La apendicitis es la causa más común de abdomen agudo quirúrgico en niños. Más de 100.000 pacientes son tratados en los hospitales pediátricos por apendicitis cada año, acarreando gastos superiores a $ 680 millones. Aunque la descripción de los signos y síntomas clásicos de la apendicitis aguda son bien conocidos, la precisión diagnóstica basada en la historia, el examen físico y los análisis de laboratorio a menudo sigue siendo difícil en pacientes pediátricos.

El estado clínico de un niño puede variar drásticamente en un espectro de severidad según el momento de la presentación. Menos de un tercio de los pacientes pediátricos con apendicitis aguda se presentan con los hallazgos clásicos de náuseas, fiebre, leucocitosis y dolor focal en el cuadrante inferior derecho del abdomen al examen clínico.

Por otra parte, la historia y el examen físico pueden ser complicados en los niños pequeños que son menos comunicativos. Con frecuencia, los síntomas de la apendicitis son atribuidos a gastroenteritis o constipación por los cuidadores y/o médicos de atención primaria. El retraso en el diagnóstico de la apendicitis puede provocar una morbilidad significativa; las complicaciones relacionadas con la perforación se observan en alrededor del 35% de los casos pediátricos.

La disparidad en la presentación clínica de la apendicitis ha dado lugar a grandes diferencias en el enfoque hacia el diagnóstico y el tratamiento. Tradicionalmente, las tasas de laparotomía negativa del 20% fueron consideradas razonables por los cirujanos para prevenir casos fallidos y la morbilidad asociada con la perforación. Más recientemente, se han hecho esfuerzos para mejorar las tasas de precisión diagnóstica a través de sistemas de puntuación clínica, como el de Alvarado y los scores de apendicitis pediátrica.

Desafortunadamente, la mayoría de los estudios que evalúan prospectivamente estos sistemas de puntuación han demostrado que la sensibilidad y la especificidad es de alrededor del 80%, similar a la de un médico experimentado. Debido a la limitada exactitud de la evaluación clínica sola y a la mayor disponibilidad de tecnologías avanzadas de imagen, la tomografía computada (TC) se ha convertido en la modalidad principal para la evaluación de pacientes con dolor abdominal en muchos centros. Esta mayor dependencia de la TC sin embargo no ha llegado sin riesgo. Muchos médicos temen que el aumento de la exposición a la radiación pueda contribuir a un mayor riesgo de malignidad en el futuro y, por lo tanto, exploran modalidades alternativas como la ecografía para reducir la dependencia de la TC.

La hipótesis de este estudio se centró en que la dependencia de la TC para el diagnóstico de apendicitis se reduciría con la introducción de una guía de práctica clínica (GPC) basada en la primera consulta con cirugía pediátrica más que con la utilización de imágenes avanzadas para la evaluación del dolor abdominal. El objetivo principal de este estudio fue comparar el uso de la TC para la evaluación de la sospecha de apendicitis en el departamento de urgencias pediátricas (DEP) de un hospital pediátrico antes y después de la implementación de una GPC.

Métodos

En noviembre de 2009, un equipo multidisciplinario que incluyó cirujanos infantiles, pediatras  emergentólogos (PE), pediatras y radiólogos pediátricos se reunieron en el Hospital de Niños de la Universidad de Medicina de Carolina del Sur (UMCS) para crear un camino para formalizar la evaluación de los pacientes con dolor abdominal relacionado con apendicitis.

El Hospital de Niños de la UMCS es un hospital urbano de cuidado terciario en Charleston, Carolina del Sur. El objetivo de este protocolo fue fomentar la participación quirúrgica temprana para los casos altamente sugestivos de apendicitis aguda, recomendando la ecografía para los pacientes con hallazgos clínicos ambiguos y la tomografía computada para los hallazgos relativos a apendicitis perforada y  abscesos. La GCP se introdujo en julio de 2010. Antes de la introducción de esta guía, se llevó a cabo un proceso de educación formal, tanto para los cirujanos infantiles como para los pediatras emergentólogos.

Después de la implementación del protocolo, se trató de medir el impacto en la práctica clínica. En primer lugar, se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes pediátricos (edad 0-18) que se sometieron a una cirugía de apendicitis en UMCS durante el período de 12 meses previo a la implementación de la guía clínica de apendicitis (1 de julio de 2008 al 30 de junio de 2009).

Los pacientes se identificaron utilizando el código para apendicectomía (44970). Durante los 12 meses posteriores a la introducción de la guía clínica, se continuó el impulso educativo dirigido tanto a los cirujanos infantiles como a los pediatras emergentólogos para aumentar la conciencia y el cumplimiento de las nuevas guías. A continuación, se recogieron los datos prospectivamente en toda consulta de cirugía pediátrica por sospecha de apendicitis o dolor focal  para los 12 meses siguientes a la aplicación de la guía (1 de julio de 2010 al 30 de junio de 2011).

Los pacientes se incluyeron en base a los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, para apendicitis (540, 541, 542) y dolor abdominal (789). Todos los pacientes fueron evaluados tanto por el PE, el médico o el enfermero, así como por el equipo de cirugía pediátrica (residentes o asistentes) en el departamento de emergencias. Se excluyeron los pacientes con una etiología del dolor abdominal que requirió una cirugía que no fuera apendicectomía.

Los datos extraídos de la historia clínica de cada paciente incluyeron información demográfica general, la modalidad de imagen utilizada junto con los resultados de la imagen, presencia de síntomas de certeza en la presentación (fiebre, diarrea, enfermedad de contactos, náuseas o vómitos, anorexia, y actividad sexual), la duración de los síntomas, resultados de análisis de sangre completos, resultados de análisis de orina, temperatura en la presentación, y la ubicación del dolor en el examen físico. Las exploraciones ecográficas dudosas en las que el apéndice no pudo ser visualizado se consideraron estudios negativos. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la UMCS.

La primera comparación fue entre los pacientes sometidos a apendicectomía antes y después de la implementación del protocolo. El resultado primario en este análisis fue el porcentaje de cambio en la utilización de la TC.  También se realizó un análisis de subgrupo de los pacientes evaluados principalmente en la institución antes de realizar cualquier imagen. La tasa de apendicectomías negativas se midió en ambos grupos. El análisis secundario incluyó la presencia de síntomas comunes y los hallazgos de laboratorio observados con la apendicitis. Por último, se evaluó la duración media de la estadía en el DEP de los pacientes que fueron evaluados con diferentes estrategias de imágenes.

Resultados

La cohorte constó de 70 pacientes pre-GPC y 96 en el grupo post-GPC que se sometieron a apendicectomía. La demografía de los pacientes pre-implementación (n = 70) y post- implementación (N = 96) fue muy similar. La edad promedio fue de 10,5 años para la cohorte pre- implementación y la relación hombre-mujer fue de 48:22 (68,6% / 31,4%) frente a 9,9 años con una relación de sexo de 58:38 (60,4% / 39,6%) en el grupo post-implementación.

Los signos y síntomas clínicos en los pacientes con apendicitis fueron similares antes y después de la implementación de la GPC. No hubo diferencias significativas en las poblaciones, con la excepción de un mayor porcentaje de pacientes con anorexia y dolor focal en el cuadrante inferior derecho del abdomen en el grupo pre-implementación (62,1% vs. 42,4% y 70,0% vs. 58,4%, respectivamente). El número de apendicectomías negativas pre-GPC fue de 4 (5,7%), y en la cohorte post-CPG fue de 5 (5,2%).

Entre los pacientes apendicectomizados el año anterior a la implementación de la guía (n = 70), 63 (90%) tenían tomografía computada, 5 (6,9%) ecografía, y 4 (5,7%) no tenían imágenes. En los pacientes sometidos a apendicectomía en la cohorte posterior a la implementación (n = 96), 46 (48%) fueron sometidos a TC, 38 (39,6%) a ecografía, y a 15 (15,6%) no se les realizaron imágenes. Por lo tanto, se demostró una disminución del 42% en el uso de la TC para todos los pacientes apendicectomizados sin un aumento en la tasa de apendicectomías negativas.

También se llevó a cabo un análisis de subgrupos que comparó la tasa de TC utilizada en todos los pacientes sometidos a apendicectomía que fueron evaluados principalmente en este centro (n = 105). En esos pacientes, en ninguno de los cuales se realizó imágenes en una institución de derivación, la reducción en el uso de la TC fue aún mayor. En este grupo de pacientes, la utilización de tomografía computada se redujo del 82% (37/45) al 20% (12/60). Esto representa una reducción del 76% en el uso de la TC para la evaluación de la apendicitis en las instalaciones donde se realizó el estudio después de la implementación de la GPC.

Debido a que hubo una marcada disminución en la utilización de la tomografía computada y un posterior aumento del rendimiento de la ecografía sin cambios en la tasa de apendicectomías negativas, los autores trataron de evaluar la eficacia de cada una de estas técnicas avanzadas de imagen en la institución. Se incluyeron en el análisis todos los pacientes post-CPG en los que se realizó una consulta quirúrgica por sospecha de apendicitis.

Los pacientes que realizaron consulta quirúrgica por dolor abdominal focal que no resultó en apendicitis no fueron seguidos antes de la implementación del protocolo y por lo tanto no estuvieron disponibles para su revisión. Hubo 134 consultas quirúrgicas en la cohorte post-GPC. Sólo hubo 1 caso de retraso en el diagnóstico de apendicitis (0,7%) entre los 134 pacientes sometidos a consulta con el cirujano después de la aplicación de la guía.

La tomografía computada se realizó en 61 pacientes (45,5%) y tuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 86,7%. Sesenta y tres (47,0%) de estos pacientes se sometieron a ecografía con una sensibilidad del 63,9% y una especificidad de 92,6%. Aquellos pacientes que fueron evaluados inicialmente en una institución externa y habían realizado imágenes antes de la derivación (n = 42) fueron sometidos a TC el 95% de las veces. Los tipos de imágenes en este grupo post-GPC que no habían realizado imágenes en una institución externa antes de la derivación (n = 92) fueron los siguientes: TC 22,8%; ecografía 66,3%; sin imágenes 21%, y ambas (TC y ecografía) 9,8%.

El promedio de estadía en el DEP para los pacientes que fueron evaluados por apendicitis aguda con consulta quirúrgica que no requirió imágenes fue (en horas) de 3,3, mientras que fue de 4,8 (aumento de 45.5 por ciento), 5.9 (aumento del 78,8 por ciento) y 7,7 (133,3 por ciento de aumento) para aquellos que requirieron ecografía, TC y ambas (TC y ecografía), respectivamente.

Discusión

En el DEP, la apendicitis sigue siendo un diagnóstico clínico. En muchas instituciones, la TC se ha convertido en el método de diagnóstico primario para evaluar pacientes con potencial apendicitis debido a la alta sensibilidad (mayor al 95 %) y especificidad y su independencia del operador.

Los estudios realizados en algunos hospitales de niños reportan tasas muy bajas de apendicectomía negativa con un mayor uso de la TC, mientras que otros estudios han mostrado poca mejoría en la precisión diagnóstica con una mayor utilización de la TC.

A nivel de la población, la TC no ha demostrado disminuir la tasa de apendicectomía negativa en niños. En la actualidad, se realizan más de 70 millones de tomografías computadas en los Estados Unidos. Las preocupaciones sobre los riesgos de cáncer asociados con la baja dosis de radiación de la TC se han vuelto más frecuentes en los últimos años en base a los informes que estiman una mortalidad de 1/1000 a lo largo de la vida a partir de una sola tomografía computada en un niño. 

Los pacientes pediátricos están en mayor riesgo que los adultos dad una determinada cantidad de radiación, ya que son inherentemente más sensibles a la radiación y porque tienen más años de vida durante los cuales podría desarrollarse un tumor maligno inducido por la radiación. Estudios previos han mostrado una mayor confianza en la TC en los niños evaluados por apendicitis en los departamentos de emergencia que principalmente se ocupan de adultos, en comparación con los departamentos de emergencia pediátrica. Además de la exposición a la radiación, la TC puede conducir a un aumento de gastos hospitalarios.

Para ahorrar costos y reducir la exposición a la radiación, muchos centros han aumentado la utilización de la ecografía como una alternativa a la TC abdominal. En esta institución, el costo para la realización e interpretación de una TC pediátrica de abdomen y pelvis con contraste ($ 5,728 / $ 830, respectivamente, $ 6558 en total) fue de aproximadamente 6 veces la de una ecografía abdominal ($ 852 / $ 231, respectivamente, 1.083 dólares en total). Desafortunadamente, la ecografía tiene limitaciones.

El ultrasonido tiene una excelente especificidad, mayor al 90% en muchos estudios, pero con baja sensibilidad global, que varía significativamente con la experiencia del operador y el hábito corporal del paciente. La observación con el examen abdominal seriado sigue siendo una alternativa viable a la realización de imágenes avanzadas ya que unos pocos pacientes progresan a la perforación durante un breve período de observación, y la internación por 23 horas para la observación sigue siendo menos cara que la TC en la mayoría de las instituciones. A pesar de estas opciones alternativas y un mayor reconocimiento de los riesgos de la TC, el uso de la misma sigue en aumento.

Para reducir la dependencia de la TC para el diagnóstico de apendicitis en este hospital, un equipo multidisciplinario formado por cirujanos infantiles, pediatras emergentólogos y radiólogos desarrollaron una guía para disminuir el uso de la tomografía computada, aumentar el uso de la ecografía para los casos dudosos, y fomentar la participación temprana del cirujano infantil.

Las TCs realizadas antes y después de la introducción del protocolo se compararon para todos los pacientes que fueron sometidos a apendicectomía. La aplicación de esta GPC, que hizo hincapié en el examen clínico experimentado antes de decidir realizar imágenes adicionales, resultó en una disminución significativa de la utilización de la tomografía computarizada.

Antes del protocolo, el 90% de todos los pacientes que fueron sometidos a apendicectomía tenían una tomografía computada antes de la cirugía, mientras que sólo el 48% se sometieron a una TC después de la aplicación del protocolo. Esto representa una reducción general del uso de TC del 42%. La tasa de apendicetomías negativas de esta institución fue similar a la publicada en otros estudios recientes, que van desde el 3,6% al 6,7%.

Los hallazgos de los autores sugieren que el énfasis en la experiencia clínica del médico de urgencias y la consulta quirúrgica temprana en lugar de realizar primero una TC y segundo llamar al cirujano es un enfoque eficaz. Es de destacar que en el subgrupo de pacientes que fueron evaluados con imágenes avanzadas por dolor abdominal inicialmente en instituciones externas antes de la derivación, la tasa de TC fue del 95% y el 5% fue sometido a ecografía.

En contraste, los pacientes inicialmente evaluados en este hospital de niños fueron sometidos a ecografía en el  65% de los casos, y 25% de ellos no recibieron ninguna imagen avanzada. Este subgrupo de pacientes representa potencialmente un sesgo de selección hacia la '' presentación no clásica de apendicitis”; sin embargo, una tasa 4 veces mayor del uso de la TC sugiere una dependencia de la tomografía que es más alta en las instituciones externas que en el hospital del estudio. Una tendencia similar se informó en un estudio reciente de Neff y Ladd. Se cree que estos datos apoyan la pronta derivación a un hospital de niños para la evaluación de una posible apendicitis. Esto representa un área interesante e importante para estudio adicional.

Es importante destacar que la GPC propuesta, que hizo hincapié en la consulta quirúrgica temprana sin una tomografía computada o sistemas de puntuación en los pacientes cuya evaluación clínica inicial era compatible con apendicitis, no alteró la precisión diagnóstica. La tasa de apendicectomía negativa basada en la histología fue estable, 5,7% antes y 5,2% después de la aplicación del protocolo. Como la utilización de la TC disminuyó, la tasa de uso de la ecografía  se incrementó.

La especificidad de la ecografía fue relativamente alta (92,6%), pero la sensibilidad fue relativamente baja (63,9%).  A pesar de la baja prevalencia de pacientes con una combinación de variables clásicamente asociadas con apendicitis aguda y la sensibilidad relativamente baja de la ecografía, la combinación de la evaluación realizada por pediatras emergentólogos, becarios entrenados y cirujanos infantiles mantiene la precisión del diagnóstico evitando al mismo tiempo muchas tomografías computadas innecesarias.

Curiosamente, la proporción de pacientes con dolor focal en el cuadrante inferior derecho del abdomen y anorexia, dos variables comúnmente asociadas con apendicitis, fue mayor en el grupo pre-GPC. Esto apoya la conclusión que la GPC fue eficaz.

Las limitaciones de este estudio son las inherentes a cualquier estudio retrospectivo con datos incompletos de recolección/registro y la falta de documentación de prácticas normatizadas de los médicos. También es importante señalar que este estudio se realizó en una época en la que hubo un aumento de la concienciación y preocupación por la exposición a la radiación en la práctica clínica, y los resultados podrían verse influidos por este cambio, además de la guía de práctica.

El pequeño tamaño de la muestra, tanto en la pre-implementación como en los grupos posteriores a la implementación hace que la generalización de los hallazgos pueda ser cuestionada y el análisis hecho de los subgrupos sobre la sensibilidad / especificidad de variables ecográficas y clínicas para diagnosticar la apendicitis sea difícil.

Los autores han sido capaces de analizar sólo los datos de la propia institución y fueron, por tanto, incapaces de comparar la tasa de realización de TC para la evaluación de apendicitis con la de otras instituciones de referencia para confirmar la sospecha de que la tasa de TC es muy superior en los hospitales de derivación. Se evaluaron sólo los pacientes que fueron sometidos a apendicectomía antes de la aplicación de la guía en lugar de todos los pacientes evaluados por dolor abdominal a través de la consulta quirúrgica. Esto limita la capacidad de medir efectivamente la utilidad de las variables clínicas en el  protocolo. Por último, hubo una proporción de ecografías en las que el apéndice no se visualizó; éstas se clasificaron como negativas en lugar de sin diagnóstico, lo que probablemente haya afectado los cálculos de sensibilidad/especificidad.

La aplicación de una guía de evaluación clínica haciendo hincapié en el examen clínico, la participación temprana del cirujano infantil, y la utilización selectiva de la ecografía como la modalidad de imagen avanzada inicial para la evaluación del dolor abdominal relativo a la apendicitis dio lugar a una marcada disminución de la dependencia de la TC sin pérdida de precisión diagnóstica. Los autores recomiendan incrementar la conciencia sobre los peligros potenciales asociados con malignidad inducida por la radiación con el uso de la TC.

En los niños en los que existe sospecha significativa de apendicitis, el traslado a un hospital de niños antes de la realización de imágenes tiene muchos beneficios potenciales, incluyendo la intervención quirúrgica precoz,  la disminución de los costos, y la disminución de la exposición a la radiación.

Comentario: El objetivo de este interesante estudio fue comparar el uso de la TC para el diagnóstico de apendicitis antes y después de la implementación de una guía de práctica clínica (GPC) enfocada a la consulta quirúrgica temprana previa a la realización de imágenes.

La implementación de una GPC adecuadamente desarrollada, enfatizando el examen clínico, la participación quirúrgica precoz y el uso de la ecografía en casos dudosos como técnica de imagen inicial dio lugar a una clara disminución de la dependencia de uso de TC sin pérdida en la precisión diagnóstica, minimizando claramente los potenciales efectos adversos de la irradiación (cuando esta no es estrictamente necesaria) y disminuyendo los gastos.

Como dato adicional se demostró que en los pacientes evaluados inicialmente en instituciones externas y luego derivados a centros de mayor complejidad, la disminución en el uso de imágenes fue sorprendentemente mayor.

Las limitaciones de este estudio son las inherentes a las de cualquier estudio retrospectivo con datos incompletos de registro y falta de documentación de algunas prácticas. El pequeño tamaño de la muestra hace que la generalización de los hallazgos puedan ser cuestionados y el análisis hecho de los subgrupos sobre la sensibilidad / especificidad de variables ecográficas y clínicas para diagnosticar la apendicitis sea difícil. Sin embargo, quedan definidos los lineamientos para un estudio adicional.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo