Las exacerbaciones del asma se han considerado hasta ahora como un inconveniente leve y se han tratado en todo el mundo con un curso estándar de 3 o 5 días de prednisolona oral sin seguimiento.

Esta actitud de laissez-faire sigue prevaleciendo y es completamente inaceptable, y sin duda contribuye a los pésimos resultados del tratamiento del asma en el Reino Unido, que se encuentran entre los peores de Europa.^1,2 Esta revisión intenta desafiar este enfoque blando e ineficaz a un problema que amenaza la vida.

Se ha argumentado que los términos ataque de asma o ataque de asma pulmonar describen mejor la gravedad del evento que el término exacerbaciones.³  

La Comisión Lancet 2018 para el asma⁶ resaltó que un ataque de asma pulmonar debe ser un evento inadmisible, como amputar la pierna equivocada. Esta noción es vital, no menos importante porque el predictor más importante de un futuro ataque o muerte relacionada con el asma es un ataque de asma pulmonar previo.⁷ 

La Comisión también destacó la importancia de hacer mediciones objetivas como la saturación de oxígeno y la función pulmonar antes del tratamiento, que es especialmente importante en el contexto de los ataques de asma.

En un estudio basado en la población del Reino Unido en el que se siguieron pacientes con un diagnóstico actual de asma entre 2007 y 2015, la tasa de exacerbación (por 10 personas-años) fue 4,27 en niños menores de 5 años (n=17 320) y de 1,48 en los de 5 a 17 años (n=82 707), y aumentó con la gravedad del asma.⁸ Las tasas de exacerbación en niños de 7 a 14 años en Suecia fueron 9,8 por año por cada 100 pacientes.⁹  

En 2013, 3,4 millones de niños en edad escolar tuvieron una exacerbación del asma en los EE.UU. y 200000 asistieron a un servicio de urgencias específicamente por asma.¹⁰ Aquellos con un ataque visitaron el departamento de emergencias 19 veces más y fueron ingresados ??en el hospital 43 veces más que los niños con asma sin ataque.

No existe una definición uniformemente aceptada de ataque de asma pulmonar. Aunque está claro que el mal control diario del asma conlleva un mayor riesgo de ataques, ⁷  no son sinónimos.

• El mal control se caracteriza por una marcada fluctuación dentro del día en el pico del flujo espiratorio (21,3%, comparado con el 5,3% en el asma bien controlado).
   
• Un ataque se caracteriza por una caída precipitada en el flujo máximo pero sin ningún aumento en la variabilidad dentro del día en comparación con el asma bien controlado.

Una definición pragmática de ataque de asma pulmonar es la necesidad de terapia con corticosteroides orales o parenterales; una definición tan cruda claramente no es aceptable, especialmente para niños en edad preescolar, y es una importante área para futuras investigaciones

La ausencia de biomarcadores objetivos de un ataque de asma significa que el diagnóstico erróneo no es infrecuente, ya que la presentación podría ser similar a la de la ansiedad, los ataques de pánico y la hiperventilación.

Según la experiencia de los autores, un niño traído al departamento de emergencia a altas horas de la noche, quien está bajo el cuidado de un centro terciario por asma grave, con frecuencia se trata en exceso, ya sea debido a que no hacen mediciones objetivas, como el pico flujo espiratorio o la saturación de oxígeno periférico (SpO₂), o son hechos e ignorados.

Por otro lado, solo porque el niño presenta hiperventilación aguda y no un ataque de asma, no debería subestimarse la gravedad del episodio.

En cada niño que se cree que tiene un ataque de asma es esencial documentar las frecuencias cardíacas y respiratorias, SpO₂, y cuando sea posible, el flujo espiratorio máximo o la espirometría (con la técnica correcta), tanto al inicio como en respuesta al tratamiento.

Si tales medidas no se hacen, los ataques de pánico serán tratados con compuestos biológicos, a un alto valor debido a su costo y con potenciales efectos secundarios y con poco beneficio.

El objetivo general de esta Revisión es desafiar la actitud complaciente hacia el tratamiento del asma, particularmente las exacerbaciones; el asma es una enfermedad grave que merece un diagnóstico objetivo¹² y un manejo enfocado.

Las infecciones respiratorias, generalmente causadas por virus, son las causa más frecuentes de episodios agudos de sibilancias o asma en niños de todas las edades, representando hasta el 90% de los ataques.^13,14 Sin embargo, el manejo del ataque de sibilancias agudas es diferente en niños en edad escolar y preescolar, ya que la fisiopatología es distinta y la respuesta a la terapia también.

Los rinovirus se encuentran más comúnmente en las secreciones nasales durante los ataques agudos de sibilancias en los niños en edad escolar.¹⁵ Los niños preescolares representan más del 75% de todos los niños ingresados en una unidad de emergencia con sibilancias, ^13,16,17 y los organismos más comunes en este grupo de edad son también los rinovirus, seguidos por el virus sincicial respiratorio.^16,18

El rinovirus A y el rinovirus C se asocian más a menudo con los ataques que el rinovirus B, ¹⁹ y el rinovirus C es más común en ataques severos.

Los niños con asma no pueden lograr una respuesta antiviral innata óptima y han aumentado la replicación viral. Nuevos datos¹⁹ sugieren que aunque las concentraciones de anticuerpos contra los rinovirus son más altas en niños con asma que en niños no asmáticos con una infección por rinovirus, las concentraciones de anticuerpos están siempre elevadas en niños con asma pero su eficacia funcional es cuestionable.

Los asociación de rinovirus C con ataques severos podría ser debido a su capacidad para atacar las células epiteliales de las vías respiratorias, el primer punto de contacto del virus inhalado, y debido a su receptor, miembro de la familia relacionado con cadherina 3 (CDHR3), se expresa preferentemente en las células ciliadas del epitelio bronquial.

La severidad también podría deberse a una replicación viral más rápida y a la inducción de respuestas celulares pro inflamatorias más robustas en niños con asma. La estructura atómica del rinovirus C es conocida, ²¹ lo que hace que sea posible el diseño de compuestos antivirales o vacunas, y el enlace del virus a CDHR3 significa que las infecciones podrían prevenirse apuntando a CDHR3.²²

Es probable que los patógenos bacterianos estén asociados con episodios agudos de sibilancias en niños en edad preescolar como virus, y ambos tipos de infección pueden ocurrir independientemente del otro.¹⁶ Sin embargo, el papel de la infección bacteriana durante los ataques agudos en niños en edad escolar es más ambiguo que el de los virus.

Las infecciones virales en niños de edad escolar con asma aguda se han asociado con la detección transitoria de patógenos bacterianos comunes (Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, y Haemophilus influenzae).²³

Varios patógenos tienen diferentes roles en provocar ataques agudos, y tanto los virus como las bacterias podrían ser importantes. Sin embargo, no es claro si las bacterias son causales o están presentes como resultado de la inmunosupresión mucosa transitoria por la infección viral o de la supresión a mediano plazo por la terapia con corticosteroides.²⁴

La evaluación del viroma de la vía aérea superior y de la microbioma con secuenciación del genoma completo muestra más comúnmente la presencia de rinovirus pero S pneumoniae, H influenzae y M catarrhalis también se encontraron durante los episodios agudos que requieren tratamiento hospitalario.²⁵ Futuros estudios necesitan investigar las respuestas inmunes específicas de patógenos que ocurren durante el asma agudo, lo que permitirá el uso de terapias dirigidas.

Las muestras de secreciones de la vía aérea (esputo o nasofaringe) deben tomarse cuando los niños tienen episodios agudos de sibilancias para detectar bacterias y virus, y futuros ensayos intervencionistas de terapias dirigidas a patógenos, especialmente para las bacterias, ayudarán a aclarar su papel en la mediación de ataques agudos.

Aunque las técnicas de genotipado no se encuentran actualmente disponibles en un entorno clínico, el desafío de identificar patógenos usando muestras pequeñas en pruebas al lado de la cama del paciente es cada vez más abordado, ²⁶ haciendo que la terapia basada en patógenos en el punto donde se realizan los cuidados sea una posibilidad real e inminente.

El asma en edad escolar se caracteriza por sensibilización a aero alérgenos, inflamación eosinofílica de las vías respiratorias inferiores, y la obstrucción reversible del flujo de aire. En este grupo etario, un ataque agudo, aunque sea causado predominantemente por una infección, se produce en el contexto de alergia de las vías respiratorias y una respuesta inmune alterada y desequilibrada a la infección, caracterizada por una elevada interleucina (IL)-5 e IL-13, con eosinofilia de la vía aérea.²⁷

Por lo tanto, la frecuencia de ataques en los niños en edad escolar está reducida por los corticosteroides inhalados profilácticos, y los ataques agudos suelen ser sensibles a los corticosteroides orales.

De hecho, el tratamiento de los niños que tienen asma alérgica asociada a una infección por rinovirus con omalizumab (un anticuerpo monoclonal dirigido a IgE) disminuyó la duración de la infección y redujo la propagación viral y la frecuencia de las enfermedades virales.

El tratamiento con omalizumab también aumentó la respuesta del interferón (IFN)-α antiviral inducido por rinovirus de las células plasmocitoides dendríticas, ²⁹ sugiriendo un vínculo directo entre alergia e infección viral en esta población.

La mayoría de los niños en edad escolar con asma están sensibilizados a los alérgenos perennes, a los que están continuamente expuestos, ³⁰ por lo que una agresión adicional como una infección viral lleva a un ataque agudo. Sin embargo, algunos ataques se explican por aumentos súbitos y extremos en la exposición al alérgeno solo (p. ej., asma de tormenta o la epidemia de asma de la soja de Barcelona).^33,34

Aunque se conocen las asociaciones entre los patógenos de la vía aérea superior y las sibilancias agudas, hay menos información acerca de la infección o inflamación de las vías respiratorias inferiores en niños en edad preescolar durante episodios agudos de sibilancias.

El reto de obtener muestras de vías aéreas inferiores de niños pequeños significa que en la actualidad hay poca comprensión de los mecanismos que impulsan los ataques agudos en este grupo de edad. Esta brecha en el conocimiento es relevante debido a que el manejo de los ataques de sibilancias agudas en los niños en edad preescolar no ha mejorado en casi dos décadas.³⁵

Adoptar los mismos enfoques para el tratamiento de los ataques agudos de sibilancias en niños en edad preescolar que en niños en edad escolar no es efectivo. La mayoría de los ataques de sibilancias agudas en niños preescolares no son mitigados por los corticosteroides vía oral.³⁶

Aunque un ensayo reciente sugirió algunos beneficios de los corticosteroides en niños preescolares que asisten a la sala de emergencias, ³⁷ este hallazgo contradijo todas las demás evidencias^36,38–41 y fue muy criticado.⁴²

Decepcionantemente, el sulfato de magnesio intravenoso, un broncodilatador que funciona bien en niños mayores que sufren un ataque de asma grave⁴³ y se pensaba que también era eficaz en niños preescolares que asisten al servicio de urgencias, ha demostrado ser menos eficaz en un ensayo realizado únicamente en el grupo de edad más joven. ⁴⁴

La mala respuesta a los esteroides sistémicos y la ausencia de un contexto atópico o alérgico en la mayoría de los niños preescolares sugiere fuertemente que la patología de la vía aérea es poco probable que sea predominantemente eosinofílica o conducida por citoquinas tipo 2.

Se pueden hacer inferencias indirectas sobre la patología de las sibilancias agudas de dos ensayos intervencionistas recientes^45,46 que investigaron la eficacia de los antibióticos macrólidos durante los ataques de sibilancias agudas en este grupo de edad.

La azitromicina, que no solo tiene propiedades antibacterianas sino también antineutrofílicas⁴⁴ y potencialmente antivirales, ⁴⁷ fue comparada con el placebo. Cabe destacar que las pruebas se realizaron para evaluar la eficacia antibacteriana del fármaco pero ninguno confirmó la presencia de una infección bacteriana en los participantes antes de la asignación al azar al grupo.

Los niños fueron tratados desde el inicio de los síntomas, y ambos ensayos mostraron que la azitromicina reduce la duración de los síntomas. Es importante destacar que ninguno de los ensayos mostró un beneficio en el número de episodios que se tornaron graves o requirieron hospitalización, ni mostraron evidencia de una respuesta específica dependiente de la azitromicina en niños que tuvieron una infección bacteriana confirmada, ⁴⁵ y por lo tanto el mecanismo de acción de la azitromicina se consideró inmunomoduladora o antiinflamatoria.^48,49

A pesar del potencial beneficio de la azitromicina, aún no puede recomendarse su uso generalizado para ataques agudos de sibilancias en niños preescolares porque aún no se conoce su mecanismo de acción, el riesgo de resistencia a los antimicrobianos es alto⁴⁶ con un efecto perjudicial potencial sobre el microbioma del niño, ⁵⁰ y los hallazgos de los dos primeros ensayos clínicos no se han reproducido en un tercer ensayo más reciente realizado en el servicio de urgencias.⁵¹

La comunidad médica tiene que aceptar que las sibilancias agudas en niños en edad preescolar son diferentes a las de los niños mayores, solo con la misma manifestación clínica inespecífica.

La preocupación es que el uso inapropiado de corticosteroides orales en niños preescolares está causando daño, especialmente si el ataque es  impulsado predominantemente por un evento neutrofílico, desencadenado por una infección.

El daño potencial del uso inapropiado de esteroides se ha demostrado en adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cuya susceptibilidad a infecciones micobacterianas no tuberculosas y neumonía aumentó después del tratamiento.⁵²

Igualmente, el uso inapropiado de la azitromicina corre el riesgo de resistencia antimicrobiana. Son necesarios biomarcadores objetivos para permitir la terapia dirigida en niños en edad preescolar con sibilancias agudas.

Los pilares de la terapia para los ataques agudos de asma en niños en edad escolar siguen siendo los broncodilatadores y los corticosteroides sistémicos, estos últimos administrados como un curso corto para atacar la inflamación tipo 2 y la eosinofilia de las vías respiratorias.⁵³

La administración de broncodilatadores debe ser vía inhalador con espaciador, con nebulizaciones solo si el niño está hipóxico⁵⁴ y la adición de broncodilatadores intravenosos como el sulfato de magnesio si la respuesta a las drogas inhaladas es pobre.⁴³

Los pasos detallados para el manejo no son discutidos en esta revisión, ya que se enfoca en ensayos recientes que han destacado nuevos enfoques para el manejo del asma y las sibilancias.

> Corticosteroides inhalados y orales

Ha habido un debate sobre la utilidad de altas dosis de corticosteroides inhalados para los ataques agudos de asma para prevenir la necesidad de terapia sistémica y minimizar la necesidad de atención de emergencia.

Un ensayo en niños de 5 a 11 años con asma leve a moderada mostró que un aumento de cinco veces en la dosis de mantenimiento de los corticosteroides inhalados a la primera señal de asma no controlada no redujo el requerimiento de esteroides sistémicos o el tratamiento hospitalario.⁵⁵ Por lo tanto, este enfoque no se puede recomendar.

Otro factor que afecta el uso de corticosteroides orales a corto plazo para los ataques agudos es qué tan bien se tolera el tratamiento y si las familias van a administrar la prescripción completa.

El impacto de la mala adherencia a los esteroides sistémicos en el hogar durante 3 a 5 días ha sido el conductor de ensayos que han comparado un curso más corto (1-2 días) de dexametasona a prednisolona (3 a 5 días) para el tratamiento agudo del asma.

El otro factor considerado en estos estudios es el vómito, que es un efecto secundario potencial de la administración de prednisolona.

Un ensayo de no inferioridad⁵⁶ en niños de 1-14 años que asisten a los servicios de emergencia comparó la dexametasona (dos dosis de 0,6 mg/kg por día) con la prednisolona (5 días de administración de 1,5 mg/kg en el primer día y 1 mg/kg por día durante los próximos cuatro días) y mostró que no hay diferencia en los resultados primarios de los síntomas y en la calidad de vida en el día 7.

Los resultados secundarios como hospitalización, regreso al servicio de urgencias al día 15, y los vómitos también fueron similares en ambos grupos pero la adherencia a la dexametasona fue significativamente mejor que a la prednisolona.

Una limitación del ensayo es que ambas medidas de resultado primarias fueron subjetivas; sin embargo, el hecho de que los resultados secundarios objetivos no se vieron afectados y la mejor adherencia a la dexametasona sugiere que tanto la dexametasona como la prednisolona tienen una eficacia equivalente en niños con sibilancias agudas.

> Uso estacional de un anticuerpo monoclonal para IgE

En vista de la potencial relación mecanicista entre la infección por rinovirus y las concentraciones de IgE, ²⁸ y el pico estacional en los ataques a principios de otoño, se realizó un ensayo⁵⁷ para observar la eficacia del omalizumab (anti-IgE) administrado entre julio y septiembre y continuó por 90 días después de la fecha de inicio de la escuela para cada participante.

El omalizumab estacional se comparó con placebo o con un régimen optimizado de corticosteroides inhalados.  Los niños que habían recibido omalizumab estacional tuvieron menos ataques en el otoño en comparación con los que habían recibido placebo; sin embargo, no hubo diferencia entre el omalizumab y los corticosteroides inhalados.

A pesar de que estos datos sugieren que el omalizumab es protector, ellos igualmente demuestran que la adherencia a la terapia de mantenimiento con corticosteroides inhalados, especialmente en el verano (cuando es más probable que sea olvidado por vacaciones y buen control de síntomas), es importante proteger a los niños de los ataques de asma en el otoño.

El único grupo que mostró una mejor respuesta al omalizumab fue el de aquellos niños con asma grave con tratamiento de mantenimiento máximo, que había tenido un ataque durante el período en curso. Optimizar el régimen de corticosteroides inhalados es, sin duda, la mejor y más económica opción de tratamiento pero se basa en una adecuada administración y adherencia.

Sin embargo, el hecho de que el número de muertes infantiles por asma en el Reino Unido sea el tercero más alto en Europa y por lo tanto, es inaceptablemente alto, y que los niños con asma grave tienen un mayor riesgo de muerte, tal vez el omalizumab estacional debería ser una opción para estos niños y para aquellos con asma difícil refractaria, en quienes lograr una adherencia adecuada a la terapia de mantenimiento es imposible.⁵⁸

> Manejo de ataques agudos en niños preescolares

Habiendo enfatizado las diferencias en la patología entre niños en edad preescolar y escolar con ataques de sibilancias agudas, en la actualidad, el manejo recomendado de los ataques para ambos grupos es el mismo.

Las guías de la Sociedad Torácica Británica ⁵³ dan una orientación uniforme para niños mayores de 1 año, destacando la necesidad de tratar la hipoxia y de usar broncodilatadores. Los criterios de la Sociedad Respiratoria Europea⁵⁹ y del Instituto Global para la Estrategia Global del Asma para el Manejo y la Prevención del Asma también se centran en la necesidad de identificar y tratar la hipoxia y usar broncodilatadores.

Todas las guías recomiendan el uso de un curso corto de corticosteroides en niños mayores de 1 año, pero los autores sugieren que con la evidencia actual, este tratamiento debe reservarse para niños en edad preescolar que tienen un ataque muy grave (por ejemplo, aquellos que necesitan atención en una dependencia de alta complejidad).

Utilizando mediciones objetivas - como saturación de oxígeno, evaluación de la infección por aspiración nasofaríngea o esputo, o pruebas para detectar recuento de eosinófilos en la sangre – se podría ayudar a guiar el uso dirigido de antibióticos o esteroides, pero este enfoque no está actualmente basado en la evidencia.

Los antagonistas de los receptores de leucotrienos no fueron beneficiosos en niños preescolares con sibilancias agudas en un ensayo aleatorio grande⁶⁰ cuando lo inician los padres en el inicio de los síntomas, ni cuando se inician en el ingreso al servicio de urgencias.⁶¹ Hay poca evidencia para apoyar este enfoque y podría resultar en eventos adversos, incluyendo pesadillas o trastornos del comportamiento.⁶²

La confusión y la incertidumbre en torno al manejo de los ataques de sibilancias en niños preescolares se destacan en un estudio que investigó el uso de corticosteroides orales en el servicio de urgencias. ⁶³

La proporción de médicos que optaron por tratar a los niños de edad preescolar con corticosteroides orales varió ampliamente (desde 12% a 81%) y las opciones de manejo no fueron consistentes con las guías nacionales e internacionales publicadas.⁶³ El 73-86% de los médicos estaban dispuestos a inscribir a estos niños en ensayos clínicos, mostrando la necesidad de buena evidencia y orientación en el manejo.

> Enfoques para el manejo posterior al ataque.

Si bien se acepta que un ataque de asma pulmonar es inadmisible, es obligatoria una respuesta enfocada desde el profesional de atención de la salud. Es esencial que el niño y la familia se den cuenta de que el ataque fue un acontecimiento grave. La prescripción de un curso de duración fija de corticosteroides orales, sin un plan para evaluar la respuesta al tratamiento, es inaceptable y no tiene ningún respaldo.

Lo mismo ocurre con los regímenes de destete para el tratamiento con broncodilatadores de acción corta; ⁶⁴ si se prescriben como necesarios, entonces un aumento de la dosis requerida o una reducción del intervalo entre dosis es un signo útil de deterioro.

Es esencial organizar una revisión temprana del plan de tratamiento para garantizar la resolución completa del ataque y para determinar qué salió mal y cómo prevenir una reaparición. La Revisión Nacional de Muertes por Asma del Reino Unido mostró que el período de mayor riesgo de muerte está dentro del mes del alta hospitalaria luego de un ataque de asma, por lo que la revisión del tratamiento asignado es urgente.

Las estrategias para prevenir los ataques de asma en la edad escolar pueden ser implementados a nivel poblacional o dirigidos en forma individual. El elemento clave de cualquier estrategia exitosa es la identificación y modificación de los factores de riesgo conocidos para los ataques de asma.

Una revisión sistemática de los datos publicados⁷ reportó que los niños con antecedentes de ataques previos, control deficiente del asma, y acceso deficiente a la atención (especialmente en los EE. UU.) tenían un mayor riesgo de un segundo ataque.

En un estudio asistencial primario de 14303 niños con asma en los Países Bajos, el 25% de las personas con un ataque de asma aguda tuvieron un ataque posterior dentro de los 12 meses. ⁶⁷

El análisis de datos del estudio Historia Natural del Asma: Estudio de Resultados y Regímenes de Tratamiento (TENOR en inglés) mostró que los niños con asma grave o difícil de tratar tenían el doble de riesgo de un segundo ataque dentro de los 12 meses de su ataque índice, en comparación con los niños en el mismo grupo que no habían tenido un ataque reciente.⁶⁸

Por lo tanto, cada ataque debe ser visto como una oportunidad para una revisión exhaustiva del manejo y la identificación de factores modificables para prevenir un nuevo ataque. Es crucial asegurar una buena adherencia al tratamiento preventivo.

La pobre adherencia al tratamiento de mantenimiento se asocia con un mayor riesgo de ataques, admisiones hospitalarias, y muerte relacionada con el asma, y la buena adherencia se asocia con un menor riesgo de ataques.^69,70

Hasta la fecha, las intervenciones para mejorar la adherencia en general, no demostraron que reduzcan la frecuencia de los ataques.⁷¹ Sin embargo, los dispositivos de monitoreo electrónico podrían ser útiles para medir la adherencia con mayor precisión pero también podrían ser intervenciones en sí mismas.

Los niños con asma asignados aleatoriamente a la monitorización electrónica con recordatorios diarios de alarmas y feedback en la clínica adhirieron mejor a la terapia y tuvieron significativamente menos ataques que los niños con asma que recibieron un dispositivo que no funcionaba.⁷²

Las estrategias de manejo que podrían mejorar la adherencia, especialmente en adolescentes, incluyen el uso de un solo inhalador para mantenimiento y terapia de alivio (enfoque SMART en inglés).⁷³ Este enfoque utiliza un dispositivo inhalador de combinación que contiene corticosteroides y el agonista β de acción prolongada formoterol, que actúa inmediatamente y tiene un efecto sostenido.⁷⁴

Una revisión sistemática y meta-análisis de los datos de estudios publicados⁷⁵ ha demostrado que los niños mayores de 12 años tenían significativamente menos ataques cuando usaron el régimen SMART que cuando se utiliza un régimen fijo de dos veces al día. Los datos de niños de 4 a 11 años fueron insuficientes y  es necesaria más información para este grupo de edad.

El mal control del asma es un indicador de las necesidades de futuro manejo; los ataques de asma a menudo siguen a un período de mal control, que podría ser el objetivo de la prevención del ataque. ⁷⁶

El inadecuado reconocimiento del deterioro del control también es un problema. ⁷⁷ El monitoreo del pico flujo espiratorio puede ayudar a identificar la pérdida del control basal, caracterizada por una amplia variación diurna, antes de la caída pronunciada y la pérdida de la variación diurna observada en un ataque agudo.¹¹

Sin embargo, hasta la fecha, no hay estudios de  intervención basados ??en el flujo máximo que hayan mostrado una reducción en los ataques. Varios estudios han incorporado mediciones de la inflamación eosinófila de las vías respiratorias en algoritmos de manejo.⁷⁸

Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios⁷⁸ mostraron que  el manejo basado en el óxido nítrico exhalado reduce la probabilidad de ataques, tanto en adultos como en niños mayores de 5 años con un odds ratio en niños de 0,58 (IC 95% 0,45–0,75).

El monitoreo de los eosinófilos en esputo redujo los ataques de asma en adultos. Sin embargo, el único estudio que incluyó niños no mostró una reducción significativa en la frecuencia de los ataques.⁷⁹

Aunque se puede hacer poco para prevenir la mayoría de las infecciones virales, la vacunación eficaz contra la gripe reduce los ataques de asma severos. Una revisión sistemática⁸⁰ informó que la vacuna previno el 59-78% de los ataques de asma que típicamente requieren consultas al departamento de emergencia o tratamiento hospitalario.

Además, los resultados de los efectos de la evitación de alérgenos se mezclan.⁸¹ Sin embargo, la selección de pacientes apropiados y las intervenciones efectivas son importantes.⁸² En niños sensibilizados a los ácaros del polvo que fueron reclutados en los departamentos de emergencia en el momento de un ataque agudo, el uso de ropa de cama impermeable a los ácaros redujo la asistencia hospitalaria con un ataque de asma durante el período de seguimiento de 12 meses.⁸²

Se reportó una asociación entre la contaminación del aire ambiente y los ataques de asma.⁸³ Sin embargo, el individuo puede hacer poco para reducir su exposición, aunque se aconseja permanecer en el interior, cerrar ventanas, y evitar la actividad física al aire libre cuando los niveles de contaminación son altos.

El efecto que estas medidas para prevenir un ataque es difícil de cuantificar, y en general se debe animar a los niños a hacer ejercicio e ir a la escuela, en lugar de quedarse en casa todo el día. Es probable que la política gubernamental para reducir las emisiones sea más efectiva que el asesoramiento a nivel individual, como se ha visto con la legislación para reducir la exposición al tabaco ambiental.^84,85

Hay muchos factores que pueden ser modificados para prevenir un ataque o pueden actuar como señales de advertencia. La contribución relativa de cada factor varía de un niño a otro. Se puede utilizar una combinación de datos fisiológicos, de comportamiento y ambientales para desarrollar puntuaciones de riesgo personal, permitiendo una intervención preventiva puntual y adecuada.

La plataforma Evaluación Biomédica de la Salud en Tiempo real (BREATHE en inglés) está aprovechando los datos de múltiples fuentes para desarrollar una aplicación de dispositivo móvil para la predicción del asma.

Los algoritmos de aprendizaje automático son prometedores para el desarrollo del modelado predictivo individual.⁸⁶ Sin embargo, la utilidad de tales enfoques radica no solo en su capacidad para predecir los ataques de asma sino en última instancia en su capacidad para prevenirlos.

El establecimiento del fenotipo clínico indicado por un patrón de síntomas en niños preescolares con sibilancias recurrentes es actualmente utilizado para guiar la selección de los tratamientos más apropiados para prevenir ataques. ⁸⁷ El desafío en este grupo de edad está en identificar qué niño se beneficiará de la terapia de mantenimiento, específicamente de los corticosteroides inhalados.

Aunque los antagonistas de los receptores de leucotrienos fueron licenciados como drogas antiinflamatorias de mantenimiento para sibilancias preescolares, una revisión sistemática⁸⁸ ha demostrado que los corticosteroides inhalados son más efectivos tanto para el control de los síntomas como para la reducción de los ataques que los antagonistas de los receptores de leucotrienos.

El enfoque actual para prevenir ataques se decide en base de los informes de los padres sobre los síntomas. Los niños con sibilancias episódicas (es decir, aquellos con síntomas sólo durante los ataques agudos) se manejan con terapias según necesidad, como los broncodilatadores inhalados para los síntomas agudos, pero no se prescriben terapias de mantenimiento, como los corticosteroides inhalados.⁵⁹

Por el contrario, en los niños preescolares con sibilancias de gatillo múltiple (es decir, aquellos con sibilancias tanto durante como entre los episodios agudos) se prescriben corticosteroides inhalados de mantenimiento.⁵⁹ Sin embargo, este enfoque asume que las sibilancias de gatillo múltiple se asocian con la eosinofilia de la vía aérea y, por lo tanto, son más sensibles a los corticosteroides inhalados, mientras que las sibilancias episódicas no lo son.

El enfoque se basa en la precisa identificación de los padres y el recuerdo del patrón de síntomas y no incluye pruebas objetivas de la inflamación de la vía aérea o infección para orientar el tratamiento. Se resalta la escasez de pruebas de diagnóstico en este grupo de edad y la necesidad de investigación para evaluar la utilidad de los marcadores objetivos.

La sensibilización aero alergénica es un marcador establecido de respuesta diferencial a los corticosteroides inhalados en niños en edad preescolar que tienen sibilancias⁷⁹ y debe ser evaluado para guiar el uso de la terapia de mantenimiento con corticosteroides inhalados.

Un metaanálisis de estrategias efectivas de tratamiento para reducir los ataques de sibilancias agudas ha demostrado que los niños en edad preescolar con sibilancias recurrentes y un fenotipo clínico compatible con asma (sensibilización aero alergénica, sibilancias no relacionadas con resfriados y un historial familiar de asma) se benefician de los corticosteroides inhalados diariamente.³⁸

Aquellos con sensibilización a aero alérgenos múltiple y grave tienen un alto riesgo de enfermedad grave en el futuro⁹⁰ y tienen una alta probabilidad de responder a los corticosteroides inhalados.⁹¹ Sin embargo, los niños con un fenotipo mixto o incierto no se benefician con los corticosteroides inhalados regulares; el manejo de este grupo sigue siendo un desafío y plantea la necesidad de pruebas objetivas adicionales.

Los estudios dirigidos a la inflamación eosinofílica en adultos con asma han demostrado que la eosinofilia de sangre periférica puede usarse tan eficazmente como la eosinofilia en esputo para predecir la respuesta al tratamiento.⁹²

Un análisis retrospectivo⁹³ ha demostrado que los recuentos de eosinófilos en sangre de menos de 0,3 células por μL permiten la identificación de niños en edad preescolar con sibilancias que son más propensos a responder a los corticosteroides inhalados, y la precisión de la identificación fue mayor cuando se combinó con la sensibilización a aero alérgenos.

Aunque los datos⁹⁴ de niños preescolares con sibilancias severas sugieren una relación entre los eosinófilos en las vías respiratorias inferiores en el lavado broncoalveolar y en sangre periférica, la eficacia del uso de los eosinófilos sanguíneos para guiar la terapia de mantenimiento con los corticosteroides inhalados para reducir los ataques aún no ha sido probada prospectivamente en este grupo de edad, pero es una pregunta urgente que necesita ser abordada.

Hay cada vez más pruebas de que el asma en edad escolar está asociado con cambios en el microbioma de la vía aérea inferior.⁹⁵ Sin embargo, hasta la fecha, poco se sabe acerca del perfil microbiano de la vía aérea baja en niños en edad preescolar con sibilancias, la mayoría de los cuales no tiene atopia y su asma podría estar más estrechamente asociada con inflamación neutrofílica, en lugar de eosinofílica, de las vías respiratorias.⁹⁶

Estos fenotipos sugieren que los perfiles microbianos alterados pueden ser importantes durante la enfermedad estable. Los autores demostraron que aproximadamente dos tercios de los niños en edad preescolar con sibilancias recurrentes severas, que se sometieron a una broncoscopia electiva clínicamente indicada durante la enfermedad estable, tienen evidencia de cultivo bacteriano positivo en el lavado broncoalveolar. ⁹⁷

Un curso prolongado de antibióticos dirigidos (2–16 semanas) para tratar una infección bacteriana identificada por lavado broncoalveolar en 26 niños en edad preescolar con sibilancias graves dio lugar a mejoras de los síntomas en 24 (92%) cuando se evaluaron 6 meses después.⁹⁸

Por otra parte, los autores también demostraron que la evaluación del microbioma de la vía aérea inferior puede clasificar a los niños con sibilancias en dos categorías: un grupo que tiene predominantemente especies de Moraxella, asociada con neutrofilia de la vía aérea, y un grupo con aumento de las especies de Firmicutes y Bacteroidetes, asociadas con predominio de macrófagos y con más semejanza con un microbioma de vía aérea saludable.⁹⁷

Esta segregación sugiere que el primer grupo podría responder a los antibióticos dirigidos. Aunque estos datos son de niños con síntomas muy severos y no podrían ser generalizables, sugieren que incluso durante la enfermedad estable, un subgrupo de niños tiene disbiosis microbiana asociada con neutrofilia y resalta la necesidad de buscar infecciones de las vías respiratorias en este grupo de edad.

La seguridad de realizar la inducción de esputo y su relación con la infección de la vía aérea inferior se ha demostrado en niños preescolares, ^94,99 y la inducción de esputo puede ser utilizada para identificar a los niños que podrían beneficiarse de antibióticos para prevenir ataques.

Sin embargo, tratar a ciegas a todos los niños en edad preescolar que tienen sibilancias con antibióticos no está recomendado, ya que este tratamiento aumentará los agentes patógenos resistentes a los antibióticos en la comunidad. La eficacia de los antibióticos debe probarse en ensayos de intervención, y no deben prescribirse sin evidencia de infección bacteriana de las vías aéreas inferiores.

• Los ataques de sibilancias en niños de todas las edades no son benignos y son una enorme carga de salud que conforma la mayoría de los ingresos hospitalarios agudos en países de altos ingresos.
   
• Se asocian con un alto riesgo de muerte relacionada con el asma, consecuencias perjudiciales de por vida para la salud pulmonar y, en última instancia, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en la edad adulta.
   
• La fisiopatología de los ataques en niños en edad escolar y preescolar es probablemente muy diferente y las mediciones objetivas de la inflamación e infección de las vías respiratorias, tanto durante como entre los ataques, son importantes para personalizar el tratamiento y mejorar los resultados.
   
• Los enfoques de manejo deben pasar de estar basados únicamente en fenotipos clínicos (desde la historia clínica y el examen físico) a basarse en endotipos, establecidos por una combinación de características clínicas y pruebas objetivas que reflejan los mecanismos subyacentes de la enfermedad^{, 101}, así se puede personalizar el cuidado de los pacientes.
   
• Las prescripciones de broncodilatadores y cursos cortos de corticosteroides orales no deben ser hechas para cualquier niño con sibilancias agudas sin tener en cuenta las evaluaciones de lo que está causando las sibilancias y, lo que es más importante, qué se puede hacer para evitar que pase de nuevo.
   
• Un ataque de asma se debe utilizar como oportunidad de reevaluar el manejo del niño y de educar y comprometer a la familia para asegurar que nunca sea repetido.

La presente revisión señala que los ataques de asma deben tratarse en forma temprana y efectiva, haciendo hincapié en los factores de riesgo de los mismos para prevenir futuros ataques.

El manejo de los ataques agudos en los niños preescolares incluye el uso de broncodilatadores habiendo poca evidencia de la eficacia de los corticoides orales, que solo deberían usarse cuando ocurren ataques graves.

Los niños en edad escolar responden a los corticoides pero en ellos hay que enfatizar la importancia de adherir al tratamiento de mantenimiento para prevenir futuros ataques.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa