Abreviaturas:

PCA: Prueba de Control del Asma
CCA: Cuestionario de Control del Asma
HRVA: Hiperreactividad de la vía aérea
CETA: Cuestionario de Evaluación del Tratamiento del Asma
STA/SRE:  Sociedad Torácica Americana/Sociedad Respiratoria Europea
CAI: Control del Asma Infantil
PCAI: Prueba de Control del Asma Infantil
IGE3: Informe del Grupo de Expertos 3
FEON: Fracción exhalada de óxido nítrico
VEF₁: Volumen espiratorio forzado en 1 segundo
FEF_25-75: Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital
Relación VEF₁/VEF: Relación entre el volumen espiratorio forzado en 1 segundo con el volumen espiratorio forzado
VEF: Volumen espiratorio forzado
FEP: Flujo espiratorio pico
PCRAN: Prueba para el Control Respiratorio y del Asma en Niños
CVF: Capacidad vital forzada

► INTRODUCCIÓN

Las Guías del Instituto Nacional del Corazón, el Pulmón y la Sangre para el diagnóstico y manejo del asma, y la Iniciativa Global para el Control del Asma, giran en torno al criterio de evaluación de la severidad del asma y el logro de su control para guiar el inicio y el ajuste del tratamiento. Numerosos estudios han confirmado la insuficiencia del control del asma en los Estados Unidos.

Los dominios de gravedad y control se pueden evaluar en términos de deterioro (frecuencia e intensidad de los síntomas, variaciones en la función pulmonar y limitaciones de las actividades diarias) y riesgo futuro (probabilidad de exacerbaciones, pérdida progresiva de la función pulmonar, o efectos adversos de los medicamentos).

El asma se puede considerar como bien controlada si los síntomas están presentes dos veces por semana o menos; si la medicación broncodilatadora de rescate se utiliza dos veces por semana o menos; si no hay despertar nocturno o temprano; si no hay limitaciones en el trabajo, la escuela o el ejercicio; y si el flujo espiratorio pico (FEP)/Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF₁) es normal o es el mejor personal. El control del asma puede clasificarse como bien controlada, no bien controlada y muy mal controlada como establece elegantemente el Informe del Grupo de Expertos 3 (IGE3) del Instituto Nacional del Corazón, el Pulmón y la Sangre.

Se puede considerar que el asma no está bien controlada si los síntomas están presentes más de 2 días a la semana o varias veces en 2 días o menos por semana; si se utiliza medicación broncodilatadora de rescate más de 2 días por semana; si hay despertares nocturnos 2 veces al mes o más; si existe una limitación en el trabajo, la escuela, o el ejercicio; y si el FEP/VEF₁ es del 60% al 80% del mejor valor personal/previsto, respectivamente.

El asma se clasifica como muy mal controlada si los síntomas están presentes durante todo el día; si se utiliza medicación broncodilatadora de rescate varias veces por día; si se observan despertares nocturnos más de 1 vez a la semana; si hay una limitación extrema en el trabajo, la escuela, o el ejercicio; y si el FEP/VEF₁ es menor al 60% del mejor personal/previsto, respectivamente.

La clave del manejo del asma es el logro y el mantenimiento del control óptimo del asma. Sin embargo, hasta la fecha, no hay una medida estándar de oro reconocida universalmente para el control del asma que pueda capturar precisamente tanto los dominios de deterioro y riesgo reportados por el paciente como las medidas objetivas de la función pulmonar. Las herramientas disponibles en el ámbito de la práctica clínica pueden clasificarse como subjetivas ("reportadas por el paciente") y objetivas ("medidas inflamatorias y fisiológicas"). Puede ser necesaria una combinación juiciosa de medidas de cada categoría para evaluar el control del asma.

► MEDIDAS SUBJETIVAS

Las medidas subjetivas del control del asma incluyen (1) una historia detallada, (2) el uso de puntuaciones compuestas de control del asma, y (3) medidas de calidad de vida (utilizadas principalmente en ámbitos de investigación).

♦ Historia

La evaluación del control del asma en el consultorio comienza con la historia clínica. Debe buscarse información detallada de los resultados centrados en el paciente (como las exacerbaciones del asma en el último año y las limitaciones que el asma impone en las actividades diarias del paciente, incluyendo deportes y juegos), los trastornos del sueño, el uso de medicamentos (tanto medicación diaria de control como de rescate), la adherencia al tratamiento y las comorbilidades/factores que pueden complicar el cuidado.

♦ Puntuaciones Compuestas para el Asma

Los instrumentos compuestos de puntuación de control del asma reportados por el paciente están destinados a captar la naturaleza multidimensional del control del asma en un único valor numérico. Esto permite que el grado de control del asma se compare a lo largo de los controles. Están disponibles más de 17 instrumentos compuestos, cada uno con al menos 1 estudio validado publicado. Estos instrumentos tienen contenidos comparables y han sido diseñados para medir la actividad de la enfermedad asmática durante un período de 1 a 4 semanas. En particular, ninguno de ellos ha sido validado para evaluar una exacerbación aguda. Por lo tanto, desde una perspectiva de la medicina de emergencia pediátrica, hay que tener cuidado cuando se utilizan instrumentos compuestos de puntuación del asma durante una exacerbación aguda, como suele ocurrir en el ámbito del departamento de urgencias.

Las herramientas validadas utilizadas comúnmente son la Prueba de Control del Asma (PCA), la Prueba de Control del Asma Infantil (PCAI), y el Cuestionario de Control del Asma (CCA). La PCA contiene 5 ítems, con una ventana de recuperación de 4 semanas. La PCAI es para uso en niños de 4 a 11 años de edad y consta de 4 ítems ilustrados y 3 ítems verbales que son puntuados por los niños y los padres, respectivamente. Se ha reportado que los niños tienden a evaluar su control del asma como significativamente más bajo que sus padres.

El Cuestionario de Control del Asma (CCA) contiene 6 artículos con una ventana de recuperación de 1 semana, complementado por la medición del porcentaje del VEF₁ predicho. La Prueba para el Control Respiratorio y del Asma en Niños (conocida como TRACK) es un cuestionario de 5 ítems completado por el cuidador que determina el control respiratorio en niños de 0 a 5 años de edad con síntomas compatibles con asma. Otro instrumento menos comúnmente utilizado es el Cuestionario de Evaluación del Tratamiento del Asma (CETA), un cuestionario de 20 ítems completado por los padres que explora varios dominios, con 4 preguntas relacionadas con el control de los síntomas y utilizado principalmente en investigación.

Los instrumentos individuales contienen 3 a 10 preguntas, y la puntuación varía por instrumento. Cuatro instrumentos han establecido valores de corte para el asma controlada vs. no controlada (CCA, PCA, PCAI, Y TRACK), y tienen 2 puntos de corte para la identificación de pacientes con asma mal controlada (PCA y CETA). Dado que estos puntos de corte han sido definidos a un nivel de población, pueden no ser precisos para un paciente individual.

El control deficiente del asma se asocia con una reducción de la función pulmonar y con una elevada fracción exhalada de óxido nítrico

El seguimiento de las respuestas numéricas y categóricas en el tiempo para cada paciente individual puede probar ser más útil que mirar solo los valores de corte. Por ejemplo, si un paciente reporta despertares nocturnos frecuentes, seguir la respuesta a esa pregunta particular puede ayudar a individualizar el logro del control. Se han determinado las diferencias mínimas clínicamente importantes o las diferencias temporales en las puntuaciones que indican significancia clínica para algunos de los instrumentos (CCA, PCA, PCAI y TRACK). Tres de los instrumentos (CCA, PCA, y TRACK) se han validado en grupos de habla hispana. El CCA y el PCA han sido validados para su uso como instrumentos auto-administrados personalmente, en el hogar, por teléfono y por internet.

El control deficiente del asma, según lo medido por las puntuaciones compuestas más comúnmente utilizadas, se asocia con una reducción de la función pulmonar y con una elevada fracción exhalada de óxido nítrico, (discutida más adelante en el artículo). Los estudios han demostrado que los cambios en estas puntuaciones compuestas reflejan cambios en la evaluación clínica general del control del asma por los médicos y la necesidad de acelerar la terapia. Sin embargo, un estudio reciente mostró que el grado de control del asma, según lo evaluado por estas herramientas, cambia con el tiempo y muestra concordancia variable con el riesgo de exacerbaciones.

A pesar de estar bastante bien validadas, estas puntuaciones comparten desventajas que limitan su utilidad en la práctica. Aunque la corta ventana de recuperación facilita la recolección confiable de eventos de asma recientes, falla en representar las fluctuaciones en el control. Los niños pueden estar controlados de forma excelente durante una temporada y luego tener un pobre control durante otra. Además, pueden ocurrir exacerbaciones del asma en niños con buen control del asma en el corto plazo. Las exacerbaciones, un componente importante del dominio de alteración del control del asma, no están cubiertas en la PCA, la PCAI y el CCA, pero se evalúan en la TRACK y en l Índice Compuesto de Gravedad del Asma.

♦ Calidad de vida

Se ha desarrollado una gama de instrumentos de evaluación de calidad de vida en el asma pediátrica, abarcando el impacto del asma en la vida de los niños o de sus padres. Los instrumentos han sido validados pero requieren de mucho tiempo para su implementación y por lo tanto no se utilizan rutinariamente en la práctica clínica.

► MEDIDAS OBJETIVAS

Las medidas objetivas actualmente disponibles para el control del asma incluyen (1) la evaluación de la función pulmonar, (2) la evaluación de la hiperreactividad de la vía aérea, y (3) biomarcadores.

♦ Evaluación de la función pulmonar

≈ Flujo espiratorio pico (FEP)

El FEP se define como el mayor flujo espiratorio instantáneo logrado durante una maniobra de espiración forzada máxima a partir de la capacidad pulmonar total. La variabilidad del FEP es el grado en que el FEP varía entre múltiples mediciones realizadas en el tiempo. El manejo de las exacerbaciones agudas tradicionalmente se ha guiado por las mediciones del FEP. Sin embargo, la relación entre el FEP y el VEF₁ empeora en pacientes asmáticos con limitación del flujo de aire. Además, aunque la referencia con los valores normales de FEP es importante, el "mejor valor personal" y la tendencia de cambio en los pacientes individuales es de mayor valor en el manejo del asma.

Las ventajas del FEP son que es más fácil de realizar que una espirometría y que se puede medir con un instrumento relativamente pequeño y barato. Así, el FEP puede ser adecuado para la evaluación individual en el hogar, en la escuela y en los pacientes que son perceptores pobres de su grado de obstrucción de la vía aérea. Puede ayudar a prevenir el retraso del tratamiento en los perceptores pobres y el uso excesivo de los servicios en los hiper perceptores.

Se han descripto muchas cuestiones con respecto al FEP, siendo las principales los resultados muy variables incluso cuando la prueba se realiza bien, limitando su utilidad en el diagnóstico y tratamiento del asma. Los padres y el niño deben estar debidamente entrenados en su uso, pero no hay un indicador de esfuerzo, y no brinda ninguna información sobre el sitio de obstrucción del flujo de aire. No permite distinguir entre una insuficiencia respiratoria restrictiva u obstructiva.

Los medidores de FEP de diferentes fabricantes pueden mostrar diferentes resultados, y las "mejores mediciones personales" pueden cambiar con el crecimiento y el grado de control del asma. La adherencia al monitoreo del FEP es un desafío y es a menudo la razón por la que no es ampliamente utilizado en la práctica clínica. En general, el monitoreo del FEP solo no ha demostrado ser más eficaz que el seguimiento de los síntomas en la influencia de los resultados del asma y ya no se recomienda.

≈ Espirometría

Las medidas espirométricas reducidas se asocian con la gravedad de los síntomas, la reducción de la calidad de vida y pobres resultados del asma

La medición de los índices espirométricos de la función pulmonar, como el VEF₁, la capacidad vital forzada (CVF), y la relación VEF₁/CVF, son una parte integral de la evaluación de la gravedad del asma, de su control y de la respuesta al tratamiento. Se ha demostrado que se asocian con el riesgo de ataques de asma en niños. Se ha reportado que los niños con obstrucción crónica de las vías respiratorias son menos propensos a percibir la disnea que aquellos con obstrucción aguda.

El IGE3, por lo tanto, recomienda la realización de una espirometría cada 1 a 2 años y más frecuentemente si está indicado clínicamente en niños de 5 años o más con asma. Sin embargo, sólo el 20% al 40% de los profesionales de atención primaria utilizan las mediciones de la función pulmonar en pacientes asmáticos asintomáticos, y hasta el 59% de los pediatras nunca realizan pruebas de función pulmonar.

Los valores normales para la espirometría están bien establecidos y se basan en la talla, la edad, el sexo y la raza/etnia de la población sana estadounidense. Las medidas espirométricas son altamente reproducibles entre las sesiones de evaluación en aproximadamente el 75% de los niños mayores de 5 a 6 años de edad. Se han descripto guías para realizar la espirometría en un ambiente de oficina y su codificación durante los controles del asma.

La maniobra espiratoria forzada puede mostrarse como un bucle flujo-volumen. Las directrices relativas a la interpretación de las medidas primarias (VEF₁, CVF, y relación VEF₁/CVF) están bien delineadas en el IGE3. Como nota, las interpretaciones más automáticas del informe de espirometría fallan en comentar sobre la relación VEF₁/CVF, un parámetro importante que, en los niños, es normalmente el 85% del previsto o mayor. El flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital (FEF_25-75) puede reflejar los cambios obstructivos que ocurren en las pequeñas vías respiratorias de los niños con asma. Sin embargo, el FEF_25-75 se considera de importancia secundaria porque es inespecífico y muy variable (esfuerzo dependiente).

Las medidas espirométricas reducidas se asocian con la gravedad de los síntomas, la reducción de la calidad de vida y pobres resultados del asma. Sin embargo, los pacientes individuales, particularmente los niños, pueden tener resultados espirométricos engañosamente normales, a pesar de la frecuencia o severidad de los síntomas. Un análisis de 2728 niños entre 4 y 18 años de edad que asistieron a un centro de atención terciaria demostró que la mayoría de los niños asmáticos tenían valores de VEF₁ dentro de rangos normales.

La espirometría, por sí sola, no es útil en el establecimiento del diagnóstico de asma debido a que la limitación del flujo de aire puede ser leve o estar ausente, particularmente en niños. En otras palabras, si el resultado de la espirometría es normal, no descarta el asma. La variabilidad de la obstrucción al flujo aéreo a través del tiempo y la respuesta al tratamiento, cuando es clínicamente relevante, puede ayudar en el diagnóstico y la evaluación del control del asma.

Aunque hay organizaciones que están intentando integrar los resultados de la espirometría en un registro de salud electrónico con diferentes grados de éxito, el enfoque más utilizado en este momento es escanear los resultados espirométricos impresos en este registro electrónico.  

≈ Espirometría pre-broncodilatador y post-broncodilatador (Reversibilidad del broncodilatador)

La prueba de reversibilidad del broncodilatador ayuda a determinar la presencia y la magnitud de la limitación reversible al flujo de aire. Se realiza una espirometría de base y se repite después de la administración de agentes broncodilatadores de prueba (por ejemplo, 15 minutos después de 4 inhalaciones de albuterol). El cambio en el VEF₁ es el parámetro seguido más frecuente porque el valor de la reversibilidad en otras mediciones está menos establecido (por ejemplo, VEF₁/CVF o FEF_25-75).

La definición más ampliamente utilizada de respuesta broncodilatadora "significativa" es la de las guías de interpretación de la espirometría de la Sociedad Torácica Americana/Sociedad Respiratoria Europea (STA/ERS) y consiste en una mejora en el VEF₁ superior al 12% y a los 200 ml. Otros parámetros que se han utilizado en niños incluyen un aumento del 9% al 10% en el porcentaje del VEF₁ previsto.

La prueba de reversibilidad del broncodilatador, aunque no es específica, es útil para confirmar el diagnóstico de asma. El aumento de la reversibilidad con el broncodilatador se correlaciona con el aumento de la gravedad del asma. La reversibilidad del broncodilatador disminuye en pacientes con asma bien controlada, así como en aquellos con estrechamiento o remodelación de las vías respiratorias. La evaluación anual del VEF₁ pre y post-broncodilatador podría ayudar a identificar a los niños en riesgo de desarrollar una disminución progresiva del flujo de aire.

≈ Avances recientes en el monitoreo del FEP y la espirometría

Los avances en el monitoreo del flujo de aire en el hogar incluyen el uso de dispositivos electrónicos de mano con grabaciones fácilmente descargables de múltiples puntos de medición del FEP o del VEF₁ y con un software que facilita su uso e interpretación. La disponibilidad de estos instrumentos para el uso clínico de rutina es limitado en este momento.

≈ Oscilometría de Impulso

La oscilometría de impulso evalúa la resistencia al flujo de aire y la respuesta al broncodilatador en los niños más pequeños. La medición de la resistencia de la vía aérea es un indicador directo del calibre de la misma con una mayor resistencia indicando el estrechamiento de las vías respiratorias. Se utiliza en gran medida como una herramienta de investigación y sólo está disponible en unos pocos centros.

♦ Hiperreactividad de la vía aérea

Una característica importante del asma es la variabilidad del tono bronquial en respuesta a una variedad de estímulos. La hiperreactividad de la vía aérea (HRVA) puede ser evaluada mediante pruebas de provocación bronquial. Pueden realizarse pruebas de provocación con agentes como la metacolina o estímulos como el ejercicio físico. Un resultado de prueba positivo para HRVA está indicado por una reducción del 20% en el VEF₁ tras la inhalación de una dosis de metacolina de 8 mg/ml o menos. Una prueba negativa sugiere un diagnóstico distinto del asma. Una reducción en el VEF₁ de al menos 10% durante la prueba de ejercicio se toma como un signo broncoconstricción inducida por el ejercicio. Estas pruebas tardan aproximadamente 2 horas y requieren de personal capacitado para realizarlas. En general, la evidencia no apoya la evaluación rutinaria de la HRVA en el manejo clínico del control del asma.

♦ Biomarcadores

Aparte de las mediciones del óxido nítrico exhalado, el papel y la utilidad de biomarcadores no invasivos en la práctica clínica para el control de la inflamación en los niños con asma no están definidos. La eosinofilia en el esputo, los condensados del aire exhalado y los leucotrienos urinarios se utilizan como herramientas principalmente en estudios de investigación.

≈ Óxido nítrico exhalado

La concentración fraccional de óxido nítrico en el aire exhalado es una medida cuantitativa del óxido nítrico de la vía aérea, un mediador gaseoso producido por vía endógena que es un marcador indirecto de la inflamación de la vía aérea. La guía conjunta STA/SRE para la medición de la fracción exhalada de óxido nítrico (FEON) es el estándar actual. La prueba es no invasiva, reproducible, fácil de realizar en pacientes (incluidos niños), factible de medir en clínica ambulatoria, y no tiene ningún riesgo para los pacientes.

La FEON es generalmente aceptada como un marcador de inflamación eosinofílica de la vía aérea. Se ha reportado que los individuos con asma tienen niveles elevados de FEON, pero dado que la FEON también está relacionada con atopía, se pueden observar niveles elevados en personas sin asma. A pesar de que los niveles de FEON se superponen entre cohortes saludables, atópicas y asmáticas, en general, el valor superior de la normalidad es de 25 ppb. Se ha sugerido que una disminución clínicamente importante de la FEON es un cambio del 20% para los valores mayores de 50 ppb o un cambio de 10 ppb para valores inferiores a 50 ppb.

Estudios en niños sugieren que la FEON se correlaciona con la gravedad y con el control del asma. La FEON se reduce de una manera dosis dependiente con el tratamiento con corticoides y se ha demostrado que aumenta con el deterioro del control del asma. El valor del monitoreo adicional de la FEON en niños cuyo asma se maneja adecuadamente utilizando estrategias basadas en directrices no está probado, y el seguro de pago por esta prueba varía según la ubicación geográfica. Sin embargo, algunos especialistas en asma adoptaron el uso de la FEON como herramienta clínica ambulatoria adjunta para la medición de la inflamación de las vías respiratorias y el monitoreo seriado del control del asma en pacientes individuales con asma de difícil control.

≈ Evaluación del control del asma en niños menores de 5 años

En niños menores de 5 años, se recomienda el control de los síntomas y del riesgo futuro. El dominio del riesgo se evalúa mediante una revisión histórica de las exacerbaciones con necesidad de tratamiento esteroide. Las medidas validadas para evaluar el control del asma en este grupo de edad incluyen la TRACK (0-5 años) y la PCAI en niños de 4-11 años de edad.

Los niños menores de 5 años son típicamente incapaces de realizar una espirometría; por lo tanto, la confirmación del diagnóstico de asma es un desafío en este grupo de edad. Las sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporción de estos niños, típicamente con las infecciones virales. Un ensayo terapéutico de terapia de control regular (por 1-3 meses) puede ser a menudo necesario para evaluar la respuesta y el mantenimiento del control.

La evaluación de los perfiles de riesgo utilizando herramientas como el Índice de Predicción del Asma (IPA) puede ser útil para predecir la probabilidad de sibilancias recurrentes en niños en edad escolar. Un estudio mostró que los niños con un IPA positivo tenían una posibilidad un cuádruple a 10 veces mayor de desarrollar asma a los 6 a 13 años de edad que aquellos con un IPA negativo, y el 95% de los niños con un IPA negativo permaneció libre de asma.

El IPA modificado sugiere que el diagnóstico de asma en niños pequeños con una historia de más de 3 episodios de sibilancias es más probable si se cumplen 1 criterio mayor o 2 menores. Los criterios mayores incluyen un padre con asma, un diagnóstico médico de dermatitis atópica, o sensibilización a aeroalérgenos (resultados positivos en la prueba cutánea o en la prueba de inmunoglobulina E específica para alérgenos). Los criterios menores incluyen la presencia de alergias alimentarias o sensibilización a la leche, huevo y maní; recuento de eosinófilos en sangre superior al 4%; o sibilancias fuera de los resfriados.

RESUMEN:

Los avances recientes en la medición de la función pulmonar, los perfiles de biomarcadores, los datos de adherencia, utilización y resultados y el desarrollo de cuestionarios validados han convertido la evaluación y seguimiento del control del asma en una realidad. Lo que sigue es un esquema de las medidas sugeridas que pueden utilizarse rutinariamente en el ámbito ambulatorio para el monitoreo del control del asma en la práctica clínica.

► COMENTARIO

La clave del manejo del asma es el logro y el mantenimiento del control óptimo de los síntomas clínicos. Sin embargo, hasta la fecha, no hay una medida estándar de oro reconocida universalmente para su control total. Actualmente en la práctica clínica se cuenta con herramientas subjetivas y objetivas que pueden ayudar a evaluar y monitorear adecuadamente el control del asma en pacientes pediátricos. Probablemente sea necesaria una combinación juiciosa de estas medidas junto con políticas de educación y controles clínicos adecuados a fin de obtener los resultados evolutivos esperados a corto y largo plazo.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol