizados fue comparar la seguridad y la eficacia del tratamiento con ATB versus la apendicectomía para la apendicitis aguda no complicada.

Métodos

Metanálisis de estudios aleatorizados controlados del tratamiento ATB en relación con la apendicectomía para la apendicitis aguda no complicada

Criterios de valoración
El criterio de valoración principal fueron las complicaciones.

Los criterios de valoración secundarios fueron la eficacia del tratamiento, la duración de la hospitalización y la incidencia de apendicitis complicada y las rehospitalizaciones.

Recolección de datos
Se buscaron todos los estudios controlados aleatorizados publicados entre enero de 1966 y diciembre de 2011 en las bases de datos Medline, Embase, y Cochrane Library y el Cochrane Controlled Trials Register que compararan el tratamiento con ATB vs la apendicectomía para la apendicitis aguda.

Población
Para este metanálisis, el grupo con ATB comprendió los pacientes que recibieron ATB desde el momento del diagnóstico. Se consideraron también como parte del grupo con ATB los pacientes que no se recuperaron con la antibioticoterapia y necesitaron cirugía ulterior. El grupo apendicectomía comprendió aquellos pacientes a quienes se asignó aleatoriamente a la apendicectomía en su consulta inicial.

Resultados

Cuatro estudios aleatorizados, controlados, con un total de 900 pacientes (470 con ATB, 430 con apendicectomía) reunieron los criterios de inclusión. La apendicitis aguda se diagnosticó por los antecedentes y los signos clínicos, con exámenes complementarios que mostraban aumento de los marcadores de inflamación. El diagnóstico de ingreso se confirmó por ecografía en un estudio y por tomografía computarizada en dos estudios. La mediana de seguimiento de todos los estudios fue de un año.

Complicaciones
El metanálisis de las complicaciones mostró la reducción del 31% del riesgo relativo en el grupo antibioticoterapia en relación con el grupo apendicectomía (índice de riesgo 0,69, intervalo de confianza , IC, del 95% 0,54 – 0,89); P = 0,004). Un análisis secundario que excluyó los datos del estudio en los que hubo entrecruzamiento de pacientes entre los grupos mostró el 39% en disminución del riesgo de complicaciones (disminución del riesgo relativo), en el grupo ATB en relación con el grupo apendicectomía (índice de riesgo 0,61; P = 0,02). No hubo diferencias significativas entre los estudios según los ATB empleados (cefuroxima más metronidazol o tinidazol con amoxicilina más ácido clavulánico). Tampoco se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la duración de la hospitalización.

Eficacia del tratamiento
La antibioticoterapia se asoció con un 63% (277/438) de éxito a un año.

De los 65 pacientes sometidos a apendicectomía tras su rehospitalización, nueve sufrieron apendicitis perforada y cuatro apendicitis gangrenosa. No se observaron diferencias significativas con respecto a la eficacia terapéutica, la duración de la hospitalización o el riesgo de aparición de apendicitis complicada. El riesgo de apendicitis perforada o gangrenosa fue del 7,4% en el grupo tratado con ATB.

Rehospitalizaciones
Entre los pacientes tratados con ATB, 68/345 (20%) fueron rehospitalizados con recidiva de los síntomas. En este grupo, cuatro pacientes tuvieron apéndice normal y 13 (19%) sufrieron apendicitis complicada. Tres pacientes fueron tratados con otro ciclo de ATB, con buenos resultados.

Dolor y temperatura
En el estudio de Vons et al no hubo diferencias significativas en la puntuación del dolor entre el grupo ATB y el grupo apendicectomía.

En el estudio de Hansson et al A hubo una proporción significativamente mayor de pacientes con alguna clase de dolor abdominal durante el primer año postratamiento en el grupo ATB que en el grupo quirúrgico.

Styrud et al no informaron sobre el dolor y la temperatura.

Eriksson et al comunicaron que la duración del dolor, el consumo de morfina y la temperatura disminuyeron significativamente durante la hospitalización en los pacientes tratados con ATB en relación con los sometidos a apendicectomía (P < 0,01).

Discusión y conclusiones

En este metanálisis de cuatro estudios aleatorizados, controlados, que incorporaron a 900 pacientes, se comparó la eficacia de la antibioticoterapia en relación con la de la apendicectomía en pacientes con apendicitis no complicada. Los resultados mostraron que los ATB son un tratamiento inicial seguro, que disminuye significativamente el riesgo de complicaciones en relación con la apendicectomía. No se hallaron diferencias significativas en la duración de la hospitalización ni en la incidencia de apendicitis complicada. La antibioticoterapia fue exitosa en el 63% de los casos y tuvo escaso riesgo de complicaciones.

Alrededor del 20% de los pacientes tratados con ATB necesitaron la apendicectomía debido a recidiva de los síntomas y entre éstos sólo uno de cinco tuvo apendicitis complicada.

Este metanálisis sugiere así que hay evidencia para apoyar el empleo de ATB inicialmente para tratar la apendicitis no complicada. Sin embargo, en este metaanálisis, la incidencia de perforación fue del 8% en el grupo con antibioticoterapia y el 63% de los pacientes tuvieron buenos resultados con los ATB. No se halló que hubiera mayor riesgo de apendicitis complicada si no se sometía a los pacientes a la apendicectomía temprana, lo que sugiere que la antibioticoterapia es una opción tan segura como la apendicectomía para el tratamiento primario de la apendicitis no complicada. Sin embargo, el 30-40% de los pacientes que tenían fecalitos sufrieron apendicitis complicada. Por ello, el tratamiento primario con ATB se debe emplear con cautela en este grupo de pacientes.

Alrededor de uno de cada cinco pacientes puede llegar a ser rehospitalizado tras su tratamiento inicial exitoso con ATB y de éstos, uno de cada cinco puede sufrir apendicitis complicada.

Este metanálisis deja en claro que el tratamiento con ATB se asocia con menos riesgo de complicaciones y que el riesgo de perforación no aumenta en pacientes sometidos a apendicectomía tardía tras el fracaso de los ATB. No se observaron diferencias significativas en la duración de la hospitalización o en la eficacia terapéutica entre los ATB y la apendicectomía. Dado que con el empleo más frecuente de la tomografía computarizada y la laparoscopia aumentó el diagnóstico de apendicitis no perforada, es posible adoptar la política de “esperar, observar y tratar” en aquellos pacientes que se considera que sufren apendicitis no complicada o en los que tienen diagnostico incierto, ya que en estos pacientes, la clave es el diagnóstico correcto más que la apendicectomía temprana. Para los pacientes con signos inequívocos de perforación o peritonitis, tras un período inicial de observación activa, la apendicectomía temprana continúa siendo el tratamiento de referencia.

En conclusión, una prueba temprana con ATB merece considerarse como opción terapéutica inicial para la apendicitis no complicada. La posibilidad de que la apendicitis perforada y la no perforada tengan diferentes procesos patológicos necesita más evaluación. Quizás la apendicitis aguda no complicada se debería tratar de la misma manera que otras entidades, como la diverticulitis colónica aguda, en la que la antibioticoterapia cumple una importante función.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira