El asma es responsable de una morbilidad global y costos del cuidado de la salud considerables. Hubo progresos importantes en los resultados clave, como en las hospitalizaciones por asma y en la mortalidad en la década de 1990 y principios de la década del 2000, pero en los últimos 10 años hubo pocas mejoras a pesar del aumento del costo de los medicamentos.

No se están adaptando nuevas técnicas de evaluación y el descubrimiento de nuevos fármacos a tenido un progreso mucho más lento que en otras especialidades médicas.

En esta Comisión, los autores pretenden ofrecer una visión acerca de dónde estamos y hacia dónde debemos ir como comunidad médica y de investigación que aborda el importante problema de salud pública que es el asma. Este trabajo no debe considerarse una revisión exhaustiva sino un artículo que refleja la opinión colectiva y de los Comisionados.

Esta Comisión también es un llamado a todos los médicos involucrados en ese campo. El objetivo de la Comisión es identificar las zonas de tratamiento del asma estancadas y desafiar los principios actuales. Los resultados han sido integrados en 7 secciones.

El sistema de clasificación utilizado hasta ahora, basado en la fisiología de las enfermedades de las vías respiratorias, está obsoleto

En la primera sección se argumenta que el sistema de clasificación utilizado hasta ahora, basado en la fisiología de las enfermedades de las vías respiratorias, está obsoleto porque da una visión restringida de la mezcla heterogénea de mecanismos biopatológicamente diferentes responsables de la morbilidad y mortalidad de los pacientes con asma.

En una revisión de 2011 se discutió el progreso en el descubrimiento de nuevos fármacos y se afirmó que "muchas enfermedades comunes de los seres humanos todavía se diagnostican como si fueran entidades homogéneas, utilizando criterios que apenas han cambiado en un siglo ... el tratamiento de las enfermedades que son diagnosticadas de esta manera es genérico, usando el empirismo como piedra angular.”

Los autores sostienen que el concepto simplista de enfermedad que se utiliza actualmente y la suposición de que los cuadros de asma son los mismos casi resultó en la pérdida del considerable beneficio clínico de los corticosteroides y del mepolizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido a la citocina tipo 2, interleucina (IL)5.

Los autores creen que estos conceptos arraigados son las causas más importantes del estancamiento en los resultados clínicos clave observados en los últimos 10 años a pesar del creciente gasto en el tratamiento.

Los autores sugieren que la única manera de avanzar en el futuro es tener mucho más claro el significado de los rótulos utilizados para el asma y reconocer los supuestos asociados con ellos. Las enfermedades de las vías aéreas deben ser deconstruidas en rasgos que puedan medirse y, en algunos casos, modificarse (es decir, rasgos tratables) los cuales podrán agruparse en el contexto de factores sociales y medioambientales, y comorbilidades extrapulmonares.

Un importante catalizador de este cambio ha sido el descubrimiento de medidas sencillas y clínicamente accesibles de uno de los rasgos más influyentes y tratables: la inflamación eosinofílica de la vía aérea.

La clasificación mediante estas medidas identifica a los pacientes que están en riesgo de resultados adversos y son pasibles de beneficiarse con los corticosteroides inhalados mucho más precisamente que con las medidas y los rótulos de la enfermedad tradicionales, mientras que el uso de estos biomarcadores para clasificar a los pacientes ha sido el instrumento para el desarrollo exitoso de nuevos fármacos.

Mayor énfasis en los rasgos medibles y menos énfasis en los rótulos arbitrarios aplicados a las enfermedades

La segunda sección considera cómo este nuevo enfoque podría aplicarse en todos los entornos de la atención de la salud. Los autores llaman a hacer un replanteo fundamental de las guías actuales, con mayor énfasis en los rasgos medibles y menos énfasis en los rótulos arbitrarios aplicados a las enfermedades. Un resultado será que los corticosteroides inhalados sean utilizados con un objetivo más dirigido a los biomarcadores, y se espera que en forma más eficiente.

Los Comisionados examinaron detenidamente que el riesgo de pasar de un enfoque que se centra en más corticosteroides inhalados para más pulmones que en un enfoque de más corticosteroides inhalados para pulmones apropiados, podría comprometer considerablemente los principales resultados observados entre 1990 y 2005 con el enfoque anterior.

Se desconoce cuál es la seguridad a largo plazo de no indicar corticosteroides inhalados a pacientes con biomarcadores de inflamación eosinofílica (o tipo 2). Y proponen como solución pragmática el uso a demanda de inhaladores con dosis bajas de corticosteroides combinados con agonistas β2 de comienzo rápido, como opción de alivio por defecto, por lo tanto esos pacientes con síntomas episódicos e inflamación de las vías aéreas son más propensos a recibir corticosteroides inhalados en un momento crucial, pero reconociendo que este enfoque necesita ser probado.

Sugieren que el tratamiento con corticosteroides inhalados no sea intensificado más allá de este caso a menos que los biomarcadores de inflamación tipo 2 hayan aumentado. Existen razones sustanciales para este enfoque, que se apoya en la evidencia de ensayos clínicos. Una vez establecido el tratamiento, es necesario mejorar la respuesta a la pregunta de cómo se está sintiendo el paciente del siglo XXI con el uso de biomarcadores y cuáles son las herramientas para facilitar la clasificación del riesgo y la adherencia al tratamiento.

El asma como una enfermedad crónica que debe ser controlada en lugar de ser curada

En la tercera sección, se consideraron las consecuencias de este enfoque sobre el desarrollo y la evolución de la enfermedad de las vías respiratorias durante la primera infancia, la niñez y la vida adulta.

Es necesario hacer mucho más para posibilitar la deconstrucción propuesta para las enfermedades de las vías respiratorias, de manera no invasiva en pacientes de todas las edades. Incluso, aunque todos los mecanismos manejables en una enfermedad compleja se comprendiera plenamente, el funcionamiento global de la enfermedad compleja podría ser difícil de predecir, en parte porque estos mecanismos están superpuestos a un sistema que se está desarrollando durante la niñez y declinando durante la senescencia. Para darle sentido a esta complejidad adicional es importante el uso de principios y conceptos adecuadamente correctos.

Predominantemente, se utiliza un enfoque reduccionista para identificar los mecanismos intervinientes y los componentes tratables, lo que puede conducir al desarrollo de nuevos conceptos terapéuticos o de nuevos fármacos. Sin embargo, para comprender cómo interactúan estos mecanismos, cómo evolucionan los fenotipos del asma durante la infancia o cómo permanecen estables con el tiempo deben aplicarse métodos de sistemas biológicos nuevos que permitan resolver esta complejidad.

Se destaca la importancia del uso complementario del enfoque reduccionista y basado en sistemas y garantizar que se está usando el método correcto para hallar la respuesta a la pregunta correcta.

También se requiere pasar de las cohortes de nacimiento actuales, aunque han sido informativas, si es que deben abordarse las causas fundamentales del asma, por lo que es necesario ir más allá de la satisfacción que puede dar la situación existente, con la esperanza de prevenir o curar el asma. Al considerar el tratamiento del asma, los médicos suelen centrarse en el asma establecido más que en las causas subyacentes. Este enfoque ha rotulado al asma como una enfermedad crónica que debe ser controlada en lugar de ser curada.

Los interrogantes de la cuarta sección están dirigidos a dilucidar si las sibilancias intermitentes de la infancia progresan inevitable progresan al asma persistente en la adolescencia, y si la posterior dependencia del tratamiento farmacológico durante toda la vida puede ser modificada. Los autores no recomiendan seguir desarrollando fármacos genéricos sino comprometerse a desarrollar enfoques centrados en la prevención y la curación.

El uso de biomarcadores de inflamación tipo 2 permite una mejor clasificación del riesgo

Las quinta y sexta secciones discuten dos áreas en las que los autores expresan: “creemos que el progreso real e importante está al alcance de la mano: la prevención de los ataques de asma y el tratamiento del asma grave.” Los autores postulan que los ataques de asma son un evento que debe motivar la reevaluación exhaustiva del tratamiento del asma, y proponen renovar el pensamiento actual acerca del enfoque terapéutico universal o único y la prevención secundaria de los ataques.

La prevención de los ataques de asma es uno de los aspectos más tratables del manejo de la enfermedad de las vías respiratorias, siendo un área de gran oportunidad para mejorar el control de la inflamación de las vías respiratorias inferiores, ya sea mediante el tratamiento con corticosteroides dirigidos o con fármacos biológicos selectivos que inhiben la inflamación del tipo 2.

El uso a demanda de corticosteroides inhalados combinados con agonistas β2 de comienzo rápido como opción de alivio predeterminada probablemente proporciona una solución efectiva para el pequeño número de pacientes con enfermedad episódica pero de alto riesgo, con elevada mortalidad.

El uso de biomarcadores de inflamación tipo 2 permite una mejor clasificación del riesgo y la adopción de estos biomarcadores para la evaluación del asma se alineará bien con un enfoque que es de valor reconocido en el asma grave.

Sin embargo, es necesario utilizar las herramientas de la biología molecular de sistemas para identificar mejor los biomarcadores de riesgo y la respuesta al tratamiento. El uso de estos biomarcadores será esencial para aprovechar el creciente número de tratamientos nuevos que inhiben selectivamente la inflamación tipo 2.

Es necesario cambiar el concepto de usar los modelos que están disponibles en lugar de usar los modelos que representan la realidad de la enfermedad

En la última sección se aspira a mejorar la evaluación clínica y epidemiológica, y a fomentar la investigación científica básica. En el futuro, los ensayos clínicos poblacionales, las cohortes de pacientes y los modelos animales deben ser seleccionados en base a la presencia de los rasgos que se busca modificar o estudiar, en vez de poner rótulos diagnósticos arbitrarios (particularmente aquellos que no tienen ninguna precisión, como el asma diagnosticada por el médico), y se debe seleccionar una medida del resultado que esté asociada con este rasgo y sea relevante para los pacientes.

Es necesario cambiar el concepto de usar los modelos que están disponibles (por ej., sensibilización sistémica de ratones maduros) en lugar de usar los modelos que representan la realidad de la enfermedad. En vez de enmascarar la identificación de nuevos rasgos, este enfoque permitirá que se esclarezca.

Las autoridades reguladoras, como la Food and Drug de Administration, los revisores de manuscritos y los becarios de las agencias de financiamiento tienen la precaución, y con razón, de que los trabajos sean realizados en poblaciones bien definidas, pero las poblaciones tienen las características diagnósticas de una condición arbitraria (es decir, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]), definidas según las guías.

Proponemos una revolución en el concepto del asma que es generalizable para todas las enfermedades de las vías respiratorias

Tal vez sea muy ambicioso, dicen los autores, “pero proponemos una revolución en el concepto del asma que es generalizable para todas las enfermedades de las vías respiratorias, que junto con la indudable importancia de brindar la mejor atención a cada paciente ofrecerá medicamentos para el asma de realmente precisos, separando a las enfermedades de las vías respiratorias en componentes que a su vez serán clasificados por el riesgo.”

Y agregan, “creemos que el enfoque que defendemos-el cual da un paso atrás en el rotulado tradicional de las enfermedades-cambiará la rutina clínica, alejando a la comunidad médica de un estancamiento diagnóstico y terapéutico, dando como resultado un nuevo sistema que podrá ser evaluado en estudios epidemiológicos y de intervención. Este enfoque debería aumentar la probabilidad de desentrañar los componentes clave del asma y, eventualmente, mejorar los  medicamentos y los resultados para nuestros pacientes.”

Los autores tienen la esperanza de que este nuevo enfoque impulse más los recientes progresos alentadores en el desarrollo de nuevos fármacos y, al igual que las primeras guías de asma publicadas hace 27 años, conduzca a una década o más de mejores resultados. Concluyen con 7 recomendaciones clave y el resumen de las opiniones vertidas sobre cómo podrían ser desarrolladas para beneficio de los pacientes asma.