► Introducción

Hay > 1 millón de pacientes en los EEUU viviendo con diagnóstico de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) [1]. La prevalencia de esta infección continúa  en aumento, aún cuando su incidencia se ha estabilizado. Esa tendencia se debe mayormente a los avances en el manejo médico con terapia antirretroviral altamente activa (TARAA), que ha transformado al VIH desde una condición aguda a una enfermedad crónica con variada severidad [2]. Dado que esa población de pacientes continúa creciendo, un mayor número de ellos será sometido a procedimientos quirúrgicos comunes, incluyendo la apendicectomía.

Los pacientes con VIH están inmunocomprometidos y descansan sobre la TARAA para mantener recuentos suficientes de células inmunes, principalmente células-T CD4+ [3]. La TARAA se ha asociado con una cantidad de efectos sistémicos colaterales, incluyendo enfermedad cardiovascular, enfermedad hepática, disfunción gastrointestinal y enfermedad neurológica [4]. No obstante, esos efectos colaterales son compensados por los beneficios de la la terapia, evidenciados en el aumento del tiempo de vida de los pacientes con VIH [1].

A pesar de la abundancia de datos sobre las complicaciones médicas del VIH y de la TARAA, existen pocos estudios sobre los resultados operatorios de los pacientes con VIH. Asimismo, estudios previos estuvieron limitados por el tamaño pequeño de las muestras tomadas de instituciones individuales, la baja prevalencia del uso de la TARAA y por los pacientes que tenían sólo diagnóstico de SIDA [5-8].

La apendicectomía es una emergencia quirúrgica común entre los pacientes adultos y se proyecta como una causa cada vez más común para la hospitalización entre pacientes con VIH. Por lo tanto, los autores de este trabajo usaron una base de datos grande de los EEUU, la Natiowide Inpatient Sample (NIS), para evaluar el riesgo de resultados adversos entre los pacientes con VIH/SIDA.

Objetivos: El propósito de este estudio fue investigar la asociación del VIH con las complicaciones postoperatorias, mortalidad intrahospitalaria y duración de la estadía, en pacientes sometidos a una apendicectomía. La hipótesis de los autores fue que los pacientes con VIH y SIDA tendrían peores resultados, particularmente en relación con las infecciones.

► Métodos

♦ Población del estudio

Los datos fueron obtenidos de la NIS entre 2005 y 2012, sirviendo la base de datos como una muestra representativa del 20% de las admisiones anuales en los EEUU durante ese período [9]. La NIS contiene variables demográficas y clínicas para cada admisión, incluyendo los códigos de diagnóstico y de procedimiento de la International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM). La NIS está disponible públicamente para investigadores y los datos están desidentificados. En consecuencia, el comité de revisión institucional determinó que este estudio no abarcaba los criterios de investigación en sujetos humanos y fue exceptuado de revisiones adicionales.

♦ Criterios de inclusión y exclusión

Utilizando los códigos de la ICD-9, se identificaron a todos los pacientes adultos admitidos con diagnóstico de apendicitis (540.0, 540.1, 540.9, 541 y 542), que fueron sometidos a una apendicectomía laparoscópica (47.01) o abierta (47.09). Los pacientes con diagnósticos incluyendo a otras enfermedades del apéndice (543, 543.9) o hiperplasia linfoide del apéndice (543.0), fueron excluidos.

Los pacientes que fueron sometidos a apendicectomías incidentales abiertas o laparoscópicas (47.19, 47.11), drenaje de un absceso apendicular (47,2), apendicostomía (47,91), cierre de una fístula apendicular (47.92) o anastomosis del apéndice (47.99), también fueron excluidos. Utilizando los códigos ICD-9 de diagnóstico, se identificaron a los pacientes con diagnóstico de infección por VIH (043.0, 043.1, 043.2, 043.3, 044.0, 044.9, 079.53, 795.71, V01.79) y SIDA (042, 042.0, 042.1, 042.2, 042.9).

♦ Características de los pacientes

Para cada paciente, se extrajeron las variables demográficas, socioeconómicas y médicas. Las variable demográficas incluyeron edad, sexo, raza y año de admisión. Las variables socioeconómicas incluyeron tipo de seguro (auto-pago, Medicaid, Medicare, seguro privado, sin cargos y otros), así como la clasificación por cuartilos de la mediana de los ingresos hogareños, mediante  el código ZIP del paciente, una aproximación el estado económico de los pacientes.

Finalmente, las variables evaluando la condición médica del paciente al momento de la admisión incluyeron: tipo de operación (abierta o laparoscópica), presencia de perforación apendicular y puntaje de comorbilidad de Elixhauser, que es una herramienta validada para evaluar la carga de comorbilidad [10].

♦ Resultados

La mortalidad intrahospitalaria fue documentada bajo el estatus de disposición del paciente. Las complicaciones postoperatorias fueron identificadas utilizando los códigos ICD-9 de diagnóstico, que han sido previamente definidos [11]. Las complicaciones incluyeron la conversión de la apendicectomía laparoscópica a abierta, complicaciones mecánicas de la herida, complicaciones respiratorias, infección postoperatoria de la herida quirúrgica, complicaciones del sistema digestivo, complicaciones cardiovasculares, complicaciones del sistema nervioso y complicaciones técnicas intraoperatorias. También se extrajo la duración de la estadía y los cargos facturados por el hospital a la compañía aseguradora del paciente.

♦ Análisis estadístico

El grupo de pacientes definido como control fueron todos los pacientes que no tenían un diagnóstico de VIH. Los grupos fueron definidos como: control, VIH sin SIDA, y SIDA. Las pruebas significativas de las diferencias no ajustadas en las variables de resultados, entre los pacientes sin VIH y los controles, fueron efectuadas usando la prueba de Mann-Whitney-Wilcoxon para las variables continuas distribuidas no normalmente (duración de la estadía, cargos hospitalarios) y con la prueba de c² para las variables categóricas (mortalidad, complicaciones). Luego se realizó el análisis multivariable.

Para modelar la duración de la estadía, que es una variable de recuento, se usó regresión binominal negativa y para modelar los cargos hospitalarios se empleó la transformación logarítmica de regresión lineal [12], y finalmente se utilizó la regresión logística para las comparaciones de la mortalidad y las complicaciones postoperatorias entre la cohorte con VIH y el grupo control, como así también entre la cohorte con SIDA y el grupo control, ajustando por edad del paciente, sexo, raza, seguro médico, estatus socioeconómico, puntaje de comorbilidad de Elixhauser y perforación apendicular.

Se interpretaron los coeficientes en las regresiones lineales como diferencias de porcentaje, utilizando la fórmula 100 x (e^b – 1). Se empleó el método de Bonferroni para corregir comparaciones múltiples. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el lenguaje R de programación estadística (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria), versión 3.1.

► Resultados

Entre 2005 y 2012, un total de 338.805 pacientes fueron sometidos a apendicectomía abierta o laparoscópica por apendicitis aguda, de los cuales, 794 (0,26%) habían tenido diagnóstico de VIH. No hubo diferencias entre los pacientes con VIH y los controles en la edad media (P = 0,2466).

No obstante, los pacientes con VIH tuvieron una probabilidad mayor de ser hombres (81,7% vs 52,8%, P < 0,0001), de raza negra (27,8% vs 7,3%, P < 0,0001), residentes en el cuartilo más bajo de ingresos (35,6% vs 22,6%, P < 0,0001) y teniendo Medicaid (21,5% vs 11,0%, P < 0,0001) o Medicare (15,4% vs 12,3%, P < 0,0001). Los pacientes con VIH tuvieron también puntajes de comorbilidad de Elixhauser más elevados.

Se observaron 497 pacientes (0,15%) que tenían diagnóstico de SIDA. Esa cohorte tendió a tener más edad, comparada con el control (mediana 44,0 vs 39,0 años, P < 0,0001), tuvo también una mayor probabilidad de estar integrada por hombres (81,0% vs 52,8%), de raza negra (33,3% vs 7,3%), residir en el cuartilo más bajo de ingresos (36,6% vs 22,6%, P < 0,0001) y tener Medicaid (26,2% vs 11,0%, P < 0,0001) o Medicare (26,4% vs 12,3%, P < 0,0001). Los pacientes con SIDA tuvieron también un puntaje Elixhauser de comorbilidad mayor en comparación con la cohorte de control.

No hubo mortalidad en la cohorte con VIH. La comparación sin ajustar entre las cohortes con VIH y de control no demostró diferencias estadísticamente significativas en el total de cargos hospitalarios, duración de la estadía o complicaciones postoperatorias. Similarmente, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados después de efectuar el análisis multivariable.

La comparación sin ajustar entre las cohortes con SIDA y la de control reveló cargos hospitalarios totales más grandes en la cohorte con SIDA (mediana u$s 34.516 vs u$s 22.962, P < 0,0001), mayor duración de la estadía hospitalaria (mediana 4 vs 2 días, P < 0,0001), tasas mayores de complicaciones mecánicas (2,01% vs 0,54%, P < 0,0001) y tasas aumentadas de infecciones postoperatorias (7,65% vs 2,99%, P < 0,0001).

El análisis multivariable reveló que los pacientes con SIDA tuvieron un riesgo mayor de infecciones postoperatorias (odds ratio: 2,12; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,44-3,13; P = 0,0002), pero no para las complicaciones mecánicas. Después de ajustar por todas las variables de riesgo, los pacientes con SIDA tuvieron proporcionalmente una duración mayor de la estadía hospitalaria (tasa de incidencia de 1,4; 95% IC: 1,37-1,57; P < 0,0001).

De igual modo, después de ajustar por todas las variables de riesgo, los cargos hospitalarios totales fuero mayores con la transformación logarítmica de regresión lineal, mostrado que los pacientes con SIDA tuvieron cargos hospitalarios 16% más altos (95% IC: 10-23%; P < 0,0001) en comparación con la cohorte de control.

► Discusión

Esta es la serie más grande que investiga los resultados de la apendicitis en los pacientes con VIH

Con los avances en la terapia médica, la cantidad de pacientes con VIH está en aumento. En este estudio retrospectivo en una base grande de datos en los EEUU, de los resultados a corto plazo después de la admisión por apendicitis aguda requiriendo una apendicectomía, los autores encontraron que los pacientes con VIH no tenían ninguna diferencia en su riesgo de complicaciones a corto plazo o en la mortalidad. Esa cohorte difirió de los controles sólo en una mayor duración de la estadía hospitalaria. Eso permaneció después de ajustar por potenciales factores de confusión, incluyendo edad, sexo, raza, seguro médico, comorbilidades y abordaje quirúrgico.

En contraste, en los pacientes con SIDA fue significativamente peor que en los pacientes de control. Esa cohorte tuvo un aumento en las infecciones postoperatorias, complicaciones digestivas y duración de la estadía. Este dato es relevante para los cirujanos que están proyectando la atención a un número cada vez mayor de pacientes con VIH.

Han existido varios estudios previos sobre los resultados perioperatorios de pacientes con VIH, aunque sus datos son conflictivos. Se han reportado grandes tasas de complicaciones para el reemplazo total de cadera y la artroplastia de rodilla, sin diferencias en el riesgo para los pacientes sometidos a cirugía de la columna vertebral [13-15].

Se ha encontrado en los pacientes con VIH que fueron sometidos a prostatectomía una tasa aumentada de transfusiones y de íleo [16]. Ninguno de esos estudios diferenció a aquellos con VIH pero sin SIDA, de aquellos con SIDA.

Varios estudios han investigado también los resultados de la cirugía abdominal en pacientes con VIH. Una revisión retrospectiva de 43 laparotomías reportó una tasa aumentada de complicaciones entre los pacientes con recuento CD4 < 200. Asimismo, la mortalidad fue del 9% en el grupo con VIH y 38% en el grupo con SIDA [17]. Un estudio transversal en Tanzania de pacientes sometidos a apendicectomía, mostró un aumento en las complicaciones entre los pacientes con VIH, pero no estratificó los análisis en pacientes con y sin SIDA [6].

Hasta donde llega el conocimiento de los autores, esta es la serie más grande que investiga los resultados de la apendicitis en los pacientes con VIH. Adicionalmente, en el estudio de la población de pacientes que es VIH positiva pero que no progresó al SIDA, observaron a una población que no parece estar en riesgo de complicaciones aumentadas.

La única diferencia significativa entre los pacientes con VIH (pero sin SIDA) y los controles, es un aumento en la duración de la estadía. Eso se debe quizás a un aumento en las precauciones tomadas en esa población, las que pueden no ser necesarias según los presentes hallazgos. Los autores reconocen que este estudio tiene varias limitaciones.

Primero, los datos de la NIS están restringidos a los diagnósticos registrados durante la admisión hospitalaria primaria de cada paciente y, por lo tanto, faltan datos sobre los resultados a largo plazo, incluyendo readmisión, mortalidad dentro de los 30 días y complicaciones.

Segundo, los casos leves de apendicitis, que fueron manejados de manera ambulatoria, no son capturados por esa base de datos de internados.

Tercero, la codificación del ICD-9-CM limitó la posibilidad de tomar en cuenta las diferencias en la presentación clínica y evolución hospitalaria, incluyendo la condición médica preoperatoria, gravedad de la apendicitis y de las complicaciones, y la causa de muerte.

Cuarto, la variabilidad en las prácticas de codificación puede conducir a casos no documentados de VIH/SIDA en el grupo control. Asimismo, se careció de datos sobre cargas virales y recuentos de CD4+ entre los pacientes con VIH, para estratificar por la severidad de la enfermedad.

Finalmente, este estudio es observacional y no se pude descartar el efecto residual de factores de confusión sobre los resultados.

Este estudio también tiene muchas fortalezas. Es representativo de las admisiones a nivel nacional en los EEUU durante 8 años, lo que hace que los datos sean altamente generalizables. Segundo, el tamaño grande de la muestra de datos aumenta el poder estadístico y disminuye la probabilidad de cometer un error de tipo 2. Tercero, se pudo controlar los modelos estadísticos para los efectos de potenciales factores de confusión, incluyendo edad, sexo, raza y condiciones de comorbilidad.

Estos datos pueden ayudar también a los cirujanos guiando la toma de decisiones en esa población de pacientes. Estudios futuros deberían investigar los resultados a largo plazo de la apendicectomía dentro de esa población de pacientes, buscando aumentar la comprensión sobre las relacione entre VIH, SIDA, TARAA y resultados de la operación.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi