Introducción
Hay un interés emergente en el uso de la telemedicina para aumentar el acceso a la atención y mejorar la eficiencia de la prestaciones médicas [1]. La telemedicina ha sido empleada para brindar consultas operativas de subespecialidades a pacientes rurales y es utilizada rutinariamente en los sistemas integrados de salud, incluyendo la Veterans Health Administration, para alcanzar a poblaciones de pacientes geográficamente dispersas [2-4].
Trabajos previos ha demostrado que algunos pacientes postoperatorios pueden ser también manejados efectivamente usando video, imágenes estáticas o atención telefónica, pero los estudios han estado limitados a ensayos piloto pequeños o de simulación, con tipos de operaciones y poblaciones de pacientes estrechamente definidos [5-12]. No existe una guía sobre qué pacientes y operaciones pueden ser manejados apropiadamente usando la telemedicina.
Los autores de este trabajo intentaron implementar la telemedicina para el seguimiento postoperatorio después de operaciones generales en un hospital del Veterans Affairs, utilizando video, teléfono o correo electrónico con imágenes estáticas compartidas. Como parte de su proceso de planificación para la mejora de la calidad, buscaron datos de los médicos de planta y residentes de cirugía general relacionados con los procedimientos y características de los pacientes que podrían prestarse para la atención mediante telecuidados. Dada la falta de consenso dentro del grupo y la escasa guía en la literatura sobre qué pacientes y operaciones deberían ser incluidos, el objetivo fue identificar sistemáticamente qué pacientes y tipos de operaciones eran potencialmente susceptibles para los cuidados postoperatorios mediante telemedicina
Métodos
► Diseño del estudio y población
Se reunió retrospectivamente a una cohorte de veteranos que fueron manejados después de una operación de cirugía general en el Veterans Affairs Tennessee Valley Healthcare System, entre septiembre de 2012 y julio de 2013. Los pacientes sometidos a una operación en un área quirúrgica sensible (mama o ano) fueron excluidos, porque esos casos fueron percibidos como inapropiados para una atención basada en video o imágenes estáticas.
También fueron excluidos los pacientes que experimentaron una complicación postoperatoria previa al egreso hospitalario de su cirugía primaria (intrahospitalaria), porque los mismos generalmente requieren alguna forma de interacción en persona para manejar tanto la complicación como las consecuencias de la misma. Las complicaciones fueron categorizadas utilizando el Accordian Severity Grading System [13]. Los detalles sobre los datos demográficos de cada paciente, condiciones de comorbilidad, operaciones y atención postoperatoria inmediata y post egreso fueron resumidos por un cirujano de los registros médicos electrónicos.
► Resultado primario: cuidados susceptibles de telemedicina
El objetivo primario fue determinar si los cuidados durante el seguimiento postoperatorio eran susceptibles de telemedicina. La telemedicina fue definida ampliamente para incluir la interacción sincrónica telefónica y por video, así como la comunicación asincrónica utilizando mensajes electrónicos. La atención postoperatoria fue definida como susceptible de telemedicina si se satisfacían todas las condiciones siguientes:
(1) atención lograda en una única visita clínica postoperatoria.
(2) procedimiento no invasivo.
(3) ninguna preocupación focal identificada por el paciente o el cirujano que obligara a un examen físico (por ej., dolor localizado, edema).
(4) ninguna complicación nueva diagnosticada o manejada.
Se evaluaron los detalles del curso postoperatorio de cada paciente para identificar a aquellos que cumplían con esos criterios y a aquellos que podrían haber sido manejados utilizando telemedicina.
► Predictores de los cuidados susceptibles de telemedicina
Los predictores de los cuidados susceptibles de telemedicina fueron seleccionados a priori e incluyeron factores del paciente y de la operación conocidos al momento del egreso de la cirugía primaria. Inicialmente no se limitaron las operaciones incluidas en el análisis, para obtener un conocimiento más completo sobre qué operaciones y pacientes podrían ser apropiados para la telemedicina.
Por lo tanto, se categorizó a los pacientes y a las operaciones para facilitar el análisis e interpretación y para brindar criterios accionables para las visitas por telemedicina con los médicos, dentro de los aspectos para la mejora de la calidad de este estudio. Se categorizaron a las operaciones como electivas o emergentes, así como por su localización y complejidad: abdominal (simple o compleja), piel o tejido blando; cuello; y amputación dedo/extremidad. Los pacientes fueron categorizados por raza como blancos y no blancos. El peso de las comorbilidades fue medido calculando un Elixhauser Comorbidity Score compuesto, basado en los diagnósticos codificados en el registro médico, utilizando el método de Elixhauser-Van Walraven [14].
► Análisis
La asociación entre paciente y características operatorias y si los cuidados eran susceptibles de telemedicina fue delineada utilizando una análisis bivariable con pruebas de c2 para las variables categóricas y t de Student o Wilcoxon rank sum para las variables continuas con distribuciones paramétricas y no paramétricas, respectivamente. Para ajustar por las contribuciones relativas de cada paciente y característica operatoria, se efectuó una regresión logística multivariable. El objetivo para desarrollar un modelo multivariable fue identificar los criterios específicos que podrían ser empleados en la práctica clínica para seleccionar pacientes que fueran probablemente a tener cuidados postoperatorios exitosos usando la telemedicina.
En el modelo multivariable la edad fue caracterizada como < 65 años o ≥ 65 años. Los tipos operatorios fueron comparados con la referencia de las operaciones abdominales de alta complejidad, que generalmente requieren cuidados postoperatorios complejos. La duración de la estadía postoperatoria fue sesgada en distribución y fue categorizada como < 2 días, 2-3 días, o ≥ 4días, de acuerdo con la intención de los autores de establecer criterios accionables de elegibilidad para los cuidados postoperatorios usando la telemedicina.
Se comparó el desempeño del modelo cuando se incorporó la duración de la estadía como un parámetro continuo versus categórico para asegurar la validez de los hallazgos del modelo. Los casos de operaciones en el mismo día fueron incluidos en la misma categoría que las admisiones durante la noche, porque es más probable que los veteranos requieran admisión durante la noche después de una operación diurna debido a factores no clínicos.
Se realizó un análisis de sensibilidad en el que la duración de la estadía fue categorizada como < 1 día, 1-2 días o > 2 días, para delinear más indicaciones para los cuidados postoperatorios mediante telemedicina basadas en el estatus operatorio del mismo día. También se efectuaron análisis de sensibilidad en los que la edad fue mantenida como una variable continua, categorizada luego por deciles.
Para un examen adicional de los criterios de inclusión en el estudio, se repitió en análisis incluyendo a los pacientes con sitios operatorios sensibles y las complicaciones intrahospitalarias. Para ese análisis de sensibilidad, los casos mamarios fueron incluidos en la categoría de piel y tejidos blandos, mientras que los casos ano-rectales fueron incluidos en la categoría abdominal simple.
Se evaluó también la asociación entre el contacto postoperatorio iniciado por el paciente y el cuidado susceptible de telemedicina. El contacto iniciado por el paciente fue definido como cualquier llamada telefónica médicamente relacionada, readmisión o consulta no planificada con el equipo quirúrgico en la clínica o departamento de emergencia, entre el egreso y el primer control postoperatorio planificado. Esta variable no fue incluida en el modelo multivariable de regresión porque no se conoce al momento del egreso, cuando se toman las decisiones relacionadas con el tipo de seguimiento, pero el equipo participante en el estudio consideró que el contacto iniciado por el paciente merece consideración, porque puede ser usado para modificar los planes de seguimiento.
El estudio fue aprobado por el Veterans Affairs Tennessee Valley Healthcare System Institutional Review Board, con dispensa para el consentimiento informado.
Resultados
Las operaciones abdominales simples y del cuello aún fueron predictores de cuidados susceptibles de telemedicina
La cohorte inicial incluyó a 300 pacientes que fueron sometidos a 311 operaciones y que concurrieron a 479 visitas postoperatorias en un marco de tiempo de 11 meses. Se revisaron los cuidados postoperatorios en 251 pacientes elegibles (84%). El 94% de los pacientes eran hombres con una edad media de 60 años (desvío estándar ± 12,0 años); el 76% con operaciones electivas y el 82% con operaciones abdominales.
Los pacientes tuvieron una mediana de 1 visita postoperatoria (rango intercuartilar 1-2). El 47% de los pacientes (119/251) tuvo cuidados factibles de telemedicina, incluyendo el 70% de las operaciones abdominales simples, 75% de las operaciones de cuello y 38% de las operaciones de piel y tejidos blandos. Los cuidados susceptibles de telemedicina fueron más comunes en las mujeres (73% vs 46%; P = 0,04), operaciones electivas (53% vs 30%; P < 0,01) y pacientes con pocas condiciones de comorbilidad (P < 0,01).
En el análisis multivariable, la edad, comorbilidades y cirugía electiva versus cirugía de emergencia, no predijeron un seguimiento susceptible de telemedicina. Las probabilidades de cuidados factibles para telemedicina fueron 3 veces mayores entre los pacientes que fueron sometidos a operaciones abdominales simples, comparado con los casos complejos (odds ratio [OR]: 3,37%; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,20-9,51) y casi 5 veces mayores para las operaciones de cuello (OR: 4,56; 95% IC: 1,01-20,54).
La duración de la estadía postoperatoria ≥ 4 días se asoció con una menor probabilidad de cuidados susceptibles de telemedicina (OR: 0,15; 95% IC: 0,04-0,50). Los pacientes que iniciaron contacto con el equipo quirúrgico tuvieron menor probabilidad de tener cuidados susceptibles de telemedicina que aquellos que no tuvieron contacto en el intervalo (31% vs 47%; P < 0,01).
Para las operaciones abdominales simples que no fueron susceptibles de cuidados mediante telemedicina, las causas más comunes fueron la necesidad de examen físico para abordar una preocupación focal (por ejemplo, dolor localizado o colección líquida) y la necesidad de visitas adicionales de seguimiento.
Entre las operaciones de piel y tejidos blandos, todos los casos contaminados y “sucios” requirieron cuidados de la herida post egreso y/o seguimiento adicional y no fueron susceptibles de telemedicina. Entre los casos limpios que no fueron susceptibles de telemedicina, la causa más común fue la necesidad de una visita en persona para remover suturas no absorbibles (6/12; 50%).
Cuando los pacientes con operaciones en sitios sensibles y complicaciones intrahospitalarias fueron incluidos en el análisis, la proporción de casos susceptibles de telemedicina disminuyó ligeramente al 45%. En el análisis multivariable, las operaciones abdominales simples y del cuello aún fueron predictores de cuidados susceptibles de telemedicina, mientras que la duración de la estadía ≥ 4 días se siguió asociando también con una menor probabilidad de cuidados susceptibles de telemedicina. Ni los sitios sensibles ni las complicaciones intrahospitalarias fueron predictores independientes para los cuidos susceptibles de telemedicina, aunque esas categorías fueron bastante pequeñas.
Cuando la duración de la estadía fue recategorizada como 0, 1-2, o > 2 días, se encontró que ≥ 3 días se asoció también con una menor probabilidad de cuidados susceptibles de telemedicina. La inclusión de la edad como una variable continua resultó en un desempeño ligeramente peor del modelo. En ese modelo, las operaciones de cuello no estuvieron más asociadas significativamente con los resultados de los cuidados susceptibles de telemedicina, pero otras conclusiones no tuvieron cambios.
Discusión
En esta evaluación de los cuidados postoperatorios por un servicio hospitalario de cirugía general del Veterans Affairs, cerca de la mitad de los pacientes fueron considerados apropiados para un seguimiento postoperatorio mediante telemedicina. Eso incluyó a la mayoría de las operaciones abdominales simples y las de cuello, sin complicaciones intrahospitalarias y con una duración corta de las estadías postoperatorias.
La edad de los pacientes, carga de enfermedades comórbidas y estado electivo o de emergencia de la operación, no predijeron si los cuidados postoperatorios eran susceptibles de telemedicina. El contacto iniciado por el paciente con el equipo quirúrgico previamente al control postoperatorio programado se asoció con una disminución de la probabilidad de cuidados susceptibles de telemedicina. Basado en esos hallazgos, los autores de este trabajo establecieron un conjunto de criterios para el seguimiento mediante telemedicina:
- Edad: sin exclusiones
- Condiciones de comorbilidad: sin exclusiones
- Electivo vs emergente: sin exclusiones
- Operaciones: apendicectomía sin perforación (laparoscópica y abierta), colecistectomía laparoscópica, reparación de hernia inguinal (laparoscópica y abierta), reparación laparoscópica de eventración, tiroidectomía/paratiroidectomía, operaciones de piel/tejidos blandos (limpias, suturas absorbibles).
- Complicaciones postoperatorias: no
- Duración de la estadía: < 4 días
- Contacto durante el intervalo: contacto no iniciado por el paciente entre el egreso y el seguimiento postoperatorio
Usando esos criterios, los cirujanos podrían potencialmente pasar una gran proporción de los cuidados postoperatorios a la telemedicina, lo que incrementaría el valor para los pacientes, cirujanos y sistemas de salud.
Dado que los sistemas que brindan atención para la salud están fundamentalmente rediseñados en redes integradas de atención, con nuevos modelos de pago global, se buscan mecanismos alternativos de provisión de cuidados que ofrezcan valor para los pacientes, mientras minimizan la utilización y los costos [15,16].
Concomitante con los cambios en la prestación de la atención médica, las innovaciones tecnológicas en la transmisión de datos y captura de imágenes han sido adoptadas ampliamente por el público general, con la mayoría de los pacientes reportando acceso a Internet, video en tiempo real y cámaras digitales de alta calidad, utilizando sus teléfonos móviles inteligentes [17-20].
La captación de la alta tecnología se ha visto también en la población de veteranos, con un 79% reportando el uso de Internet, 60% reportando el uso de teléfonos celulares para acceder a Internet, y 25% utilizando el servicio de correo electrónico del Veterans Affairs [21,22]. En población de veteranos y no veteranos, la telemedicina se está convirtiendo en una solución importante para la provisión de atención médica de gran valor. Mientras que las especialidades quirúrgicas han sido generalmente lentas para adoptar la telemedicina, trabajos recientes demuestran un interés emergente en usar la telemedicina para algunos aspectos de los cuidados quirúrgicos [19,20,23,24].
La mayoría de los ejemplos previos de cuidados mediante telemedicina para los pacientes postoperatorios han incluido un estrecho subgrupo de pacientes seleccionados con base en el juicio clínico y comprobado empíricamente. Estudios pequeños han ensayado el seguimiento telefónico después de la colecistectomía laparoscópica y de la reparación de una hernia inguinal, el seguimiento mediante video después de la tiroidectomía y paratiroidectomía, una combinación de seguimiento telefónico con imágenes estáticas archivadas en conjunto con visitas de enfermería en el hogar después de varios procedimientos laparoscópicos, y seguimiento mediante video e imágenes archivadas junto con visitas de médicos de atención primaria después de procedimientos de cirugía general a través de un programa operatorio móvil en Ecuador [5-11].
Como resultado de ese abordaje no sistemático, el rango de pacientes y el tipo de operaciones para los que es apropiada la telemedicina no ha sido claramente definido. El presente trabajo abordó una población de pacientes de cirugía general de una manera sistemática, estableciendo criterios distintivos para los cuidados susceptibles de telemedicina y evaluando los factores relevantes del paciente y de la operación que eran conocidos al momento de planificar el egreso.
Los autores definieron los cuidados mediante telemedicina como cualquier modalidad que carecía de interacción en persona. Por consiguiente, la definición de cuidados susceptibles de telemedicina incluyó el requerimiento de que las visitas postoperatorias no involucraran un examen o procedimiento. Como resultado de esa definición conservadora, el criterio propuesto podría ser aplicado a los cuidados postoperatorios utilizando un rango de modalidades de telemedicina, desde los encuentros mediante video hasta las llamadas telefónicas o interacciones en línea con o sin transmisión de imágenes almacenadas.
Mientras muchos programas piloto en telemedicina para cuidados postoperatorios han descansado sobre la presencia de un prestador entrenado (por ejemplo, una enfermera o un profesional de atención primaria), que está presente con el paciente en la ubicación remota para facilitar la captura de imágenes, examen físico e intervenciones tales como la atención de la herida, los criterios de los autores de este trabajo son generalizables a múltiples escenarios, incluyendo el hogar del paciente, y no requieren la presencia de un prestador entrenado [8,9].
Cuando algunas modalidades de telemedicina son consideradas de manera aislada, el rango de pacientes y operaciones puede ser adicionalmente expandido, por ejemplo, usando video o tecnología de almacenamiento y envío, para incluir operaciones para las cuales es necesaria una evaluación visual, o usando el seguimiento telefónico para manejar pacientes con operaciones en sitios sensibles.
Este estudio reveló también que las decisiones operatorias podrían impactar en si los pacientes pueden recibir cuidados postoperatorios por telemedicina. Por ejemplo, las heridas cerradas con suturas no reabsorbibles requieren evaluación en persona para su remoción. Un cambio en la práctica usando suturas absorbibles para el cierre podría expandir el rango del tipo de casos en los cuales los cuidados postoperatorios podrían realizarse sin una visita en persona.
Aunque los autores limitaron intencionalmente su análisis a los factores clínicos asociados con los cuidados por telemedicina, en realidad, otros factores pueden influenciar en la aceptación de los pacientes de la telemedicina para los cuidados postoperatorios. Trabajos previos han demostrado que la mayoría de los pacientes sometidos a operaciones de cirugía general de bajo riesgo prefieren los cuidados por telemedicina que en persona [12,25]. Un estudio demostró que los pacientes que tenían que viajar lejos para la atención tenían una mayor probabilidad de elegir la telemedicina [12].
Existe también evidencia de que algunos pacientes, por ejemplo aquellos que trabajan o están contratados, prefieren los cuidados postoperatorios mediante telemedicina por su conveniencia [25]. Aún no está claro si otros factores, tales como raza, nivel de educación o de ingresos, influyen en la preferencia del paciente para los cuidados postoperatorios por telemedicina.
Este estudio está limitado por su naturaleza retrospectiva. Específicamente, la definición de cuidados susceptibles de telemedicina se apoya sobre la documentación del cirujano de cualquier procedimiento invasivo o examen realizado por preocupaciones focales. La falla de los prestadores para documentar esas actividades en persona podría resultar en una sobreestimación de la proporción de visitas que fueran susceptibles de telemedicina. Asimismo, los autores no pudieron predecir los resultados para los participantes en el estudio si sus cuidados eran brindados mediante telemedicina en lugar de visitas en persona. Para responder a esa cuestión, los criterios propuestos necesitarán ser comprobados empíricamente mediante un ensayo prospectivo randomizado.
Este estudio está limitado también por su muestra, que es pequeña, de una población relativamente homogénea de veteranos con sub-representación de los adultos jóvenes, mujeres y minorías. Los criterios establecidos para los cuidados susceptibles de telemedicina pueden no ser generalizables y pueden necesitar modificaciones para otras poblaciones. Un beneficio de esta población de cirugía general es que el rango de operaciones realizadas fue más amplio que el que se podría encontrar en una práctica quirúrgica de una subespecialidad, abarcando procesos patológicos benignos y oncológicos de múltiples sistemas orgánicos y áreas del cuerpo.
No obstante, con el tamaño pequeño de la muestra, los autores estuvieron limitados en su capacidad para evaluar la susceptibilidad para la telemedicina para las operaciones que fueron efectuadas menos frecuentemente y sólo podrían evaluarlas dentro de las categorías predefinidas. Con una población más grande de pacientes postoperatorios se hubiera podido definir un rango más amplio de pacientes y operaciones para los que es factible la telemedicina. Mientras que la muestra del estudio se limitó a pacientes de cirugía general, ese abordaje para evaluar sistemáticamente las necesidades postoperatorias de los pacientes utilizando un criterio intuitivo para los cuidados susceptibles de telemedicina podría aplicarse a otras poblaciones quirúrgicas.
En conclusión, la telemedicina se está convirtiendo en una solución importante, orientada al paciente, a los desafíos actuales para brindar atención médica. Mientras que han existido algunos estudios piloto pequeños en poblaciones quirúrgicas seleccionadas, han estado faltando datos sobre las poblaciones apropiadas a las que ofrecer los cuidados postoperatorios mediante telemedicina.
Los autores de este trabajo aplicaron un criterio conservador y sus datos demuestran que cerca de la mitad de los pacientes de cirugía general podrían ser manejados postoperatoriamente usando la telemedicina. Eso establece una población razonable de pacientes en los que se puede ensayar la telemedicina para los cuidados postoperatorios.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi