El edema macular es la causa principal de pérdida de visión en pacientes con retinopatía diabética. A partir del Estudio sobre tratamiento precoz de la retinopatía diabética, la fotocoagulación láser en grilla modificada (FGM) constituye el tratamiento primario aprobado por la FDA contra el edema macular diabético difuso. Se cree que el efecto positivo del tratamiento se debe a la inducción de proliferación de células endoteliales en los capilares de la retina y de células del epitelio pigmentario retiniano, mejorando la función de las barreras remato-retinianas interna y externa. Sin embargo, pareciera que este tratamiento no es suficiente. Un estudio mostró que la agudeza visual se estabilizó en 60,7% de los pacientes, se deterioró en 24,6% y solo mejoró en 14,5% de los ojos tratados con FGM. Asimismo, hubo un alto grado de recurrencia o persistencia del edema macular, a pesar del tratamiento láser. Recientemente, se han incorporado nuevas modalidades de tratamiento, como agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV), que aumenta la eficacia en el control del edema macular diabético, logrando mejor pronóstico visual. Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea todas las formas de FCEV. No obstante, la limitación de la inyección intravítreo de bevacizumab es que hay regresión de la agudeza visual y aumento del engrosamiento macular central a las pocas semanas de la aplicación.

Ya que la inyección intravítreo de bevacizumab y la FGM alcanzan su objetivo por vías diferentes, la combinación de ambos tratamientos podría aportar mejores resultados. En el presente estudio, evaluamos la eficacia de bevacizumab intravítreo seguido de FGM para tratar el edema macular diabético difuso, comparándolo con el empleo de cada tratamiento por separado.

Pacientes y métodos:
En el presente estudio aleatorizado participaron 62 ojos de 48 pacientes con edema macular diabético difuso. Se los dividió en tres grupos: 19 ojos recibieron FGM, 21 ojos recibieron inyección intravítreo de bevacizumab 1,25 mg y 22 ojos fueron sometidos a la combinación de ambos tratamientos. Todos los ojos fueron examinados en profundidad mediante angiografía fluoresceínica y tomografía  de coherencia óptica en línea de base al mes, tres y seis meses del tratamiento. Se compararon los resultados obtenidos en cuanto al engrosamiento de la mácula central, agudeza visual mejor corregida y mejoras en la angiografía fluoresceínica, como también cualquier tipo de complicación.

A. Tomografía de coherencia óptica de edema macular diabético difuso antes del tratamiento combinado.
B. Tomografía de coherencia óptica de edema macular diabético difuso a los tres meses del tratamiento combinado.

En el presente estudio se descubrió que los ojos tratados con bevacizumab intravítreo seguido de FGM a las tres semanas presentaron reducción significativa del engrosamiento de la mácula central al mes, 3 y 6 meses. Los ojos tratados con bevacizumab intravítreo tuvieron una reducción del engrosamiento solo al mes, mientras que los tratados con FGM no presentaron una reducción significativa. El efecto adicional logrado por el tratamiento combinado puede ser consecuencia de una mayor eficacia de la fotocoagulación láser en una mácula menos engrosada (tratada previamente con bevacizumab intravítreo), produciéndose una reducción más marcada y prolongada del edema macular. La reducción del engrosamiento de la mácula central se mantuvo hasta seis meses en el grupo combinado.

La reducción del engrosamiento de la mácula central fue paralela al menor filtrado macular detectado en la angiografía fluoresceínica en todos los grupos.

El grupo combinado tuvo una mejor agudeza visual mejor corregida (AVMC) al mes y a los tres meses, mientras que el grupo bevacizumab intravítreo tuvo una mejora en la AVMC al mes. La AVMC media no se modificó significativamente durante el seguimiento del grupo FGM. La presencia de una mejora de la visión que se corresponda con la reducción del engrosamiento de la mácula central medido mediante OCT, depende de varios factores como la duración, magnitud y gravedad del edema macular, presencia de exudados duros, edad del paciente, estado de la mácula antes de comenzar el edema y la intensidad del tratamiento láser en ojos tratados con FGM.

Seis ojos con retinopatía diabética proliferativa (RDP) del grupo FGM, recibieron una sesión de fotocoagulación panretiniana, de 4 a 6 semanas después de la FGM. Esto sirvió para controlar la actividad de la RDP durante todo el estudio. Ninguno de los pacientes que recibieron bevacizumab intravítreo requirió fotocoagulación panretiniana.

Aunque la inyección intravítreo de bevacizumab reduce el FCEV y la permeabilidad de los capilares retinianos, no afecta la causa subyacente del problema que es la hipoxia macular. Por esto, se produce recurrencia del edema macular a las pocas semanas, después de que bevacizumab desaparece del vítreo. La fotocoagulación láser en grilla produce la destrucción de algunos fotorreceptores que son grandes consumidores de oxigeno, por lo cual aumentan los niveles de oxigeno en la retina interna, mejorando las condiciones de hipoxia. Por lo tanto, la combinación de ambos tratamientos sirva para reducir la hipoxia macular prolongando el efecto del bevacizumab intravítreo y disminuyendo el grado de recurrencia del edema macular diabético. A su vez, la reducción del engrosamiento macular y restauración de la transparencia retinana lograda por el bevacizumab intravítreo facilita la llegada de la energía láser selectivamente a los fotorreceptores y al epitelio pigmentario retiniano. Ambos métodos terapéuticos potencian su efecto mutuamente, debido a los diferentes mecanismos de acción.

Existen diversos factores que pueden afectar los resultados del tratamiento del edema macular como la presencia o ausencia de cristalino, grado de control de la glucemia, colesterol y otros lípidos, hipertensión y patología renal, que no fueron considerados en el presente estudio.

Es necesario realizar una investigación con mayor número de pacientes y período de seguimiento más prolongado para detectar el momento oportuno para realizar la FGM después del bevacizumab y establecer parámetros para la selección de pacientes que se beneficiarían con el tratamiento combinado.

Conclusiones:
El tratamiento combinado de inyección intravítreo de bevacizumab seguido de FGM secuencial a las tres semanas pareciera ser superior a los tratamientos aplicados en forma individual, reduciendo el engrosamiento macular y mejorando la agudeza visual. Sin embargo, no hay mejora de la agudeza visual mejor corregida a los 6 meses del tratamiento combinado. La combinación de inyección intravítreo de bevacizumab más FGM secuencial podría utilizarse como tratamiento inicial contra el edema macular diabético.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, médico oftalmólogo

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