► Introducción

La cirugía laparoscópica tiene muchos beneficios bien conocidos, tales como la disminución en la duración de la estadía, menor dolor postoperatorio y reasunción temprana de la dieta oral [1,2]. A causa de ello, la apendicectomía laparoscópica se ha convertido en la técnica quirúrgica preferida para la apendicitis aguda [3,4]. Históricamente, los pacientes debían ser admitidos para la observación e internados después de la apendicectomía  laparoscópica por apendicitis no complicada [5,6]. La apendicectomía laparoscópica ambulatoria para apendicitis no complicada ha sido examinada como una estrategia de tratamiento y su uso está en aumento [7-9].

El éxito de un abordaje ambulatorio para la apendicectomía depende de la educación del paciente, una clara comunicación de las expectativas y un seguimiento confiable. En un hospital público grande que brinda atención a una población sin cobertura, esos factores no siempre son fácilmente alcanzables. Los autores de este trabajo buscaron determinar si la apendicectomía ambulatoria para la apendicitis no complicada era un abordaje efectivo y apropiado en un hospital público de gran tamaño.

Partieron de la hipótesis de que con un protocolo bien definido, consistente en estrictos criterios de inclusión y exclusión, instrucciones claras al paciente y observación estrecha para identificar a los pacientes que podrían no tener éxito con la estrategia de manejo ambulatoria para la apendicectomía, podría ser factible sin empeorar los resultados o la satisfacción del paciente.

► Métodos

Desde 2014 hasta 2016, todos los pacientes de 18 o más años de edad que fueron sometidos a una apendicectomía laparoscópica por una apendicitis aguda no complicada, fueron enrolados en un ensayo observacional prospectivo aprobado por el comité de revisión institucional, sobre apendicectomía laparoscópica ambulatoria. La institución donde trabajan los autores y en donde se enroló este ensayo, es un hospital escuela grande de condado, que atiende principalmente a una población pobre y sin cobertura. Las pacientes que estaban embarazadas y los internos de la penitenciaría del condado no fueron enrolados. El primer año del estudio consistió en un período de observación de la práctica perioperatoria estándar basal (grupo de control). Todos los datos fueron recolectados prospectivamente.

Luego se introdujo un protocolo de apendicectomía ambulatoria para los pacientes que cumplían con estrictos criterios intraoperatorios y de egreso, para ser dados de alta desde la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA). Eso incluyó la confirmación intraoperatoria de la ausencia de gangrena o perforación. El hallazgo de una apendicitis supurada (líquido purulento dentro del abdomen), sin evidencia de gangrena o perforación, no excluyó al paciente del protocolo.

Los criterios de egreso incluyeron signos vitales normales; adecuado control del dolor; posibilidad de orinar, caminar y tolerar la ingesta oral; y la evaluación médica de que el paciente estaba estable para ser egresado. Después de un período de transición de 1 mes, la recolección de datos continuó por 1 año (grupo ambulatorio). Esos 2 grupos fueron analizados en búsqueda de diferencias demográficas, duración de la estadía, transiciones de enfermería, complicaciones, readmisiones y satisfacción del paciente.

La duración total de la estadía fue definida como el tiempo pasado en el hospital desde el ingreso caminando en el departamento de emergencias. La duración de la estadía hospitalaria fue definida como el tiempo pasado en el hospital después de dejar la UCPA. La significación se estableció con una p < 0,05 y fue comprobada utilizando la prueba exacta de Fischer para los datos nominales, la de Mann-Whitney para los datos ordinales no paramétricos, y la prueba de t para los datos ordinales paramétricos. Se realizó la regresión multivariable utilizado la duración total de la estadía como un objetivo final, ajustando por edad, duración de la cirugía, tiempo en la UCPA, duración de la estadía postoperatoria y la pertenencia al grupo control vs el ambulatorio.

♦ Protocolo

El diagnóstico de apendicitis aguda fue realizado sobre una base individual, mediante una combinación de criterios clínicos y radiológicos. No hubo un estándar diagnóstico impuesto. Una vez hecho el diagnóstico, se le brindó al paciente una hoja con información sobre la apendicitis, que contenía datos sobre la apendicectomía laparoscópica. El paciente fue aconsejado extensamente sobre que podía irse a su hogar desde la UCPA si los hallazgos intraoperatorios confirmaban el diagnóstico de apendicitis no complicada. Se les pidió que arreglaran preoperatoriamente el viaje hasta su hogar. Si había cualquier hallazgo intraoperatorio de gangrena o perforación, entendieron que podrían requerir admisión para una observación adicional. Se les dieron las citas para el control postoperatorio y se les pidió que brindaran un número telefónico para contactarlos para una encuesta postoperatoria.

Si no había disponibilidad para una cirugía inmediata en la sala de operaciones, el paciente podía ser llevado a la unidad de observación quirúrgica (una extensión del departamento de emergencias para observar a los pacientes quirúrgicos sin necesidad de admisión), hasta el momento de la cirugía. Antes de entrar a la sala de operaciones se le dio a la enfermera de la UCPA una prescripción de narcóticos para la farmacia del hospital (durante las horas del día) o se asistió a la familia para ubicar una farmacia abierta las 24 horas (durante las horas de la noche).

Durante la cirugía, cualquier hallazgo de gangrena o perforación podía excluir al paciente del protocolo del estudio, así como la conversión a una apendicectomía abierta. Cualquier complicación quirúrgica o evento adverso requirió internación, aunque el paciente podía aún ser incluido en el análisis final. En todo momento se podía romper el protocolo y el paciente ser admitido, a discreción del cirujano actuante. Todos los procedimientos usaron la técnica de tres trócares y fueron realizados por residentes de cirugía bajo supervisión directa de un cirujano de planta. No se estandarizó el uso de anestesia local y general.

Después de la cirugía, el paciente se recuperó en la UCPA. Una vez que el paciente estuvo despierto y fue evaluado por el equipo de enfermería como adecuado para egresar, fue evaluado por el médico residente que lo operó. Se podía aprobar su egreso si cumplía con los siguientes criterios: frecuencia cardíaca < 100 latidos/min; presión arterial sistólica > 110 mmHg; dolor bien controlado (< 4 en una escala de 1 a 10); deambulaba; había orinado después de la cirugía; toleraba la ingesta oral; apósitos secos sin evidencia de sangrado y el médico había considerado que estaba listo para egresar, había escrito la orden de egreso, y había confirmado la prescripción de medicación para el dolor y la cita para el seguimiento.

A todos los pacientes se los citó para 2 semanas después de la cirugía, momento en el que completaron una encuesta de satisfacción adaptada de la encuesta estandarizada Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey. Si el paciente no concurría a su cita era contactado telefónicamente para comprobar su estado clínico y completar la encuesta. Las extensas instrucciones preoperatorias en la hoja de información sobre la apendicitis, aseguraban que los pacientes comprendieran las estrictas precauciones para su retorno al departamento de emergencia en caso de cualquier signo de preocupación por una complicación postoperatoria. Esa hoja estuvo disponible tanto en idioma inglés como español.

► Resultados

El ensayo consistió en 351 pacientes (178 en el grupo control y 173 en el grupo ambulatorio) durante el período de estudio de 2 años. La edad media fue de 34 años (rango: 18 a 75 años). La muestra consistió en un 62% de hombres, el 35% tenía comorbilidades médicas, el 19% tenía una cirugía abdominal previa, y la media de la duración de los síntomas preoperatorios fue de 2 días. No hubo diferencias en los datos demográficos entre los 2 grupos, excepto para la edad. Todos los pacientes tuvieron un hallazgo patológico de apendicitis aguda.

Hubo 217 pacientes excluidos del estudio basado en los hallazgos intraoperatorios (118 en el grupo control y 99 en el grupo de experimentación). De ellos, 214 pacientes tenían apendicitis gangrenosa o perforada (116 en el grupo control y 98 en el grupo experimental). Tres pacientes fueron sometidos a una apendicectomía abierta desde el comienzo (2 en el grupo control y 1 en el grupo experimental). Hubo 7 conversiones de la cirugía laparoscópica a cirugía abierta debido al hallazgo de un flemón grande o perforación (4 en el grupo control, 3 en el grupo experimental),

De los 173 candidatos para apendicectomía ambulatoria, 113 (65%) fueron realmente enviados a su hogar. Sesenta pacientes (35%) del grupo ambulatorio no fueron enviados a su hogar por varias razones, que incluyeron: falta de transporte (18 pacientes); incumplimiento de los criterios de egreso (14 pacientes); preocupación por hallazgos intraoperatorios, tales como líquido purulento o adherencias extensas (13 pacientes); edad/comorbilidad médica (10 pacientes); y carencia de hogar (5 pacientes). De los 18 pacientes que no tuvieron transporte, 6 estuvieron listos para egresar entre las 6 PM y las 12 AM; los 12 pacientes restantes estuvieron listos para egresar entre las 12 AM y las 6 AM.

Comparando los grupos ambulatorio y de control, el grupo ambulatorio tuvo pacientes significativamente más añosos (36 vs 32 años; p = 0,01), menor duración de la cirugía (69 vs 83 minutos; p < 0,001); mayor tiempo de permanencia en la UCPA (242 vs 141 minutos; p < 0,001) y duración más corta de la estadía postoperatoria (9 vs 19 horas; p < 0,001).

No hubo diferencias en las complicaciones, visitas al departamento de emergencias posteriores al egreso, o readmisiones. Dentro del grupo de pacientes ambulatorios, ninguno de los enviados a su hogar desde la UCPA tuvo complicaciones postoperatorias o requirió readmisión. La regresión multivariable lineal mostró que la institución de un protocolo de egreso temprano resultó en una reducción de la duración total de la estadía (p = 0,004).

Las encuestas de satisfacción usando una escala de Likert (rango 1 a 4, con 1 indicando un desacuerdo extremo y 4 denotando un acuerdo extremo) fueron distribuidas a todos los pacientes en la cita de seguimiento a las 2 semanas de la operación, o por vía telefónica. Las respuestas de ambos grupos no mostraron diferencia estadísticamente significativa y las medianas de las respuestas de ambos grupos fueron idénticas.

La encuesta cubrió la habilidad para retornar a las actividades diarias (mediana de 3 para ambos grupos), control del dolor (mediana de 4) y comprensión de su plan de tratamiento (mediana de 4). Se preguntó a los pacientes que egresaron el mismo día si estuvieron nerviosos con el protocolo (mediana de 3), si estuvieron contentos con el protocolo (mediana de 3) y si quisieran un egreso en el mismo día si tuvieran que hacerlo de nuevo (mediana de 3). El puntaje global del hospital (escala de 1 a 10) brindó una mediana de 9 en ambos grupos. La tasa de respuesta para las encuestas de satisfacción fue del 55%.

► Discusión

La apendicectomía ambulatoria es segura en un hospital público y resulta en un acortamiento de la estadía hospitalaria y disminución de los costos de atención

Existe mucho debate en la literatura quirúrgica sobre la manera óptima de tratar la apendicitis aguda. Las opciones incluyen el manejo quirúrgico con admisión postoperatoria para observación, el manejo quirúrgico con egreso en el mismo día después de la cirugía [7,8,10-13] y el manejo no quirúrgico [14-19].

Aunque existe interés en el tratamiento de la apendicitis aguda sólo con antibióticos, los datos actuales no son claros y el estándar de atención sigue siendo en la actualidad la apendicectomía [16]. La cirugía laparoscópica tiene numerosas ventajas sobre la cirugía abierta; con el tiempo, los estudios han mostrado consistentemente una disminución en la duración de la estadía, tolerancia más temprana a la dieta oral, y disminución del dolor [1,2]. La apendicectomía laparoscópica se ha convertido en la técnica quirúrgica preferida para la apendicitis aguda [3,4].

Aunque muchos procedimientos laparoscópicos han hecho la transición a procedimientos ambulatorios, la apendicectomía laparoscópica no ha tenido un cambio paradigmático universal [8]. Los beneficios potenciales incluyen la disminución de la estadía hospitalaria, disminución de los costos y evitar la admisión. Los opositores a la apendicectomía laparoscópica expresan preocupaciones por el aumento en la morbilidad, readmisiones, visitas al departamento de emergencias y disminución de la satisfacción del paciente.

En un sistema en el que los pagos y la satisfacción del paciente juegan un rol cada vez mayor, esas son preocupaciones muy reales [20].  En uno de los reportes más tempranos sobre al apendicectomía ambulatoria, Jain y col. [21] encontraron exitoso el uso selectivo de la apendicectomía ambulatoria para 35 de 75 pacientes con apendicitis aguda no complicada, sin un aumento en las complicaciones. Eso ha sido visto también en publicaciones pediátricas; Alkhoury y col. 11], trataron exitosamente al 80% de 158 pacientes elegibles con apendicectomía laparoscópica ambulatoria, resultando en una disminución de la duración de la estadía, sin aumento en las complicaciones y con buena satisfacción de los pacientes con la técnica.

En un estudio similar, Putnam y col. [22], reportaron 332 pacientes pediátricos (58% ambulatorios) tratados sin un aumento en las complicaciones, pero reportaron un aumento en la tasa de readmisiones (4,2% en los ambulatorios vs 1,2% en los admitidos postoperatoriamente). En relación con la población adulta, DuBois y col. [13], reportaron la institución de un protocolo de apendicectomía ambulatoria a un grupo de 161 pacientes (45% ambulatorios).

Hallaron una disminución en la duración de la estadía y un ahorro promedio en los costos de $ 323,46 (dólares) por paciente, sin un aumento en la tasa de complicaciones o de visitas postoperatorias al departamento de emergencias. Finalmente, en la publicación más actualizada de su experiencia con la apendicectomía ambulatoria, Frazee y col. [9], reportaron su experiencia con 563 pacientes (86% manejados ambulatoriamente); la morbilidad postoperatoria ocurrió en el 6,7% y el 1,2% de los pacientes requirió readmisión.

La institución en donde se desempeñan los autores del presente estudio, es un hospital escuela público de condado que atiende a una gran población que, típicamente, no tiene un médico de atención primaria. A causa de ello, frecuentemente hay largos tiempos de espera en el departamento de emergencia (reflejado en los datos del trabajo). Además, los tiempos operatorios para una apendicectomía laparoscópica por una apendicitis no complicada pueden ser mayores de lo esperado, dado que los médicos en entrenamiento son los que realizan esas operaciones, bajo supervisión de médicos de planta.

En un esfuerzo por obtener una mayor eficiencia, la administración de hospital está tomando medidas para dar a los pacientes acceso a la atención primaria y agilizar las visitas al departamento de emergencias, mejorando la selección (triage). En ese espíritu, los cirujanos están tratando de hacer su parte para mejorar también la eficiencia, por ello la introducción de este protocolo.

Antes del comienzo del protocolo para la apendicectomía ambulatoria, la práctica estándar era la admisión durante la noche para observación, después de la apendicectomía laparoscópica para apendicitis no complicada. La literatura favorable sobre la apendicectomía ambulatoria originó en los autores la cuestión de si deberían adoptar esa práctica, dado que estaba claro el potencial ahorro en los costos.

En un hospital escuela público de gran tamaño, atendiendo a una población sin cobertura, hubo preocupaciones entre los cirujanos de que dicho protocolo no fuera efectivo. La falta de comunicación, seguimiento y educación del paciente fueron todos citados como razones que podrían ocasionar que ese protocolo resultara en más complicaciones postoperatorias y readmisiones, negando cualquier ahorro potencial en los costos.

En un esfuerzo para asegurarse que los pacientes estuvieran mejor preparados para tener éxito con una apendicectomía ambulatoria, los autores crearon un protocolo diseñado para su sistema hospitalario. Después de 2 años de recolección de datos, los resultados mostraron uniformemente que la apendicectomía ambulatoria puede ser exitosa en un hospital público de la red de seguridad. Los dos grupos difirieron sólo en la edad media. No es claro el motivo para la existencia de esa diferencia, pero la diferencia entre 32 y 36 años es improbable que tenga algún significado clínico, particularmente dado que no hay diferencia en las comorbilidades de los pacientes. Dado que esos pacientes eran similares, es razonable comparar sus resultados.

Interesantemente, la duración de la operación en el grupo ambulatorio fue, en promedio, 14 minutos más corta. No está claro por qué ocurrió eso, pero podría no tener ningún efecto sobre las conclusiones, dado que el tiempo operatorio no fue incluido en la duración de la estadía hospitalaria. Interesantemente, el tiempo pasado postoperatoriamente en la UCPA fue, en promedio, 100 minutos más largo para al grupo ambulatorio que para el grupo control. Eso puede ser atribuido a la adopción de un nuevo protocolo.

Una vez iniciado el protocolo para la apendicectomía ambulatoria, se trató de un proceso diferente al de la admisión postoperatoria estándar. Los autores no quisieron, a propósito, acelerar el proceso de egreso, para asegurarse de que los pacientes y sus familias tenían todas sus preguntas contestadas y se sentían cómodos dejando el hospital. A medida que se continuó con el protocolo, disminuyó la cantidad de tiempo en la UCPA. El número de transiciones del personal de enfermería cayó a 2, dado que no hubo admisiones postoperatorias. Eso llevó al ahorro de costos y tiempo.

Se encontró que el momento del egreso tiene un impacto sobre la posibilidad del paciente para obtener transporte, lo que ha sido visto en otro trabajo [10]. Todos los pacientes que no pudieron conseguir un transporte a su hogar estuvieron listos para egresar entre las 6 PM y las 6 AM. Eso ciertamente incrementó la duración de la estadía, porque requirió la admisión del paciente. No obstante, hubo sólo 18 pacientes que fueron admitidos debido a su imposibilidad para encontrar transporte a su hogar. Dado el tipo de población asistido en ese hospital, se halló que ese número fue extremadamente bajo. Los autores acreditan ese éxito a su extensa planificación preoperatoria para el egreso en el mismo día y la comunicación con los pacientes.

En cuanto a los resultados, no hubo diferencia en las complicaciones postoperatorias, visitas al departamento de emergencias o readmisiones. Las bajas tasas de complicación global y de readmisión, del 2,8% y 1,7%, están en línea con las experiencias de otros autores que han instituido un protocolo para la apendicectomía ambulatoria. Además, no hubo complicaciones postoperatorias o readmisiones en los pacientes dentro del grupo de apendicectomía ambulatoria que fueron egresados a su hogar desde la UCPA.

Aunque parte de ello podría deberse a la casualidad, los autores lo atribuyen mayoritariamente al riguroso protocolo de educación y preparación del paciente. Como fuera mencionado, se le quiso dar a los pacientes la mayor probabilidad de éxito. En el grupo control y en el experimental, el 32% y el 34% de los pacientes, respectivamente, no concurrieron a la citación de seguimiento. Es posible que esos pacientes se hubieran presentado en otros hospitales para su manejo. No obstante, los autores creen que eso es improbable, dado que se les remarcó verbalmente, y en la hoja de información, que debían retornar a su departamento de emergencias si tenían algún problema.

Además, dado que el hospital atiende a una población de pacientes con bajo nivel socioeconómico y frecuentemente sin seguro de salud, ese hospital público es a menudo el único en donde podrían presentarse. Como se esperaba, dado que el grupo experimental fue operado sobre una base ambulatoria, se vieron reducciones estadísticamente significativas en la duración de la estadía. Los autores no pueden calcular el ahorro de costos con ese protocolo, pero la literatura previa ha estimado $1.900 (dólares) por día de internación, y la adopción de un programa nacional de apendicectomía ambulatoria podría resultar en un ahorro de $921.500.000 (dólares) [8].

Los trabajos previos han sido criticados por no medir la satisfacción del paciente, para ver si estaban felices con un protocolo de apendicectomía ambulatoria. La tasa de respuesta en el presente trabajo fue del 55% lo que es una limitación. Sin embargo, eso no es sorprendente en esa población de pacientes, dado que un tercio de los mismos no concurrió a su cita de seguimiento. Las preguntas estandarizadas mostraron que los pacientes no estaban menos satisfechos con el protocolo ambulatorio.

Preguntas específicas para el grupo ambulatorio que se referían a si estaban felices con el protocolo ambulatorio y si lo querrían nuevamente, también tuvieron revisiones positivas. Hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, éste es el primer estudio sobre apendicectomía ambulatoria que ha usado encuestas de satisfacción. Esa es una verdadera fortaleza del estudio y una crítica a los estudios previos. Es posible que haya algún desvío en esas encuestas, dado que el bajo número de respuestas indica que aquellos felices con los resultados podrían ser los únicos que contestaron la encuesta.

No obstante, casi todos los pacientes que retornaron para la visita clínica postoperatoria completaron el cuestionario. Muchos de los pacientes que retornaron tenían preguntas o síntomas postoperatorios. Es posible que aquellos que no se presentaron estuvieran cómodos con su recuperación y no tuvieran necesidad de un seguimiento. Como ya fuera mencionado, también es posible que esos pacientes se presentaran en otro lugar (aunque, como fuera dicho, los autores creen que eso es improbable).

En suma, los grupos de pacientes ambulatorio y de control fueron similares en sus demografías y válidos para ser comparados. Las diferencias en la edad y duración de la cirugía vistas en este estudio son interesantes, pero es improbable que sean clínicamente relevantes y no deberían afectar los resultados.

El grupo ambulatorio mostró ganancias claras en términos de disminución de la duración de la estadía, transiciones de enfermería, y cantidad de estadías durante la noche, sin ninguna diferencia en las complicaciones postoperatorias, visitas al departamento de emergencias, readmisiones y satisfacción del paciente. Eso podría resultar en un considerable ahorro en los costos hospitalarios. Este es el primer estudio de su tipo que fue realizado en un hospital público de condado. Los resultados muestran claramente que el protocolo de apendicectomía ambulatoria puede ser ejecutado exitosamente en esa población de pacientes.

► Conclusiones

La apendicectomía ambulatoria es segura en un hospital público y resulta en un acortamiento de la estadía hospitalaria y disminución de los costos de atención. Los criterios estrictos para el egreso y el énfasis en la educación y comprensión del paciente, son importantes para identificar a aquellos en los que podría probablemente fracasar el protocolo y que deberían ser admitidos para observación.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi