► ESCENARIO

Se sabe que los niños que mueren o se deterioran inesperadamente en el ambiente hospitalario a menudo tienen características observables en el período previo a que se reconozca la gravedad de su enfermedad. Un estudio seminal de mortalidad pediátrica en el Reino Unido estimó que aproximadamente uno de cada cinco niños que mueren en el hospital tienen factores evitables que conducen a la muerte y que hasta la mitad de los niños tienen factores potencialmente evitables.¹El informe concluyó que "debería haber formas de decir si algo está mal con un niño tan pronto como sea posible, por ejemplo, un sistema de puntaje de alerta temprana".¹

Otros estudios examinaron los signos (fisiológicos y de comportamiento) de deterioro que pueden estar presentes en el período anterior a un paro cardiorespiratorio,^{2 3} y el hecho de que estas características a menudo no se reconocen o el personal del hospital no actúa de manera oportuna.^{4 5} En los últimos años también se vio un mayor riesgo de paro cardiorrespiratorio, y su mortalidad asociada, en los entornos de atención aguda como consecuencia del aumento de la atención en forma aguda y mayor dependencia de la tecnología.² Aunque el porcentaje de paros cardiorrespiratorios pediátricos en pacientes internados fue reportado como bajo (por ejemplo, 0,7-3%),^{6 7} la supervivencia al alta de los niños que experimentaron un paro cardiorrespiratorio en el hospital es pobre (11-37%).^{3 6}

Al usar estos sistemas fisiológicos de ver y actuar, el objetivo es garantizar el reconocimiento oportuno de pacientes con enfermedad crítica potencial o establecida y para garantizar una respuesta apropiada del personal cualificado.

Esto pone de manifiesto la necesidad de ver las herramientas de alerta temprana más que como una "puntuación", como de un enfoque del "sistema" multifacético basado en la aplicación de varias intervenciones de seguridad complementarias para mejorar la seguridad del paciente pediátrico y los resultados clínicos.

En Irlanda, una revisión de la seguridad del paciente de 2013 de la Autoridad de Información en Salud y Calidad (AISC) sobre la muerte inesperada de una mujer joven en una maternidad identificó varias fallas en el cuidado.⁹ Estas incluyeron la falta de atención básica fundamental, la falta de reconocimiento del riesgo de deterioro clínico, la falla de los médicos calificados para actuar o aumentar la preocupación sobre el deterioro y la falta de detalles en el expediente médico sobre el estado clínico y el riesgo potencial de deterioro clínico. Esto dio lugar a una petición del Ministro de Salud de que el Departamento de Efectividad Clínica de la Comisión Nacional de Salud asegure una serie de guías de calidad; incluyendo puntajes de advertencia temprana para cuidado de adultos, maternidad y pediatría.

En el caso de la pediatría, esta solicitud presentó varios desafíos de diseño, incluida la necesidad de una herramienta de observación que funcionara en todos los centros de atención pediátrica (secundaria y atención especializada) y un requisito de que este alineada con las puntaciones de los adultos y de la maternidad. Además, la aplicación de las puntuaciones de alerta temprana a los pacientes pediátricos es más compleja que en los adultos.

Hay varias razones para esto: la variación en los umbrales específicos por edad para la fisiología normal y anormal; la incapacidad o dificultad para la articulación de cómo o que sienten; los mecanismos compensatorios fisiológicos de los niños; las cuestiones de entrenamiento del personal y la necesidad de prestar más atención en el deterioro respiratorio.¹⁰

Por último, aunque se desarrollaron y probaron muchos sistemas de alerta temprana pediátricas (paediatric early warning systems-PEWS en inglés) continúa la incertidumbre en cuanto a qué sistema es más útil para los pacientes pediátricos. Incluso el concepto de PEWS como un sistema (es decir, la aplicación de los cuatro componentes en paralelo como se describe arriba) está poco desarrollado.

El objetivo de esta revisión fue identificar y sintetizar sistemáticamente la evidencia disponible sobre los PEWS en entornos de cuidados agudos pediátricos para la detección y el tratamiento oportuno del deterioro clínico de los niños. Las preguntas de la revisión fueron establecidas por el Departamento Irlandés de Salud que encargó esta revisión:

1. ¿Cuáles son las pruebas disponibles sobre la efectividad de los diferentes sistemas de detección PEW?

2. ¿Qué evidencia existe sobre la efectividad de los mecanismos de respuesta PEW y qué intervenciones se usaron?

3. ¿Qué evidencia existe sobre la implementación de estrategias/intervenciones PEWS?

► MÉTODOS

♦ Diseño

Esta revisión se llevó a cabo y se informó de conformidad con la guía del Centro de Revisión y Difusión para realizar revisiones sistemáticas en salud,¹¹ el Manual del Desarrollo de Guías del Comité Nacional de Efectividad Clínica¹² y los criterios de los Informes Preferidos en Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis (PRISMA).¹³

♦ Fuentes de datos y estrategia de búsqueda

Las siguientes bases de datos electrónicas PubMed, MEDLINE, CINAHL, EMBASE y Cochrane (incluidos la Base de Datos de Revisiones Sistemáticas Cochrane; Base de datos de Resúmenes de Efectos de Revisión y CENTRAL- Registro Central de Ensayos Controlados Cochrane) fueron sistemáticamente revisados desde el inicio de la base de datos hasta agosto de 2016 utilizando varias combinaciones de vocabulario controlado (por ejemplo, MeSH) y palabras de texto libre guiadas por los parámetros PICOS de los autores. La búsqueda fue limitada por el idioma (inglés).

Para investigaciones no publicadas, bases de datos de literatura gris, registros de ensayos y organizaciones profesionales nacionales e internacionales se buscaron los sitios web. Para recuperar guías clínicas basadas ​​en la evidencia, se buscaron guías electrónicas, se realizaron búsquedas en Google y Bing y se realizó un proceso de consulta con los principales expertos pediátricos y hospitales pediátricos internacionalmente. Se obtuvo literatura adicional contactando con los autores de referencia de los estudios y expertos en el campo y escaneando bibliografía de todos los documentos incluidos.

♦ Proceso de pesquisa y selección

Los papeles elegibles tenían que referirse a los PEWS, incluidos los sistemas de respuesta rápida (SRR) y equipos de respuesta rápida (ERR). Los resultados debían ser específicos para la identificación y/o la respuesta al deterioro clínico en pacientes pediátricos (incluyendo recién nacidos) en hospitales pediátricos (incluyendo departamentos de emergencia). No se aplicaron restricciones de diseño de los estudios.

Se excluyeron los trabajos que se centraron en escenarios de salud pediátrica comunitaria; PEWS específicos para traslados intrahospitalarios y/o interhospitalarios y/o traslado de niños críticamente enfermos; herramientas para la identificación de eventos adversos y/o daño causado por intervenciones médicas; escalas de gravedad de enfermedad y sistemas de clasificación de pacientes específicamente para identificar la gravedad y la mortalidad de la enfermedad (excepto en casos donde tales estudios incluyeron PEWS como intervenciones comparativas) y estudios que incluyeron poblaciones de niños y adultos cuando los datos específicos de los niños no pudieron ser extraídos.

Para la evaluación de la etapa 1, dos revisores evaluaron independientemente cada título y resumen extraídos de las búsquedas electrónicas por relevancia. Cualquier discrepancia fue resuelta mediante discusión y consenso con un tercer revisor. Si no había ningún resumen disponible, se obtuvo y evaluó el documento de texto completo.

Para los estudios que se consideró que cumplían los criterios de inclusión, se adquirieron los textos completos. Los documentos de texto completo fueron evaluados de forma independiente por dos revisores para considerar los criterios de inclusión antes de que se confirmara la decisión final sobre la inclusión/exclusión. Cualquier discrepancia fue resuelta por discusión y consenso con un tercer revisor.

♦  Evaluación del nivel de evidencia

En un intento de llevar a cabo una revisión exhaustiva, se incluyeron todos los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión independientemente de su calidad. Dos revisores evaluaron y clasificaron el nivel de evidencia de los estudios incluidos de acuerdo con los criterios de la Red de Guías Intercolegiadas de Escocia (SIGN en inglés) para la evaluación de estudios en base al tipo de diseño del estudio.

La evaluación comparativa de la calidad de los estudios elegibles resultó difícil debido a la naturaleza heterogénea de las metodologías de investigación empleadas; incluyendo diseños de investigación dispares, diferentes rangos de recopilación de datos durante períodos de tiempo (meses a años), casos pequeños localizados y selecciones grupales comparativas, y diversos contextos clínicos desde unidades médicas y quirúrgicas generales hasta las unidades especializadas como oncología, cardíaca, endocrina y rehabilitación.

♦ Extracción y síntesis de datos

Dos revisores extrajeron y manejaron los datos de los estudios incluidos de forma independiente. Cualquier discrepancia fue resuelta mediante la consulta con un tercer revisor. Se desarrolló una tabla de extracción de datos para recuperar información perteneciente a cada entorno de estudio, objetivo, diseño, muestra, intervención y principales resultados/hallazgos. En consonancia con las preguntas de investigación de la revisión, los estudios fueron separados por sistemas de detección PEW, mecanismos de respuesta y procesos de implementación.

Todos los datos fueron sintetizados narrativamente ya que no fue posible realizar un meta-análisis y/o una meta síntesis debido a la heterogeneidad de la evidencia recuperada incluyendo diseños de investigación no comparativos y diversidad de sistemas, enfoques y métodos adoptados en el desarrollo y la implementación de PEWS en contextos pediátricos.

► RESULTADOS

♦ Resultados generales de búsqueda y selección

Se identificó un total de 2742 documentos como potencialmente elegibles para su inclusión en la revisión. Después de la primera selección de títulos y resúmenes, se excluyeron 2616 trabajos porque se centraron en los adultos, en documentos de discusión, comentarios, resúmenes de conferencias y/o documentos duplicados.

Se obtuvieron los textos completos de los 126 documentos restantes. En una segunda selección de estos 126 documentos completos, se excluyeron 57 trabajos porque estaban enfocados en adultos, en niños y adultos en los que no era posible separar los datos de los niños y los adultos, no se centraban específicamente en el resultado del deterioro clínico, el escenario no era el adecuado (es decir, no eran pacientes hospitalizados), se concentraron en el deterioro clínico durante el traslado, se examinaba la gravedad de la enfermedad o la agudeza o eran documentos de discusión, comentarios o resúmenes de conferencias.

Esto dejó 69 artículos que reunieron los criterios de inclusión. Otros 21 documentos fueron obtenidos a través de citas secundarias, comunicaciones personales con autores/expertos de referencia en el campo y recursos web. Posteriormente, 90 documentos cumplieron totalmente con los criterios de elegibilidad.

♦ Características de los estudios incluidos

Los estudios fueron de EE.UU. (n=46), Reino Unido (n=19), Canadá (n=10), Canadá y Reino Unido (n=1), Australia (n=5), Países Bajos (n=2), Irlanda (n=2), Noruega (n=1), Pakistán (n=1), Suecia (n=1), Tailandia (n=1) y América del Sur (n=1).

La mayoría de los estudios tuvieron un diseño observacional, e incluyeron 13 estudios de cohorte, 11 casos-control, 8 antes y después y 6 encuestas transversales. Hubo ocho trabajos de revisión y tres estudios de series de tiempo interrumpidas cuasi-experimentales.

El resto fueron gráficos/revisiones de bases de datos (n=23), iniciativas de mejora de la calidad (n=9), estudios de calidad (n=4) o reportes de casos (n=1). Hubo un estudio de viabilidad y fiabilidad, un ejercicio de análisis de costos, un protocolo y una encuesta de evaluación del curso. De los 90 documentos incluidos, 45 se centraron en la detección de sistemas PEW, ^{2 3 6 7 10 14-53} 29 examinaron los mecanismos de respuesta PEW ^{8 54-81} y 16 informaron sobre la implementación de estrategias PEW ^82-97.

♦ Revisión de la pregunta 1: ¿Cuáles son las pruebas disponibles sobre la efectividad de los diferentes sistemas de detección PEW?

Treinta y ocho estudios primarios informaron sobre sistemas de detección PEW original^{3 10 23 25 27 31 35 39 44 46} y/o adoptado/modificado^{2 6 14-21 24 26 28-30 33-38 40-43 47 48 50-53} para uso en escenarios de hospitalización pediátrica. Veintitrés de estos 38 estudios reportaron sobre la efectividad de los sistemas de detección PEW utilizando los criterios de rendimiento de sensibilidad, especificidad, la curva ROC, valor predictivo positivo y/o valor predictivo negativo.^{2 3 6 10 14 15 18 20 21 23 25-27 29-31 33 37 39 40 48 50 53}

La diversidad de los parámetros fisiológicos (y otros) en PEW y las diferencias en las referencias del rango de los signos vitales dependientes de la edad dificultaron la comparación y los criterios de contraste del rendimiento. Para permitir que se hicieran algunas comparaciones se excluyeron otros estudios si eran de unidades especializadas, si sólo se publicó un estudio, si solo se informó sobre el acuerdo entre evaluadores e intra evaluadores, si tenía menos de 100 casos y no informaba datos sobre sensibilidad y especificidad.

Se ilustró que la eficacia de los sistemas de detección PEW demostraron una amplia sensibilidad y especificidad en gran medida como consecuencia de los diferentes escenarios adoptados y la variación del punto final auto regulado  o de los marcadores sustitutivos para  el deterioro clínico (por ejemplo, paro cardiorrespiratorio, ingreso a UTIP, mortalidad e intervenciones) y diferentes estándares para las puntuaciones de corte o de umbral.

♦ Revisión de la pregunta 2: ¿Qué evidencia existe sobre la efectividad de los mecanismos de respuesta PEW y qué intervenciones se usaron?

El criterio más común de activación del ERR/EEMs fueron los estados cardiovasculares, respiratorios y neurológicos, junto con la preocupación del personal y de la familia

En los 18 estudios primarios, la principal intervención de PEW en uso fue el SRR activado por profesionales que se incorporan a ERRs pediátricos o EEMs. ^{54-56 60 61 64-68 70 73-76 78 79 81} Cuando se informa, el SRR estaba disponible para ser activado por cualquier miembro del personal 24 horas al día, 7 días a la semana. La composición del personal de la mayoría de los EER/EEMs incluía una enfermera de atención crítica, un médico y un terapeuta respiratorio.

El criterio más común de activación del ERR/EEMs fueron los estados cardiovasculares, respiratorios y neurológicos, junto con la preocupación del personal y de la familia. Los estudios que examinan la eficacia de los SRRs informaron sobre un número de datos de resultado clínicos y de procesos, por ejemplo, paro cardiorrespiratorio (PCR), tasas de mortalidad de traslados no planificados a UCIP/requerimiento de intervenciones de admisión (por ejemplo, intubación, ventilación mecánica, inotrópicos) y activaciones EEM/código azul.

En conjunto, los resultados revelaron evidencia mixta de la eficacia de los SRRs. Por ejemplo, aunque cuatro estudios informaron una reducción significativa en las tasas de PCR y cinco estudios encontraron una reducción significativa en la mortalidad, hubo un número igual de estudios que no reportaron hallazgos significativos.

Cinco artículos informaron sobre iniciativas de mejora de la calidad para que las familias activen el SRR.^{59 62 63 69 71} Los hallazgos revelaron que las familias infrecuentemente activan el SRR, pero cuando lo hacen, la razón es en gran medida como consecuencia de fallas de comunicación en lugar del deterioro crítico del cuidado.

Mientras que los médicos valoran la intervención de la familia y dependen de las familias para explicar el estado basal de su hijo e identificar los cambios sutiles en su hijo, los médicos son aprehensivos a que la familia active el SRR debido al posible mal uso de los recursos, socavando la relación terapéutica clínico-familia, aumentando la ansiedad y la carga familiar y por la necesidad de proveer conocimiento/entrenamiento a las familias.

♦ Revisión de la pregunta 3: ¿Qué evidencia existe sobre la implementación de estrategias/intervenciones PEWS?

La evidencia era diversa en el enfoque, variando desde la adopción de principios de mercadeo social hasta iniciativas de mejora de calidad/rendimiento para revisiones, estudios cualitativos y encuestas pre y post implementación de las encuestas. Por lo tanto, las evaluaciones comparativas fueron dificultosas y no se extrajeron conclusiones sobre una estrategia de aplicación óptima para influir en el cambio de los resultados clínicos o de proceso (o, de hecho, cuáles son los mejores resultados clínicos o de proceso para medir).

A pesar de la limitada evidencia, se obtuvieron ideas valiosas en cuestiones culturales, socio técnicas, educativas/formativas y organizativas que afectan, positivamente o negativamente, a la implementación efectiva de PEWS. Por ejemplo, un número de estudios cualitativos y de mejora de la calidad destacó la importancia de crear una cultura que fomente la confianza en las relaciones, abra la comunicación y el trabajo en equipo.^{83 85 87 90 96}

El trabajar con casos de la vida real y utilizando un enfoque multi profesional de la educación/formación de PEWS se evaluó que mejora la comunicación médico-enfermera, mejora el trabajo en equipo y mejora el uso de la técnica de comunicación SAER (situación, antecedentes, evaluación, recomendaciones).⁹⁷

También se encontraron mejoras significativa en los signos vitales documentados, en los episodios de comunicación y en los pases internos después del entrenamiento en ABC-SAER (técnica de comunicación).^{92 93} La integración de las intervenciones de concientización de la situación en EWS también se recomienda para reconocer el conocimiento tácito de los clínicos experimentados (es decir, el sentimiento visceral del observador/clínico) y la incorporación de estructuras, tales como grupos, para identificar riesgos y comunicar preocupaciones a nivel de la cabecera del paciente, de la unidad y organizacional.^{85 86}

No se encontró evidencia publicada para las implicaciones de los recursos de PEWS completos (detección, respuesta e implementación). Bonafide y col.⁸⁴ prepararon el costo del componente EEM del PEWS y encontraron tres eventos de deterioro clínico que compensarían los costos del EEM (comparado con pre-EEM). Después de esto, cualquier evento de deterioro clínico evitado (por EEM) representaría un ahorro de costos. Estos hallazgos se refieren a un elemento del PEWS y no se pueden traducir directamente en sistemas de puntuación PEW o estructuras de seguridad adicionales que mejoren la implementación de PEWS.

► DISCUSIÓN

Esta revisión examinó y sintetizó sistemáticamente la evidencia PEWS como un sistema integral compuesto para la detección, respuesta e implementación de componentes. Para las tres preguntas de revisión, no se identificaron respuestas concluyentes sobre la efectividad y el impacto de PEWS en la práctica clínica.

La revisión reveló la ausencia de un sistema estándar de puntuación PEW para escenarios de internación a nivel internacional, de estandarización limitada de resultados para permitir la comparación de estudios de PEWS publicados y la incertidumbre con respecto a procesos de educación y de implementación PEWS en diferentes instituciones.

Esto destaca la necesidad de una mayor coordinación multi sitio organizada y de estudio alrededor de la puntuación PEW, el uso de sistemas, medidas de implementación y de resultado. Mientras que la revisión reveló resultados mixtos, es prometedor ver evidencia que sugiere tendencias direccionales positivas en los resultados, por ejemplo, reducción de los paros cardiorrespiratorios, intervención temprana y traslado a la UTIP con potenciales mejoras acompañantes en la cultura de la seguridad de los pacientes mediante la mejora de la comunicación multidisciplinaria y el trabajo en equipo, por ejemplo.

La revisión llama la atención sobre el hecho de que distintos sistemas de puntuación PEWS están en uso a nivel internacional, pero la evidencia empírica sobre qué sistema es más efectivo está limitada. Tal vez esto se deba a la heterogeneidad de cómo fueron desarrolladas, modificadas e investigadas las herramientas de detección en los estudios incluidos.

La diversidad en la composición de los sistemas de detección de PEW (es decir, parámetros fisiológicos, valores del rango de referencia, puntos de umbral de activación y marcadores de resultado de deterioro clínico) hace difícil comparar y contrastar los criterios de rendimiento. Era raro, sin embargo, que cualquier sistema de detección de PEW tuviera una alta especificidad y sensibilidad. Mientras algunos sistemas mostraron criterios de desempeño prometedores, muchos no pudieron ser completamente validados debido a su baja sensibilidad. Muchos contextos eligieron simplicidad y utilidad clínica como prioridad para decidir qué sistema de detección de PEW implementar.

La variedad de parámetros PEW usados ​​por unidades locales es quizás un reflejo del deseo de tener sistemas derivados localmente.⁴⁵ Esto presenta una dificultad para desarrollar un estándar nacional y/o internacional para guiar la práctica clínica. Existen desafíos en la estandarización de una herramienta de puntuación común y en establecer un lenguaje común entre los profesionales de la salud para reconocer y responder al deterioro clínico de los niños.

De hecho, la mayoría de los sistemas de detección de PEW fueron evaluados en un punto en el tiempo, y en un solo sitio de los hospitales pediátricos, lo que limita la transferibilidad de los resultados. Se identificó un estudio multicéntrico de casos y controles⁴⁰ que validó el PEWS canadiense de cabecera en unidades de hospitalización en cuatro hospitales pediátricos. Se esperan ansiosamente los resultados del primer ensayo multicéntrico aleatorizado controlado de grupo que evalúa el impacto de PEWS en 22 hospitales internacionalmente.⁴²

La revisión identificó que la principal respuesta de intervención PEW en uso internacionalmente fue el SRR activado por profesionales de la salud, incorporando ERRs y EEMs. Fue difícil hacer comparaciones, sin embargo, debido a las variaciones en la manera en que los EERs/EEMs se pusieron en funcionamiento en términos de pertenencia al equipo, criterios de activación y determinación de la efectividad.

Debido a la limitada uniformidad en cómo se definieron y midieron los resultados clínicos y del proceso en todos los estudios, hay incertidumbre en como impacta el SRR en la intervención oportuna en niños con deterioro clínico. También se necesitan más mecanismos de respuesta activados por la familia para demostrar mejores resultados para los pacientes.

A pesar de muchos relatos anecdóticos que enfatizan la importancia del proceso de aplicación de los PEWS, hay escasez de literatura publicada en esta área. La revisión sí identificó, sin embargo, la necesidad de conocimiento que debe darse a la naturaleza multifacética de PEWS (es decir, comunicación, trabajo en equipo multidisciplinario y educación, participación de los padres), incluyendo el contexto cultural del cuidado de la salud en el que se implementaría el PEWS. Es necesario ir más allá de las respuestas reactivas para incluir la evaluación proactiva de los niños en riesgo de deterioro clínico (por ejemplo, conceptos como el observador, grupos, equipos itinerantes).^{85 86 98}

Los profesionales de la salud pueden beneficiarse de una mayor conciencia situacional para evaluar proactivamente todo el contexto relevante del niño, la familia, las tareas requeridas, el personal/equipo y el ambiente.^{99 100}

A pesar de sus limitaciones, esta revisión contribuye a un importante aprendizaje porque no se obtuvo evidencia que examinara colectivamente los múltiples componentes de PEWS como una intervención sanitaria compleja en un solo estudio. Por el contrario, la evidencia examinó PEWS en un enfoque de una pieza, centrándose en un aspecto particular (por ejemplo, detección, respuesta o implementación) cada vez. Los resultados apoyan la  revisión recientemente actualizada de Chapman y col.²²  que reveló poca evidencia para apoyar el sistema de seguimiento y activación pediátrico (SSAP) como intervención única.

Sin embargo, hubo algunas evidencias moderadas para apoyar la prestación del SSAP como parte de un paquete de intervenciones o «paquetes de cuidados». Chapman y col.²² sostuvieron que esto puede ser un reflejo de las complejidades de la atención sanitaria. Los múltiples desafíos inherentes a la prestación de servicios eficaces de asistencia sanitaria se reconocen cada vez más con  el llamado a estratos de defensa más proactivos que se centren en la resiliencia del sistema, más que en lo humano.¹⁰⁰

Una forma de ayudar a abordar la complejidad de los PEWS, y avanzar en este campo del conocimiento, es la integración de la mejora de la calidad, la ciencia y los factores humanos. Esto es importante porque los factores humanos no son cuestiones independientes que se pueden abordar de forma aislada o en una sola forma pero deben ser integrados en el ciclo de vida del desarrollo de sistemas.¹⁰⁰ Esto podría conducir potencialmente a mejores resultados y experiencias para los niños y sus familias y también a un mejor rendimiento del sistema (es decir, de la atención) y del desarrollo profesional (es decir, aprendizaje).¹⁰¹

♦ Fortalezas y limitaciones

Este manuscrito recolectó y sintetizó sistemáticamente la evidencia sobre los múltiples componentes (detección, respuesta e implementación) de PEWS colectivamente en una revisión. Si bien se empleó una estrategia de búsqueda adecuada y se adhirió a las prácticas recomendadas para la realización y el reporte de los informes de las revisiones sistemáticas es posible que algunos documentos pertinentes puedan haberse perdido.

Además, con la exclusión de documentos no escritos en inglés, existe el riesgo potencial del sesgo de publicación. Aunque más allá del alcance de esta revisión, existe potencialmente otra literatura que podría ser relevante para informar la efectividad de PEWS; más específicamente para examinar los factores socio contextuales (por ejemplo, conciencia y factor humano) que pueden o no funcionar como ingredientes activos en la implementación exitosa de PEWS. Hay algunos trabajos que están surgiendo en esta área.¹⁰²

♦ Recomendaciones para la práctica clínica

Los clínicos que trabajan en unidades pediátricas de pacientes hospitalizados, y que gestionan a nivel de unidad y de organización, necesitan reconocer que la detección temprana del deterioro en un niño es mucho más que identificar y responder a una puntuación.

En cambio, a través de la creación de un lenguaje común, PEWS debería estimular una mayor sensación de conciencia de la situación y una comunicación abierta entre los clínicos sobre los niños en riesgo de deterioro clínico, apoyando así, no reemplazando, el juicio clínico. PEWS debe ser adoptado como parte de un programa de seguridad multifacético más amplio que se desarrollará y crecerá en el tiempo con una sólida dirección y liderazgo, formación, apoyo y mejora continuo.

♦ Direcciones para futuras investigaciones

La investigación futura debería evaluar al PEWS como un complejo sistema socio técnico multifacético que está integrado en una cultura de seguridad más amplia, influenciada por muchos factores organizacionales y humanos tales como, pero no limitados, al conocimiento clínico, experiencia y confianza; comunicación multidisciplinaria efectiva y trabajo en equipo; compromiso de la familia; conciencia de la situación; toma de decisiones; manejo y liderazgo de la unidad y hospitalario; condiciones de trabajo y del medio ambiente; y el estrés y la fatiga. Existe evidencia de un posible trabajo emergente en esta área en el Reino Unido.¹⁰³

► CONCLUSIÓN

Esta revisión identificó que los PEWS son ampliamente utilizados internacionalmente. Sin embargo, la evidencia empírica reveló una falta de consenso sobre cual PEWS es más útil o eficaz. Sin perjuicio de la limitada evidencia consensual, se reportaron tendencias en la mejora de los resultados clínicos, la reducción del paro cardiorrespiratorio o la intervención temprana y la transferencia a la UCIP.

Además, la aplicación de los PEWS como parte de un sistema cultural más amplio tiene el potencial de estimular el trabajo en equipo multidisciplinario, la comunicación y la confianza en el reconocimiento y la toma de decisiones clínicas acerca de los niños clínicamente  deteriorados. La falta de estudios multicéntricos, de guías nacionales, de investigaciones que evalúen PEWS como una intervención sanitaria compleja y un desarrollo limitado de cualquier teoría subyacente influyen en la consistencia con que se define, se implementa y se mide la eficacia de los PEWS.

En consecuencia, es necesaria más investigación para establecer cuáles son los "verdaderos ingredientes" de las intervenciones de PEWS que contribuyen a la detección y/o identificación oportuna de, y dan respuesta al deterioro en la mejora de los resultados clínicos de los niños en los hospitales.

♦ Comentario:
En el presente estudio se realizó una amplia revisión de los trabajos disponibles en idioma inglés sobre sistemas de alerta temprana pediátricos (PEWS) determinando que no se examinó a los PEWS como una compleja intervención de salud. Se necesitará más investigación sobre el PEWS como parte de una estrategia de seguridad multifacética, influenciada por factores humanos y organizativos en cada unidad de trabajo. 

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol