Agentes esteroides como triamcinolona y dexametasona están siendo cada vez más utilizados para tratar el edema macular diabético. Sin embargo, aunque la inyección intravítreo de triamcinolona ofrece ventajas significativas sobre el láser, estas no duran más que unos pocos meses. Los agentes esteroides también han sido administrados mediante implantes, lo que tiene la ventaja de la liberación sostenida de la droga. De todas formas el efecto no dura más que unos pocos años.

Lo mismo sucedió en los estudios que compararon los implantes de dexametasona con bevacizumab, aunque los resultados fueron igualmente buenos, no continúan en el largo plazo. 

El tratamiento con esteroides combinado con láser aumenta los beneficios, aunque este tipo de tratamiento solo es adecuado para ojos pseudofáquicos. 

La desventaja de los esteroides está en los efectos colaterales, según la dosis utilizada. Al aumentar las dosis aumenta la incidencia de elevación de PIO, requiriéndose medicación antiglaucoma para controlarla.

Otro de los efectos es el deterioro de las cataratas. Varios estudios sobre tratamiento con esteroides intravítreo informaron de la necesidad de extraer cataratas en casi el 100% de los ojos sometidos al tratamiento. 

Las drogas antiinflamatorias no esteroides también han mostrado buenos resultado para tratar el edema macular diabético. Este tipo de drogas bloquean la síntesis de prostaglandinas y reduce la inflamación. Algunas, como el diclofenac, inhiben además la síntesis de lipooxigenasa, replicando el mecanismo de acción de los esteroides, lo que explicaría la eficacia similar.

El diclofenac intravítreo ha mostrado lograr reducción del espesor de la mácula central y mejoría de la agudeza visual comparable a triamcinolona intravítreo, con la ventaja adicional de reducir la PIO en vez de aumentarla como suele ocurrir con triamcinolona. Por lo tanto, diclofenac parecería ser tan eficaz como el tratamiento con esteroides, pero sin efectos adversos.

Otra opción quirúrgica, utilizada para tratar el edema macular diabético es la vitrectomía. Al extraer el vítreo se reduce la permeabilidad vascular y se alivia la tracción de la retina. La vitrectomía combinada con triamcinolona intravítreo y fotocoagulación láser para ojos refractarios al tratamiento con  anti FCEV ha logrado mejoras significativas en la agudeza visual y espesor de la mácula central. Lo mismo ocurre con ojos refractarios a tratamiento con triamcinolona intravítreo,  tienen buena respuesta una vez que se realiza la vitrectomía y luego de repetir la inyección de triamcinolona, con mejora de la agudeza visual y 77,5% de resolución del edema macular diabético.

El efecto no ha sido el mismo en ojos refractarios al tratamiento de fotocoagulación láser. 

Se están desarrollando más tratamientos innovadores contra el edema macular diabético. Un ensayo clínico publicó resultados de la investigación con una nueva droga MP0112, lográndose buenos resultados en cuanto a agudeza visual, de acuerdo con las dosis empleadas. La vida media de la droga es de más de 12 semanas por lo cual es necesario realizar ensayos controlados aleatorizados para evaluar la posibilidad de su uso para tratar edema macular diabético. Otra droga que está en investigación con potenciales buenos resultados es PF-04523655.

Por otro lado hay un tratamiento no medicinal, la fotobiomodulación. Un estudio de casos tratados diariamente durante dos meses, consiguieron una reducción de 20% en el espesor macular. Sin embargo, los casos que participaron de la investigación solo fueron casos de edema que no involucraba la mácula central. 

Otro tratamiento es el de inyecciones de interferon alfa. Esta droga inhibe el FCEV y otras citoquinas. Hasta ahora solo se ha probado en un informe de casos, con buenos resultados, deberá seguir investigándose para determinar su eficacia. 

Además de los tratamientos localizados, existen terapias sistémicas que han mostrado resultados positivos. Por ejemplo el tratamiento con ácido fenofíbrico, teniendo en cuenta que el control de la dislipidemia es ventajoso para el edema macular diabético. Un artículo informó una reducción 31% en la necesidad de realizar tratamiento laser tanto para edema macular diabético como para retinopatía diabética proliferativa. 

Otro tratamiento sistémico es la eritropoyetina, pareciera que esta tiene un efecto protector en los ojos afectados con edema macular diabético, ya que mejora la función de la barrera hematorretiniana y protege contra los efectos del FCEV. 

Debido a que el poco control de la presión sanguínea es uno de los principales factores de riesgo de desarrollo de retinopatía diabética, el inhibidor enzima convertidora de angiotensina podría tener efectos positivos contra el edema macular diabético. Sin embargo, lo interesante es que este efecto se logra a pesar de que no haya cambios significativos en la presión sanguínea, lo que indica que la mejora se logra por otro mecanismo. 

Es importante tener en cuenta que también hay tratamientos que son nocivos para el edema macular diabético.

Recientemente se ha cuestionado el uso de glitazonas para tratar la diabetes. A pesar de que mejoran los niveles de glucosa en sangre, empeora el edema macular diabético. La insulina, otro de los tratamientos más importantes de la diabetes, también podría causar empeoramiento del edema macular diabético justo en el comienzo de este, aunque los efectos adversos de la insulina sobre el edema son de corto plazo y sus ventajas en cuanto al control de la glucosa superan dichos efectos adversos. 

El edema macular diabético es una secuela de la diabetes, siempre habrá una asociación entre el control del nivel de glucosa en sangre y el deterioro del edema.

La anemia es otro factor que afecta el edema macular diabético. Esto explicaría por qué la eritropoyetina sistémica mejora el edema. Al mejorar el nivel de hemoglobina, aumenta la oxigenación de la retina y baja la producción de FCEV.

La hipertensión también aumenta el riesgo de desarrollo y progresión de retinopatía diabética, por lo cual su control es importante para el tratamiento del edema macular diabético.

La dislipidemia afecta de manera negativa el edema macular diabético. Específicamente, al mejorar el control de colesterol LDL también mejora el edema. 

Asimismo, las patologías renales deterioran el edema macular diabético, esto puede asociarse a la retención de líquidos causada por dichas patologías. 

Durante el embarazo se producen una serie de cambios fisiológicos, uno de los cuales, desafortunadamente, es la rápida progresión de la retinopatía diabética. No obstante, es un efecto transitorio y no aumenta el riesgo de progresión a largo plazo. 

Conclusiones

El edema macular diabético es la manifestación ocular de la diabetes y tiene posibilidades de causar pérdida visual significativa. Sin embargo, se han desarrollado varios tipos de tratamientos para tratarlo, cada uno con sus ventajas y desventajas. Además, en los últimos años se han desarrollado nuevos tratamientos con resultados prometedores. A pesar de la elección de un tratamiento determinado, es importante también tratar las patologías sistémicas coexistentes. 

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.