La apendicectomía laparoscópica (AL) está siendo progresivamente aceptada como el tratamiento de elección para la apendicitis aguda en la población pediátrica [1,2]. Los beneficios de la AL sobre el tratamiento abierto incluyen una recuperación más rápida, menor dolor postoperatorio, reducción de las infecciones de la herida, hospitalización más corta y retorno completo más temprano a las actividades diarias [3].

No obstante, a pesar de esos beneficios, la AL no carece de complicaciones; en particular, una desventaja significativa de la laparoscopia es la mayor prevalencia reportada de abscesos intraabdominales [4].

Por otro lado, se considera que la incidencia de complicaciones postoperatorias es mayor cuando la apendicitis está complicada por perforación y/o peritonitis [5,6]. La bibliografía más reciente confirmó que la gravedad de la apendicitis es el factor de riesgo principal para el desarrollo de una complicación infecciosa [7].

Hay distintas variaciones técnicas que pueden potencialmente afectar el resultado de la AL, incluyendo el uso de técnicas con un único puerto versus multi-puerto [8,9], y el método utilizado para el cierre del muñón apendicular [10].

Aunque la técnica quirúrgica de la AL está bien establecida, existe aún controversia en relación con el cierre del muñón. Las endoengrampadoras (endostaplers [ES]) y las ligaduras con lazo interno (endoloop [EL]) son los métodos adoptados más frecuentemente para cerrar la base del apéndice [11,12].

En la actualidad, algunos autores recomiendan el uso rutinario de los ES para evitar el riesgo de filtración en el muñón apendicular, mientras que otros recomiendan los EL como una alternativa económica, flexible y segura [11-15].

Se cree que la incidencia de complicaciones postoperatorias, tales como los abscesos intraabdominales, es mayor con el uso de los EL para el cierre del muñón apendicular, especialmente en casos de apendicitis complicada [5].

Más recientemente, van Rossem y col. [7], declararon que el tipo de cierre del muñón apendicular, ya sea con EL o ES, no ha tenido un efecto sobre el desarrollo de las complicaciones infecciosas postoperatorias. La forma de elección (gold standard) para el cierre del muñón permanece en debate.

Por esa razón, los autores de este trabajo decidieron realizar un estudio multicéntrico internacional para comparar los resultados de la AL utilizando EL o ES para el cierre del muñón, en niños con apendicitis aguda complicada con perforación.

Se revisó retrospectivamente los registros de 708 pacientes que fueron sometidos a AL por apendicitis complicada en 5 centros internacionales de cirugía pediátrica sobre un período de 5 años (enero 2011 – diciembre 2016). Los datos de los pacientes fueron extrapolados de las bases de datos de cada uno de los centros participantes.

Sólo se incluyó en el estudio los casos de apendicitis complicada, con perforación del apéndice y peritonitis difusa o localizada. Los criterios de exclusión incluyeron apendicitis flegmonosa y abscesos o masas apendiculares. Los datos fueron agrupados de acuerdo con el método de cierre del muñón: EL vs ES. La técnica utilizada para el cierre del muñón apendicular (EL o ES) fue elegida basado en la preferencia personal del cirujano actuante.

Los dos grupos fueron comparados en relación con la incidencia de complicaciones intra y postoperatorias, duración de la cirugía, duración de la estadía hospitalaria, tasas de reoperaciones y readmisiones, costos de los suministros, y costos de las reoperaciones/readmisiones. Las complicaciones intraoperatorias incluyeron a las complicaciones relacionadas con los accesos, tales como lesiones de órganos y sangrado intraperitoneal.

Las complicaciones postoperatorias fueron evaluadas de acuerdo con el sistema de clasificación de Clavien-Dindo [16], e incluyeron el sangrado de la pared abdominal, formación de abscesos intraabdominales, infección de la herida, íleo postoperatorio y obstrucción del intestino delgado.

A todo paciente con características clínicas sugestivas de una colección intraabdominal se le realizó una ecografía abdominal y, si se confirmaba, se comenzó con antibióticos o preparación para drenaje guiado por ecografía o tomografía computada (TC) y, en caso de fracaso, para drenaje quirúrgico.

En todos los casos, los pacientes fueron egresados cuando estaban afebriles, el dolor manejado con analgésicos orales y la ingesta oral era estable.

Se calculó el costo promedio de los suministros para la AL en ambos grupos, considerando todos los suministros usados para la operación.

Además del dispositivo específico empleado para el cierre del muñón (EL o ES), se incluyeron los costos de todos los materiales descartables utilizados para la cirugía, incluyendo los trócares descartables, el dispositivo de sellado usado para la esqueletización del mesoapéndice y los drenajes. Para calcular el costo total, el precio del ES fue fijado en € 378,50, y el precio del EL en € 32,50, para la evaluación de la diferencia sobre los costos directos de la operación.

También se calculó el costo promedio de las reoperaciones/readmisiones, incluyendo los costos de la cirugía y de la hospitalización. Este estudio recibió la autorización apropiada del Institute Review Board.

Los análisis estadísticos fueron llevados a cabo usado el programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences, Chicago, IL), versión 13.0. Los datos demográficos fueron comparados usando la prueba t de Student. La prueba de c² o la exacta de Fisher, fueron usadas para analizar la incidencia de las complicaciones. La significación fue definida como una p < 0,05.

> Técnica quirúrgica

La AL fue realizada usando la técnica de 3 trócares, un trócar de 5 o 10 mm colocado umbilicalmente para el puerto de la cámara y dos trócares de 5 mm colocados en fosa ilíaca izquierda y por encima del pubis. El mesoapéndice fue disecado, dependiendo de la preferencia del cirujano, con un sistema de sellamiento tisular bipolar (LigaSure), o usando tecnología de fusión térmica (MiSeal, Microline).

En el grupo de EL, los lazos fueron colocados sobre la base del apéndice y éste fue seccionado entre los lazos. El uso de uno o dos lazos proximales y un lazo distal fue el método estándar.

En el grupo de ES, se colocó un trócar de 12 mm en la fosa ilíaca izquierda para la engrampadora. El ES fue disparado en la base del apéndice con cartuchos azules y hojas de corte de 35 o 45 mm. En el caso de inflamación del ciego, la engrampadora fue disparada tomando un borde  de ciego sano. En los últimos 4 pacientes, se adoptó un ES de 5 mm de diámetro.

El apéndice fue extraído luego colocándolo en una bolsa descartable para espécimen, a través del puerto de mayor tamaño. Se realizó irrigación y aspiración local de los fluidos intraabdominales cuando había líquido purulento en el abdomen. Las incisiones de piel fueron cerradas rutinariamente con suturas reabsorbibles separadas.

Se incluyeron a 708 pacientes de todos los centros participantes en el estudio. Hubo 463 varones y 245 mujeres, con una edad promedio de 9,8 años (rango: 6,9-11,8) y un peso promedio de 45,7 kg (rango: 26-60). El apéndice estaba perforado, con peritonitis localizada en 470 casos (66,4%), mientras que se encontró peritonitis difusa en 238 pacientes (33,6%).

Los datos fueron agrupados de acuerdo con el método de cierre del muñón; el grupo de EL (llamado G1) incluyó a 374 pacientes (52,8%), y el grupo de ES (llamado G2), incluyó 334 casos (47,2%).

Preoperatoriamente, todos los pacientes fueron sometidos a examen clínico y análisis de laboratorio (recuento de glóbulos blancos [RGB], proteína C reactiva [PCR]) y ecografía abdominal.

Todos los pacientes recibieron el mismo protocolo de terapia antibiótica (cefalosporina + metronidazol) en el período postoperatorio. Los análisis de laboratorio (RGB y PCR) se repitieron a los días 1, 3, 5 y 7 del postoperatorio. Los antibióticos intravenosos fueron suspendidos una vez que los pacientes estaban afebriles por más de 24 horas, con un RGB normal.

El análisis de los datos demográficos de los pacientes reveló que no hubo una diferencia significativa entre G1 y G2 en relación con el promedio de edad al momento de la cirugía y el promedio preoperatorio del RGB y PCR.

No se registraron complicaciones intraoperatorias pero se reportaron 5 conversiones a cirugía abierta en G1 (1,3%) y 4 en G2 (1,1%) (p = 0,55; odds ratio [OR] 1,1; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,30-4,19), debidas a desafíos técnicos relacionadas con adherencias severas.

No hubo diferencia significativa entre los 2 grupos en relación con la duración promedio de la operación, requerimiento promedio de analgésicos, tiempo promedio para reasumir la dieta, tiempo promedio para la reanudación del tránsito gastrointestinal, duración promedio de la estadía hospitalaria y de la terapia antibiótica.

En relación con las complicaciones postoperatorias, las infecciones de las heridas fueron tratadas con terapia antibiótica en todos los pacientes de ambos grupos (grado II de Clavien).

El íleo postoperatorio fue manejado mediante descompresión con sonda nasoyeyunal en todos los casos (grado II de Clavien), excepto en 6 del grupo de EL (G1), que requirieron intervención quirúrgica para adhesiolisis (grado IIIb de Clavien).

Los abscesos intraabdominales fueron manejados todos con terapia antibiótica y/o drenaje guiado por ecografía o TC (grado II de Clavien), excepto en 10 pacientes (2 en G2 y 8 en G1) que requirieron, luego de un intento fallido de drenaje percutáneo, drenaje quirúrgico bajo anestesia general (grado IIIb de Clavien).

Las tasas de readmisión y reoperación fueron significativamente más altas en G1 (n = 14, o 3,7%) comparadas con G2 (n = 2, o 0,5%) (OR 6,46; 95% IC: 1,46-28,62). El costo promedio de los suministros para la AL fue significativamente mayor en G2 (€ 915,60) comparado con G1 (€ 578,36) (p = 0,0001). El costo promedio por las readmisiones/reoperaciones fue significativamente más alto en G1 (€ 4.091,39), comparado con G2 (€ 2.127,88) (p = 0,0001) (OR 1,72; 95% IC: 1,47-2,01).

El cierre del muñón apendicular debería realizarse usando el ES en lugar del EL, en la apendicitis complicada con perforación o necrosis de la base apendicular

La apendicitis aguda se trata cada vez más por vía laparoscópica, debido a varias ventajas reportadas en comparación con el abordaje abierto, incluyendo recuperación más rápida, menor dolor y tasas bajas de infección de la herida [1-4].

Aunque la técnica quirúrgica de la AL está bien establecida, el tipo de cierre del muñón apendicular es el aspecto técnico más discutido de la AL, porque se cree que la mayoría de las complicaciones postoperatorias son causadas posiblemente por su manejo inapropiado [7,17].

Las complicaciones más devastadoras después de la AL son de origen infeccioso, a causa de las cuales se requiere frecuentemente una readmisión o reintevención. Estudios previos han sugerido que existe un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, tales como la formación de abscesos intraabdominales y obstrucción del intestino delgado, en la apendicitis complicada, tanto en niños como en adultos [6,18].

La bibliografía más reciente confirmó que la gravedad de la apendicitis es el principal factor de riesgo para el desarrollo de una complicación infecciosa [7].

Aunque se han descrito hasta ahora varios métodos para el cierre del muñón apendicular, incluyendo EL, ES, sutura intracorporal, clips de titanio, clips de polímero, y electrocoagulación bipolar, el método de cierre más apropiado está aun en debate [9,19-22]. Tanto los EL como los ES son usados más frecuentemente en la práctica actual para el cierre del muñón apendicular [10-14].

Ambas técnicas son seguras, pero ambas tienen inconvenientes potenciales. Los ES son más costosos que los EL, requieren un puerto de 12 mm para su introducción, y dejan ganchos metálicos sobre el muñón, que pueden causar una obstrucción del intestino delgado por adherencias [23-25].

Los EL se asocian con una mayor manipulación del muñón y pueden potencialmente deslizarse, causando la formación de abscesos intraabdominales. Los EL no son seguros para el cierre del ciego cuando la base del apéndice está perforada, o si la inflamación del apéndice ha involucrado también al ciego [13,23].

Sin embargo, existe muy poca evidencia sobre esta cuestión en la bibliografía actual y los estudios disponibles reportaron conclusiones conflictivas. Actualmente, algunos autores recomiendan el uso rutinario de los ES para evitar el riesgo de filtración por el muñón apendicular, mientras que otros recomiendan los EL como una alternativa económica, posible y segura [10-12].

La apendicitis complicada se asocia con más inflamación que la no complicada, y generalmente se considera que es inadecuado el uso del EL cuando el mesoapéndice y la base del apéndice están gangrenados o frágiles por la perforación [26]. Miyano y col., no encontraron ninguna diferencia significativa en la incidencia de formación de abscesos intraabdominales u otras complicaciones postoperatorias entre los grupos con EL y ES en su estudio, enfocado sólo en la apendicitis complicada [27].

Los mismos resultados fueron hallados en el trabajo publicado más recientemente sobre este tema; los autores concluyeron que la gravedad de la apendicitis era un factor independiente de riesgo para el desarrollo de una complicación infecciosa, y que el tipo de cierre del muñón apendicular, ya sea con EL o ES, no tiene efecto sobre el desarrollo de la complicación infecciosa [7]. No obstante, ese trabajo se basó principalmente en datos de adultos (76,3% de los casos), mientras que los niños representaron sólo el 23,7% de la población del estudio.

Los autores del presente trabajo incluyeron sólo casos de apendicitis complicada, con perforación del apéndice y peritonitis localizada o difusa. Ambos grupos fueron homogéneos en relación con el grado anatomopatológico de la apendicitis y cada cirujano decidió usar EL o ES para el cierre del muñón apendicular sólo basado en su experiencia quirúrgica personal.

Dado que no hubo diferencia en la tasa de apéndices perforados entre los 2 grupos, se podría eliminar un posible desvío y correlacionar las diferencias en el resultado postoperatorio entre los dos grupos, con el uso específico de un dispositivo sobre el otro para el cierre del muñón.

Esta encuesta multicéntrica internacional (EEUU y Europa) es el primer estudio enfocado sólo sobre una población pediátrica, para demostrar que el método utilizado para el cierre del muñón apendicular puede influir sobre el resultado de la AL en la apendicitis complicada.

En esta serie, el cierre del muñón apendicular usando EL se asoció con una incidencia más alta de formación de abscesos intraabdominales e íleo postoperatorio, en comparación con el uso del ES. Además, se reportó una tasa más alta de reoperación en el grupo de EL comparado con el grupo de ES.

Las únicas desventajas en el uso del ES, ya reportada en estudios previos [17,27,28], son la necesidad de un trócar de 12 mm para la introducción de la engrampadora y el costo elevado del dispositivo. El uso del ES requiere también costos adicionales, incluyendo el trócar descartable de 12 mm necesario para su introducción.

Se debería considerar también que el puerto más grande podría asociarse con más eventraciones y peor estética. Sin embargo, los nuevos ES de 5 mm de diámetro están ahora disponibles en el mercado y los autores de este trabajo han comenzado a utilizarlos en los últimos casos operados.

La difusión de ese instrumento, tan efectivo como el dispositivo de 12 mm pero con la enorme ventaja de un diámetro de 5 mm, permitirá superar el límite de 12 mm de diámetro de la mayoría de los ES más comúnmente adoptados.

En cuanto al punto de vista técnico, cuando el cierre del muñón es efectuado con un ES, se debe colocar el trócar para la engrampadora en la fosa ilíaca izquierda, de manera de alcanzar fácilmente el apéndice con la engrampadora y tener una mejor posición ergonómica para realizar el cierre del muñón.

Además, actualmente hay disponibles varios tipos de ES; además de las engrampadoras lineales convencionales con puntas rectas, hay algunos dispositivos con extremidades rotadas o curvadas, con el objetivo de facilitar la colocación del yunque exactamente donde se necesita. No obstante, en relación con el tipo de engrampadora, los autores no hallaron ninguna diferencia entre los diferentes dispositivos.

En la presente serie se registró una incidencia más alta de íleo postoperatorio en el grupo de EL y sólo los pacientes de ese grupo necesitaron reoperación para adhesiolisis. Esos resultados contrastan con la evidencia reportada previamente de que los ES dejan ganchos metálicos sobre el muñón que pueden causar obstrucción intestinal por adherencias [23-25].

Los autores de este trabajo creen que la incidencia más alta de íleo postoperatorio que ocurrió después del uso del EL en esta serie, se debió probablemente a la ocurrencia más frecuente de filtración postoperatoria del muñón en la apendicitis perforada. La reacción inflamatoria secundaria podría justificar la tasa más alta de formación postoperatoria de adherencias parieto-epiploicas que requirieron cirugía.

Realmente, el factor más importante para decir cuál técnica usar en la práctica clínica rutinaria es al análisis del costo-beneficio. Como sugirieron Chu y col. [29], los cirujanos deberían revisar las implicaciones del costo de su práctica para brindar la atención más costo-efectiva, sin poner en peligro el resultado clínico.

Los autores del presente trabajo creen que las principales indicaciones para el uso del ES para el cierre del muñón apendicular, son los casos con perforación o necrosis de la base del apéndice o del ciego, y un apéndice con base amplia, y sugieren un uso selectivo del ES para el cierre del muñón apendicular en esos casos. La razón para ello es la mayor probabilidad de cortar a través de una base apendicular inflamada cuando se usa el EL.

La incidencia más baja de abscesos intraabdominales y otras complicaciones postoperatorias reportadas en esta serie con el uso del ES, se asoció con tasas más bajas de readmisión y reoperación. En esta serie, el costo promedio de la readmisión/reoperación fue significativamente más alto en el grupo de EL (€ 4.091,39) comparado con el grupo de ES (€ 2.127,88) (OR 1,72; 95% IC: 1,47-2,01).

Estos datos confirmaron además que las tasas bajas de readmisión/reoperación reportadas en esta serie con el uso del ES brindan una ventaja económica efectiva, a pesar del alto costo del dispositivo.

Como se reportó recientemente [17,30], la estrategia más costo-efectiva adaptada a la enfermedad en la AL, podría ser el uso rutinario de EL y el del ES sólo cuando esté indicado. Como se ha reportado en este estudio, el uso del ES, a pesar de su alto costo comparado con el EL, podría estar justificado en los casos con perforación o necrosis de la base del apéndice, también en hospitales que utilizan rutinariamente el EL para el cierre del muñón.

Las limitaciones de este trabajo incluyen su naturaleza retrospectiva, la colección heterogénea de pacientes y el aspecto multicéntrico del estudio, que hizo que los datos fueran difícilmente comparables. Cada centro extrapoló los registros de los pacientes de sus propias bases de datos. Dado que los procedimientos fueron realizados por diferentes cirujanos, también debería tomarse en consideración un potencial desvío de desempeño.

En conclusión, aunque el ES es más caro comparado con el EL, los resultados del presente estudio demuestran que el cierre del muñón apendicular debería realizarse usando el ES en lugar del EL, en la apendicitis complicada con perforación o necrosis de la base apendicular, dado que el uso del ES en esos casos se asoció con un mejor resultado de la AL, con una incidencia más baja de formación postoperatoria de abscesos intraabdominales e íleo postoperatorio, y costos y tasas más bajos de readmisión/reoperación.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi