Introducción

Aproximadamente 7% de los hombres y 19% de las mujeres serán apendicectomizados durante su tiempo de vida, debido a la sospecha de una apendicitis u otra patología del apéndice [1]. La apendicectomía abierta (AA), como fuera descrita por McBurney [2], se asocia con tasas bajas de morbilidad y mortalidad [3]. La apendicectomía laparoscópica (AL) fue descrita por Semm en 1983 [4]. Varios ensayos en la década de 1990 sugirieron que la AL tenía ciertas ventajas sobre la AA, pero las diferencias eran limitadas por el tamaño pequeño de las muestras [5-12]. Los meta-análisis de los ensayos prospectivos randomizados hallaron que la AL reducía la tasa de infección de las heridas y el tiempo para desarrollar actividades normales, a expensas de una duración más larga de la operación [13-16]. Una revisión sistemática de la Cochrane Library  estableció que las ventajas diagnósticas de la laparoscopía eran significativas y que las mujeres en edad fértil, las pacientes obesas y los empleados, podrían beneficiarse con la AL [17],

No obstante, existen pocos datos de seguimiento alejado para establecer comparaciones. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados a largo plazo después de la AA versus la AL. El estudio se enfocó en la recuperación postoperatoria y las complicaciones alejadas.

Métodos

Los criterios de inclusión para el ensayo fueron: aptitud para la anestesia general y la cirugía laparoscópica, edad mayor de 15 años, sospecha de apendicitis aguda y sexo masculino asociado con sobrepeso (índice de masa corporal mayor de 25 Kg/m2) o sexo femenino. Los criterios de exclusión fueron: falta de un cirujano laparoscopista experimentado para realizar la operación laparoscópica y rechazo del paciente para participar en el estudio. Si durante la operación se encontró una afección distinta de la apendicitis y el apéndice no fue removido, el paciente fue excluido del análisis. En el caso de una patología desconocida, el apéndice fue removido y el paciente incluido en el análisis.

Los pacientes fueron randomizados para AA o AL antes de la cirugía y después de brindar su consentimiento informado. Las asignaciones de tratamiento fueron selladas en sobres numerados, que fueron abiertos en secuencia. La disposición del estudio fue aprobada por el comité de ética local.

Técnica operatoria

Las operaciones fueron realizadas bajo anestesia general. La AA fue efectuada a través de una incisión en la fosa ilíaca derecha. El muñón apendicular fue cerrado con una sutura doble pero invaginado sólo por necesidad, debido a la inflamación en la base del apéndice. La vejiga fue vaciada con una cateterización retirada inmediatamente, después de la anestesia general, sólo en la AL. No se usó rutinariamente la sonda nasogástrica en ninguno de los 2 grupos. La AL fue realizada con una técnica no estandarizada con 3 puertos, utilizando principalmente trócares reusables. Se empleó al menos un trócar de 10 mm y los otros dos fueron de 5 ó 10 mm, de acuerdo con la preferencia del cirujano. Se creó un neumoperitoneo de 12 mmHg con aguja de Veress e insuflador. El mesoapéndice fue coagulado con electrobisturí bipolar y seccionado con tijeras laparoscópicas. La base del apéndice se cerró con 3 suturas o ligaduras (EndoLoop; Ethicon, Sommerville, New Jersey, USA), dos cerrando el muñón apendicular y una cerrando el apéndice a ser removido. En 4 pacientes se usaron  clips absorbibles (Lapro-Clip; Davis & Geck, St. Louis, Missouri, USA) para cerrar el apéndice. El apéndice fue removido, ya sea dentro del trócar de 10 mm y, de no ser posible, dentro de una bolsa de retiro (Endo Catch Gold 10 mm; Autosuture, Norwalk, Connecticut, USA). La aponeurosis fue cerrada sólo en los puertos de 10 mm. Si se requería conversión a cielo abierto, se empleó una incisión con separación de músculos, similar a la usada en la AA.

Se administró una única dosis endovenosa de metronidazol (500 mg), en la inducción de la anestesia, en ambos grupos. Se comenzó con la terapia antibiótica en el caso de perforación, peritonitis o signos de sepsis. Todos los apéndices removidos fueron enviados para examen histopatológico.

Tratamiento postoperatorio y seguimiento alejado

El tratamiento postoperatorio fue similar para ambos grupos. Los pacientes fueron dados de alta del hospital cuando no tenían signos de sepsis, eran capaces de caminar, comer y orinar y el dolor podría ser controlado con mediación oral. Los pacientes concurrieron a la consulta ambulatoria 4 semanas después de la cirugía. En mayo-Junio de 2007, los pacientes disponibles fueron contactados telefónicamente y se les preguntó sobre cualquier problema con la herida, eventraciones y problemas relacionados con adherencias. Todo paciente que reportó una posible eventración fue agendado para un control clínico extra, en consultorio externo. Durante la entrevista telefónica, se les preguntó a los pacientes que tasaran su experiencia en una escala de cuatro puntos: extremadamente satisfechos, bastante satisfechos, bastante insatisfechos y extremadamente insatisfechos. Esto fue convertido en un puntaje de satisfacción, yendo desde 1 a 4.

Resultados

Las complicaciones primarias incluyeron infección y formación de hematoma. Una infección superficial fue definida como una infección de la herida que requería drenaje. Un absceso intraabdominal fue definido como un colección líquida intraabdominal vista en ecografía o tomografía computada, en presencia de infección. El hematoma de la herida fue definido como un hematoma visto al abrir una herida debido a hinchazón. Las complicaciones tardías incluyeron adherencias, eventraciones y otros problemas en las heridas. La prevalencia de esas complicaciones fue evaluada principalmente en las entrevistas telefónicas. El tiempo total de seguimiento alejado fue calculado basado en la última visita a consultorio externo o contacto telefónico.

Hubo cambios importantes desde 1997, por lo que los datos del ensayo original pueden haberse vuelto redundantes [17]. Para manejar esos cambios, todas las apendicectomías de emergencia realizadas en el North Karelia Central Hospital en 2008 fueron analizadas retrospectivamente. Los datos de ciertos factores (tiempo en quirófano, duración de la operación, tiempo en la guardia después de la cirugía, complicaciones), fueron comparados con aquellos registrados en el ensayo (1997-1999).

Análisis estadístico

El análisis fue realizado sobre la base de intención de tratamiento. La normalidad de los datos fue testeada por medio de la prueba de Shapiro-Wilks. Los datos continuos normalmente distribuidos fueron expresados como medias (desvío estándar [DE]) y comparados usando pruebas para muestras independientes. Los valores de medianas (rango) fueron calculados para otras variables continuas y para todos los datos de tiempo, y la prueba U de Mann-Whitney fue empleada para el análisis estadístico. La prueba exacta de Fisher o c2 de dos colas, se usó para las variables categóricas. Una P < 0,050 fue considerada estadísticamente significativa. Todos los procedimientos estadísticos fueron realizados con el programa SPSS, versión 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Resultados

De los 105 pacientes randomizados, 99 fueron incluidos en el análisis, 52 en el grupo AA y 47 en el grupo AL. La edad media de los pacientes fue de 32 años (rango 15-65). No hubo diferencias significativas en las variables preoperatorias entre los grupos (Tabla 1). Los datos intraoperatorios son resumidos en la Tabla 2. La duración del procedimiento quirúrgico y el tiempo pasado en quirófano fueron significativamente más largos en el grupo de AL. Los médicos de planta realizaron más AL y los médicos en entrenamiento más AA. Los problemas con la exposición del apéndice debido a su oposición retrocecal u otras dificultades de posición, llevaron a la conversión de una AL en una AA en tres pacientes. En un paciente del grupo AA, una peritonitis generalizada de causa desconocida llevó a la conversión a una laparotomía mediana. Hubo más hallazgos no relacionados con síntomas en el grupo AL, mayormente quistes de ovario asintomáticos.

· TABLA 1: Detalles preoperatorios

 · TABLA 2: Datos intraoperatorios
 

Los requerimientos analgésicos y la estadía hospitalaria postoperatoria fueron similares, pero la duración de la enfermedad fue significativamente más corta en el grupo de AL y las complicaciones fueron más comunes en el grupo de AA (Tabla 3). Hubo 22 complicaciones en 17 pacientes en el grupo de AA y 6 complicaciones en 5 pacientes en el grupo de AL. Los 3 abscesos intraabdominales (uno en la AA y dos en la AL) fueron tratados exitosamente con antibióticos y drenaje solamente. Los hematomas en las heridas fueron superficiales y fueron abiertos en consultorio externo. La histología confirmó el diagnóstico de apendicitis aguda en 38 pacientes en el grupo de AA y en 33 en el grupo de AL. Catorce y 12 apéndices, respectivamente, tuvieron hallazgos normales en la histología. Se confirmó histológicamente un tumor carcinoide del apéndice y una endometriosis apendicular en el grupo de AL.

· TABLA 3: Datos postoperatorios

La mediana total del tiempo de seguimiento alejado fue de 9,1 años (0-10,3) sin diferencias entre ambos grupos. Setenta y seis pacientes estuvieron disponibles para la entrevista telefónica, 40 en el grupo de AA y 36 en el grupo de AL. Durante la entrevista telefónica, un paciente en el grupo de AL reportó un abultamiento en una de las cicatrices. El examen físico en consultorio externo no demostró una eventración. Tres pacientes en cada grupo tuvieron adherencias o síntomas que fueron interpretados como relacionados con adherencias, pero sólo uno (grupo de AA) tuvo una operación adicional por bridas. Otros problemas durante el seguimiento alejado son listados en la Tabla 3. La media del puntaje de satisfacción registrado durante la entrevista telefónica fue mejor en la AL que en la AA (media 3,8 versus 3,4; P = 0,024).

Los datos de apendicectomías del año 2008 incluyeron 94 AA y 86 AL de emergencia. La distribución de los cirujanos fue similar a la del ensayo original: 89% de los procedimientos abiertos y 48% de las operaciones laparoscópicas fueron realizados por médicos en entrenamiento, comparado con 83% y 45%, respectivamente, en 1997-1999. El tiempo total en el quirófano y la duración de la operación fueron levemente más prolongados para la AL (diferencia en valores medios 15 y 10 minutos, respectivamente). Sin embargo, los tiempos operatorios fueron más cercanos que en el período del ensayo (mediana 52 minutos para AA versus 62 minutos para AL). La mediana de la estadía hospitalaria postoperatoria de 1 día (rango 1-7) fue similar a la hallada durante el ensayo. Las complicaciones no fueron registradas uniformemente, por lo que no fueron analizadas en 2008.

Discusión

El abordaje laparoscópico tiene ciertas ventajas sobre el procedimiento abierto, incluyendo una recuperación más rápida y mejor satisfacción del paciente. Este estudio no incluyó hombres con peso normal, porque se ha sugerido que los hombres con una presentación típica de apendicitis podrían no beneficiarse con el abordaje laparoscópico [9]. En el presente estudio, los médicos en entrenamiento realizaron significativamente más AA que los médicos de planta (y viceversa para la AL). Esto pudo haber influenciado la duración de la operación. Sin embargo, la AL toma más tiempo y el tiempo total en la sala de operaciones estuvo aumentado. Esto está en concordancia con varios estudios previos [6,8,9,11,18-29]. La diferencia en los tiempos operatorios entre la AA y la AL se ha vuelto más pequeña en los últimos años [17]. La duración de la cirugía para la AA fue casi 50% mayor después del período del ensayo, sugiriendo que los cirujanos en entrenamiento tienen menos experiencia hoy que hace 10 años atrás. Este hallazgo es probablemente aplicable a las unidades quirúrgicas en muchos otros países. También es posible que, fuera de un ensayo, los cirujanos estuvieran menos conscientes del tiempo que durante el período del ensayo original. El análisis de los datos de 2008 mostró que la AL tomó sólo unos pocos minutos más que la AA. Este es un precio pequeño a pagar para tener menores complicaciones y un retorno más rápido al trabajo.

La duración de la enfermedad fue significativamente más corta en el grupo de AL, confirmando el hallazgo de Héller y col. [21], quienes efectuaron un seguimiento meticuloso de la recuperación funcional. En general, el retorno a las actividades normales y al trabajo es más rápido después de la cirugía laparoscópica [5,6,8,10,12,19,20], aunque algunos estudios han sugerido que el retorno al trabajo no es más rápido después de la cirugía laparoscópica [7,18,22]. Esto puede reflejar diferencias sociales, culturales y económicas como factores más influyentes que únicamente el curso clínico.

La tasa de complicaciones de la herida, especialmente infección, varía entre los estudios, pero un meta-análisis ha mostrado una diferencia significativa a favor del abordaje laparoscópico (2,9% versus 7,2% para la AA) [14]. El presente ensayo mostró una diferencia aún mayor. En contraste, la formación de abscesos intraabdominales está asociada más comúnmente con la AL (1,7- 5,0% versus 0,6-1,0% para la AA) [17,19]. La razón para esto es incierta y no se conoce si este hallazgo es ampliamente aplicable. Este trabajo no tenía fuerza estadística para detectar tal diferencia.

Las adherencias son significativamente más comunes después de la laparotomía que de la laparoscopía [23]. Esto se traslada a un gran problema clínico y socioeconómico después de la cirugía abdominal abierta [24,25]. Estudios previos han usado datos retrospectivos para determinar la frecuencia de obstrucción del intestino delgado causada por operaciones abdominales previas [26-28]. El riesgo de obstrucción del intestino delgado después de la AA es bajo, entre 0,33 y 1,51%. Un reporte retrospectivo en niños sugirió que la prevalencia podría ser más alta después de la AL [29]. Ciertamente, el riesgo de obstrucción es más alto con una apendicectomía negativa o una apendicectomía por una incisión mediana [30]. Son ventajas importantes de la laparoscopía inicial en apendicitis sospechadas, el evitar una apendicectomía innecesaria si el apéndice es normal y la guía, en relación con la ubicación de la incisión, (transversa o por separación muscular) cuando es necesario.

Los pacientes en el grupo de AL estuvieron más satisfechos con el tratamiento que aquellos en el grupo de AA. Las razones más comunes para la insatisfacción en el grupo de AA fueron la recuperación prolongada de la cirugía, complicaciones que ocurrieron después del procedimiento y una cicatriz conspicua.

La limitación más grande de este estudio es el número pequeño de sujetos y el número aún más pequeño de los que respondieron telefónicamente. Se decidió no extender el reclutamiento para el estudio por un período largo de tiempo, para evitar los cambios ineludibles en el método laparoscópico en evolución. Además, se esperaba al comienzo del estudio que las diferencias entre los métodos abierto y laparoscópico, en relación con las complicaciones a largo plazo, fueran más significativas [23]. En este trabajo no se pueden delinear conclusiones definitivas debido a la baja tasa de complicaciones a largo plazo. La distribución diferente en el grado de los cirujanos entre ambos grupos en estudio es una limitación metodológica. Además, la falta de experticia laparoscópica, en ciertas ocasiones, pudo haber significado que la laparoscopia fue realizada sólo por entusiastas. En el período del ensayo, los únicos cirujanos que realizaron las laparoscopías eran especialistas en cirugía gastrointestinal. En la actualidad, tanto urólogos como cirujanos generales realizan AL en el hospital con buenos resultados. No obstante, los resultados de este  estudio, junto con los datos publicados previamente por otros autores, sugieren que la laparoscopía es el abordaje ideal ante la sospecha de apendicitis.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

► Para acceder a las referecias bibliográficas, haga clic aquí