Introducción
La exposición a microorganismos ambientales ha sido frecuentemente relacionada en forma inversa con el desarrollo de asma y fiebre del heno. Estas observaciones han sido realizadas en distintos escenarios, incluyendo algunas poblaciones de Rusia y de Finlandia, es decir condiciones ambientales, si bien rurales, totalmente diferentes. En poblaciones con mayor exposición a bacterias ambientales el desarrollo de asma y atopía fue menor. Además, es sabida la menor prevalencia de esta patología en pacientes criados en el ámbito rural. Varios estudios, mediante la detección endotoxinas, como marcadores de la exposición ambiental, usando técnicas moleculares (conformación de polimorfismo de filamento único, single-strand conformation polymorphism SSCP)  han corroborado estas observaciones.

En el presente estudio epidemiológico se estudió la exposición microbiológica asociada a la vida rural. Se utilizaron los datos de dos estudios observacionales a gran escala de niños en edad escolar provenientes de áreas rurales de Europa Central (estudio PARSIFAL, Prevention of Allergy Risk Factors for Sensitization Related to Farming and Anthroposophic Lifestyle y el estudio GABRIELA, Multidisciplinary Study to Identify the Genetic and Environmental Causes of Asthma in the European Community).

Se evaluó la prevalencia de asma y atopía tanto en los niños provenientes de áreas rurales como en aquellos provenientes de otras áreas (grupo control), se midió la exposición microbiológica en ambos grupos y se relacionó la diversidad de la exposición con el desarrollo de asma y atopía.

Métodos
El estudio PARSIFAL correspondió a un corte transversal sobre niños provenientes del ámbito rural o suburbano  de 6 a 13 años de edad. Se eligieron en forma randomizada muestras de sangre de los pacientes y de polvo de la casa dónde residían. Todos aquellos pacientes en los que sus cuidadores dieron su consentimiento fueron incluidos (55% provenientes de áreas rurales y 48% de áreas suburbanas). Quedando un total de 489 niños incluidos en el estudio.

El estudio GABRIELA también correspondió a un estudio de corte transversal realizado en cinco zonas rurales de Alemania, Suiza, Austria y Polonia. Dado diferencias en el diseño, en este estudio no se incluyó la muestra de pacientes de Polonia. Fueron reclutados 9668 niños de 6 a 12 años. Las muestras de la exposición ambiental fueron realizadas en 444 niños.

Evaluación de los participantes:
En ambos estudios se utilizaron cuestionarios para evaluar síntomas y diagnóstico de enfermedades respiratorias y alérgicas, la exposición ambiental y variables de control. Los niños que vivían todo el tiempo en zona rural fueron identificados como el “grupo rural”, el resto de los niños fueron clasificados como “grupo de referencia”. El diagnóstico de asma fue considerado como el diagnóstico dado por algún doctor en al menos una ocasión. El diagnóstico de atopía fue definido como la presencia de IgE específica al Dermatophagoides pteronyssinus (ácaros del polvo), antígeno del gato, mezcla de árboles en niveles significativos (≥ 0,7 kU por litro).

Análisis del polvo:
En el estudio PARSIFAL se recolectó el polvo proveniente del colchón que los niños usaban en sus casas y posteriormente procesados mediante SSCP. En el estudio GABRIELA las muestras de polvo fueron obtenidas mediante un colector electrostático de polvo. Los colectores fueron colocados en las habitaciones de los niños y dejados durante 14 días.

Análisis estadístico:
Se utilizó un modelo de regresión con ajuste de Bonferrroni teniendo en cuenta los factores de  exposición específicos y los distintos scores utilizados.

Resultados
Prevalencia de asma y atopía:
Los niños pertenecientes al grupo rural en comparación con el grupo de referencia presentaron una menor prevalencia de asma tanto en el estudio PARFISAL OR 0,49; IC95% 0,35 a 0,69 y el estudio GABRIELA
OR 0,76; IC95% 0,65 a 0,89. Además, para ambos grupos (rural y referencia) la diferencia fue mayor para la prevalencia de atopía estudio PARSIFAL OR 0,24; IC95% 0,18 a 0,34 y estudio GABRIELA OR 0,51; IC95% 0,46 a 0,57.

En el estudio GABRIELA el diagnóstico de asma fue confirmado por espirometría.

Diversidad de la exposición microbiológica:
En el estudio PARSIFAL el porcentaje de muestras positivas para bacterias en el polvo de colchones fue mayor en el grupo rural que en el grupo de referencia. En el estudio GABRIELA las tasas de cultivo bacteriano y micológico fueron mayores en los niños del grupo rural.

Los resultados indican que la exposición microbiológica ambiental dentro del hogar es mayor en niños que viven en zonas rurales (por cada 10 bandas detectables por SSCP OR 1,47; IC95% 1,20 a 1,80 P<0.001 y desarrollo micológico OR 2,38 IC95% 1,89 a 3 P<0,001. En el estudio PARSIFAL el riesgo de desarrollar asma disminuyó significativamente con el aumento del número de bandas detectables, del mismo modo ocurrió con el desarrollo micológico en el estudio GABRIELA. Esta asociación no desapareció al ajustar por grupos (rural o referencia) y permitió explicar el efecto protector sobre el desarrollo de asma en un 26% para el estudio PASIFAL y en un 98% para el estudio GABRIELA.

En contraste el desarrollo de atopía estuvo débilmente asociada y tal asociación desapareció al realizar el ajusta por grupo.

Discusión
El desarrollo de niños en ámbitos rurales de Europa Central se comportó como factor protector para el desarrollo de asma y atopía. Estos niños estuvieron expuestos a una gran variedad de microorganismos bacterianos y micóticos en comparación con los niños provenientes de áreas no rurales (grupo de referencia). La mayor diversidad de exposición se relacionó en forma inversa (protector) con el desarrollo de asma, independientemente si provenían o no de un ámbito rural, aunque no ocurrió lo mismo con el desarrollo de atopía. Según los autores, estos datos apoyan la idea que la exposición a mayor diversidad microbiológica en los niños que viven en un ambiente rural tiene un efecto protector para el desarrollo de asma infantil.

Además, esta diversidad de microorganismos a los que se exponen los niños explicaría una proporción importante del efecto protector de vivir en un ámbito rural.

Los autores aseguran que dentro de las especulaciones posibles para el efecto protector contra el asma, esta la estimulación del sistema inmune a través de la activación de receptores con patrones de reconocimiento como los receptores “tipo toll” o “tipo peaje” (toll-like receptors).

Además, proponen como explicación alternativa el contrapeso de exposición. De modo que una mayor exposición podría prevenir la colonización de la vía aérea baja con bacterias nocivas, que ha demostrado estar en relación directa con el desarrollo de asma en niños.

Conclusión
Los resultados de los estudios PARSIFAL y GABRIELA mostraron que los niños que viven en zona rural en comparación con el grupo de referencia tienen una mayor exposición a microorganismos que explica ampliamente el efecto protector de vivir en una zona rural.

El estudio no permitió identificar cuales microorganismos específicos son los que aportan la protección para el desarrollo de asma.

El desafío será identificar estas especies con el objetivo de poder estimular la protección contra el desarrollo de asma.

Comentarios:
Desde lo estrictamente metodológico, los autores no realizan la aclaración de cuanto duró cada estudio (PARFISAL y GABRIELA), esto podría ser relevante dado que las condiciones ambientales podrían modificarse según la estación.

También es discutible el estudio de las variables mediante un cuestionario administrado, sin embargo, cabe aclarar que varias medidas fueron confirmadas (espirometría y estudios microbiológicos).

Más allá de las disquisiciones metodológicas, poder identificar un elemento o condición protectora para el desarrollo de asma sería de enorme utilidad. Desde ya que exponer a todos los niños a un ambiente rural sería imposible, sin embargo, tal como destacan los autores en la conclusión, continúa la línea en investigación sobre “estimular” la protección contra el desarrollo de asma.

♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Torres