► Texto principal:

La vitrectomía se utiliza como tratamiento en ojos con edema macular diabético para liberar la tracción vitreomacular, aumentando la oxigenación de la retina y deteniendo la difusión de factores que favorecen la permeabilidad. El efecto de dicho procedimiento sobre la duración del tratamiento intravítreo no está claro aún. La farmacocinetica de ranibizumab y aflibercept en ojos con y sin vitrectomía tampoco se ha esclarecido.

Los esteroides podrían ser una opción terapéutica para el edema macular diabético ya que la inflamación sostenida, crónica ha sido descripta tanto en modelos animales como humanos con retinopatía diabética. Varios estudios han evaluado el efecto de la vitrectomía sobre la farmacocinética de los esteroides (especialmente implante de triamcinolona  y dexametasona).

Los estudios en modelos animales indican que la concentración de triamcinolona disminuye hasta 1.5 veces más rápido en ojos con vitrectomía. Otros estudios no observaron diferencias entre ojos con y sin vitrectomía.

Un estudio reciente mostró resultados opuestos en 112 ojos con un significativo incremento en la cantidad necesaria de implantes en ojos con vitrectomía durante 12 meses y no hubo diferencias en cuanto a los resultados anatómicos y funcionales. ILUVIEN es un microimplante que contiene 190 µg de fluocinolona acetonida, que libera 0,2 µg por día en el vítreo.

La liberación continua de la droga mediante este sistema podría contrarrestar los aumentos en la difusión de la droga y podría mejorar el efecto de la vitrectomía en pacientes con edema macular diabético.

En el presente estudio presentamos 26 ojos con vitrectomía tratados con implante ILUVIEN.

► Pacientes y métodos:

Estudio retrospectivo de seis centros europeos para analizar la seguridad y eficacia del implante de fluocinolona acetonida ILUVIEN (0,2 µg por día) en 26 ojos de pacientes con edema macular diabético y previa vitrectomía.

Respuesta anatómica. Imágenes de tomografía de coherencia óptica de tres pacientes.

Paciente 1: Antes  izq.) y 15 mese después de ILUVIEN (der.)

Paciente 2. Antes (arriba) y 12 meses después de ILUVIEN (abajo)

Paciente 3: Antes (arriba) y 19 meses después de ILUVIEN (abajo)

Luego del implante de ILUVIEN en los 26 ojos con vitrectomía previa y edema macular diabético tratado con anti_FCEV y/o esteroides, se observaron cambios significativos con 43% de disminución del espesor de la retina central y un incremento promedio de más de dos líneas en la agudeza visual en un periodo de 8,5 meses. Estos hallazgos de la práctica profesional son importantes para tener en cuenta en el uso de esteroides en ojos con vitrectomía de pacientes con edema macular diabético.

En el presente estudio, todos los pacientes recibieron una inyección de ILUVIEN durante el periodo de estudio. Más de la mitad de los pacientes que reciben inyecciones intravítreo por edema macular diabético pasan hasta 20 horas durante un periodo de seis meses tratando la diabetes y complicaciones asociadas con el especialista. La principal razón de la falta de eficacia del tratamiento es que no se aplican las inyecciones necesarias.

Una cuestión a tener en cuenta con la inyección de implantes en ojos con vitrectomía es el impacto del dispositivo en la estructura de la retina al no estar el vítreo. En el presente estudio se vio que el implante de fluocinolona acetonida 0,2 µg/día, migró a la camara anterior en dos ojos debido a la presencia de desgarro capsular.

Sin embargo, recientemente se publicó una nueva técnica, mediante la cual el implante puede ser reubicado y reinsertado en la cavidad del vitreo sin comprometer la integridad del dispositivo. A la fecha se han informado cuatro casos de dispositivos que migraron a la cámara anterior. A uno de estos pacientes se le debió retirar el implate debido a recurrencia en la migración. Por lo tanto, debe tenerse precaución en caso de ojos con vitrectomía en los que la cápsula posterior tenga rupturas.

En el presente estudio se describe una cohorte clinicamente significativa de ojos con vitrectomía tratados con implante de fluocinolona acetonida 0,2 µg/día. Los resultados muestran mejoras estadísticamente significativas en la agudeza visual y una disminución del edema macular. Este estudio es importante ya que el ensayo FAME excluyó pacientes con vitrectomía previa, por lo que necesitaba la información de la práctica clínica, de manera que dar ciertas pautas para poder guiarse en estos casos.

Conclusiones:

Se calcula que alrededor de 20% de los pacientes con edema macular diabético son sometidos a vitrectomía antes de ser tratados con implante de fluocinolona acetonida 0,2 µg/día. El presente estudio mostró que el tratamiento con un solo implante dura hasta 8,5 meses, puede tener buenos resultados tanto en la agudeza visual como en la reducción del edema macular con un buen perfil de seguridad.

De acuerdo con los resultados de este estudio, ILUVIEN podría considerarse antes en el progreso de la patología si se observa que no hay respuesta suficiente luego de la primera dosis de anti-factor de crecimiento endotelial vascular.

La técnica también evita las reiteradas inyecciones y sirve para evitar el mal cumplimiento de las aplicaciones necesarias debido a la ansiedad que esto provoca en los pacientes. Deberan realizarse nuevos estudios para confirmar los datos del presente y los efectos a más largo plazo.

Resumen y comentario ovjetivo: Dr. Martin Mocorrea