En 1985, el Estudio sobre tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS) estableció que el tratamiento en primera instancia del edema macular diabético era la fotocoagulación láser focal o en grilla. Desde entonces las opciones de tratamiento se han expandido rápidamente. Hoy contamos con inyecciones intravítreo de agentes anti factor de crecimiento endotelial vascular, corticosteroides y corticosteroides de liberación prolongada.

La vitrectomía también ha demostrado ser efectiva para tratar el edema macular diabético difuso, aún en pacientes sin tracción vitreomacular. El tratamiento láser ya no es el elegido por muchos especialistas. En el presente estudio analizamos en particular la combinación del tratamiento láser con los nuevos tratamientos y recomendamos su uso para formas específicas de edema macular diabético. 

El tratamiento láser se utilizó para el tratamiento directo de puntos focalizados de filtración de fluoresceína y el láser en grilla para tratar el edema macular difuso o la retina engrosada sin perfusión. Los informes del ETDRS establecieron las pautas para el tratamiento del edema macular diabético por más de 20 años, hasta la introducción más recientemente de tratamientos farmacológicos. 

En los últimos cinco años, evolucionó el tratamiento anti factor de crecimiento endotelial vascular (anti-FCEV) superando al tratamiento láser para edema macular diabético. Varios ensayos controlados aleatorizados demostraron resultados visuales superiores con este tipo de agentes.

Según el estudio READ 2 ranibizumab intravítreo mejora los resultados visuales de pacientes con edema macular diabético durante al menos dos años y el tratamiento combinado con láser reduce el edema residual y la frecuencia de las inyecciones intravítreo. El estudio RESTORE hizo una comparación similar y concluyó que la inyección de ranibizumab combinada con tratamiento láser era más efectiva que el tratamiento láser solo, sin observar diferencias con el tratamiento intravítreo con ranibizumab solo.

Un análisis de subgrupo mostró que en  los pacientes con espesor retiniano de <300 µm el resultado visual era similar con ambos tratamientos.

En el estudio BOLT, el tratamiento bevacizumab intravítreo presentó un efecto superior al tratamiento láser en pacientes con edema macular persistente con centro comprometido. Resultados similares con mejor resultado visual y menor espesor de la retina central se observaron con aflibercept en el estudio DA VINCI.

En el reciente estudio Red de investigación clínica de la retinopatía diabética (DRCR.net), aflibercept tuvo resultados superiores a bevacizumab y ranibizumab en el tratamiento de edema macular diabético de un año cuando la agudeza visual inicial fue inferior a 20/50, no encontrándose diferencias cuando la pérdida visual inicial fue leve. 

Los corticosteroides intravítreo también han generado bastante interés. También el reciente estudio DRCR.net comparó triamcinolona intravítreo y fotocoagulación focal/grilla. Aunque no pudo demostrarse un efecto superior de triamcinolona a largo plazo. El uso de corticosteroides se ve limitado por dos factores, el efecto a corto plazo y el riesgo a largo plazo de desarrollo de cataratas y glaucoma. Recientes avances de implantes de corticosteroides ofrecen nuevas oportunidades de control del edema macular a largo plazo, aunque hasta el momento no se han publicado ensayos clínicos comparativos. 

La vitrectomía pars plana se ha utilizado para tratar edema macular diabético difuso refractario a otros tratamientos. La mayoría de los estudios controlados aleatorizados publicados son pequeños. Aunque los resultados suelen ser superiores con la vitrectomía, la diferencia no es estadísticamente significativa debido al tamaño reducido de las muestras. 

En cuanto al tratamiento combinado de láser con inyección intravítreo anti-FCEV, la mayoría de los ojos tratados con ranibizumab y láser inmediatamente después o en forma diferida, mantuvo la ganancia visual del primer año durante cinco años con escaso tratamiento adicional, después de los tres años según el DRCR.net.

Un estudio más pequeño mostró ventajas del tratamiento combinado de fotocoagulación láser después de inyección intravítreo de triamcinolona para edema macular diabético difuso, tanto en la agudeza visual como en el espesor de la macula central a los seis meses, lo que indica que el láser focal podría servir para mantener la agudeza visual después de la inyección intravítreo de triamcinolona. Se cree que la mejor respuesta del tratamiento láser se debe al espesor reducido de la retina central. 

Se ha intentado desarrollar nuevos tratamientos con láser que no tengan efectos adversos  sobre la agudeza visual, campo visual, sensibilidad de contraste debido al daño del tejido circundante. Los estudios han demostrado que los tratamientos con láser de micropulso es tan efectivo como el láser tradicional para tratar el edema macular diabético. Esto también permite reiterar los tratamientos, aunque aun no hay estudios con seguimiento a largo plazo. 

Otro método que todavía no está disponible comercialmente es la terapia retiniana selectiva (SRT).

La utilización de imágenes de la retina de campo ultra amplio ha permitido conocer mejor la patología ocular diabética. Hoy se puede observar la isquemia retiniana periférica mediante angiografía fluoresceínica Optos, que antes no era detectada. El 47% de la retina visible no tiene perfusión en pacientes con edema macular diabético crónico. Se cree que las áreas periféricas sin perfusión podrían contribuir a la formación del edema macular y que la fotocoagulación láser dirigida a esas áreas sería ventajosa para el tratamiento del edema macular diabético. Hacen falta nuevos estudios para investigar el potencial de la fotocoagulación retiniana dirigida, en el tratamiento del edema macular diabético.

Conclusiones

La introducción del tratamiento anti-FCEV ha revolucionado el tratamiento del edema macular diabético. El tratamiento láser focal ha sido relegado a tratamiento de rescate cuando el tratamiento anti-FCEV está contraindicado, el paciente se niega a recibir inyecciones intravítreo o cuando hay un área con patología exudativa. Son de creciente interés académico los tratamientos combinados. Existen nuevas posibilidades de tratamiento prometedoras como el tratamiento láser diodo de micropulso, el tratamiento retiniano selectivo y la fotocoagulación láser periférica dirigida. 

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.