La retinopatía diabética es una de las causas más comunes de pérdida de visión en la población activa del mundo desarrollado. En una primera etapa es normalmente asintomático, pero luego afecta la visión con edema macular, hemorragias en los nuevos vasos, desprendimiento de retina o glaucoma neovascular.

Se considera edema macular significativo al engrosamiento retiniano  de 500 µm en la fóvea, exudados duros en la misma zona con engrosamiento retiniano adyacente o engrosamiento retiniano de >1500 µm de diámetro  de 1500 µm en la fóvea. El tratamiento láser ha probado ser efectivo para tratar dicho edema, aunque los resultados son variables. En estudio reciente publicado en la Red de investigación clínica de retinopatía diabética, se mostró que por más de 3 años, el tratamiento láser focal pudo conseguir una mejoría de 5 letras en la agudeza visual, superando al tratamiento intravítreo con triamcinolona. Los nuevos tratamientos intravítreo con esteroides o agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular son prometedores, pero se requieren múltiples aplicaciones.

Estudios realizados hace casi 20 años, demostraron que el trastorno respiratorio del sueño afecta 2% a 4% de los hombre y entre 1% y 2% de las mujeres y que la prevalencia asintomática de dicha patología es aún mayor, llegando a 24%. Estudios recientes indicarían que la prevalencia va en aumento, en la medida que aumenta la población obesa. Asimismo, dicho trastorno ha sido asociado con el desarrollo de arterioesclerosis, hipertensión, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio.

Una investigación anterior de este grupo de estudio, encontró que 23% de los pacientes con diabetes tipo II padecían apnea obstructiva del sueño (aunque eran prácticamente asintomáticos). Asimismo, se observó que la maculopatía se presentaba con una frecuencia tres veces mayor en pacientes con diabetes y trastorno respiratorio del sueño que en aquellos solo con diabetes. Se comprobó además que es uno de los predictores de retinopatía luego de la edad, índice de masa corporal, duración de la diabetes e hipertensión. Otras investigaciones también han avalado esta relación entre trastorno respiratorio del sueño y retinopatía diabética.

Una de las razones para esta asociación podría ser la oscilación de la presión sanguínea y la desaturación de oxigeno que se produce durante la noche en pacientes con trastorno respiratorio del sueño.

En el presente estudio se analizará la prevalencia de trastorno respiratorio del sueño en pacientes con edema macular diabético significativo. El trastorno respiratorio del sueño se trata fácilmente con presión positiva continua en las vías respiratorias (sigla en inglés CPAP) durante la noche, lo que elimina la obstrucción, hipoxia intermitente, oscilaciones de presión sanguínea, sueño diurno y reduce la presión sanguínea diurna y riesgo cardiovascular. Por lo tanto, la CPAP ofrecería una nueva opción de tratamiento para el edema macular diabético.

Pacientes y métodos:
Pacientes con edema macular diabético significativo fueron sometidos a estudio del sueño para identificar el trastorno respiratorio del sueño. Se compararon los resultados con un grupo de control. Se medió el espesor macular mediante tomografía de coherencia óptica y se clasificaron las fotografías de retina para evaluar la gravedad de la retinopatía.

Se trata del primer estudio que investiga la prevalencia del trastorno respiratorio del sueño en pacientes con edema macular diabético significativo para evaluar su potencial efecto sobre el grado del edema macular. Hallamos una alta prevalencia de trastorno respiratorio del sueño en pacientes con diabetes tipo II y edema macular diabético significativo. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la gravedad de la retinopatía entre pacientes diabéticos con y sin trastorno respiratorio del sueño. En el presente estudio se obtuvieron datos para la población de control en la literatura.

La ausencia de relación entre la severidad del trastorno respiratorio del sueño y el grado de edema macular, medido mediante TCO parecería contradecir la relación causa-efecto. Si el trastorno respiratorio del sueño empeora el edema macular, se espera que los pacientes alcancen el nivel habiendo requerido tratamiento láser previamente (a una edad más joven y con una historia diabética más corta). Sin embargo, no fue lo que pudimos observar ya que los pacientes con trastorno del sueño eran en general mayores que los que no padecían este trastorno y tampoco observamos diferencia en la duración de la diabetes. Aunque el grupo con el trastorno más severo la duración de la diabetes era menor, la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Otra explicación para la falta de correlación podría ser el hecho de que todos los pacientes habían sido sometidos a tratamiento láser y cualquier relación que podría haber existido entre el trastorno del sueño y el espesor macular habría desaparecido.

A pesar de que el presente estudio no fue diseñado para identificar el mecanismo por el cual el trastorno respiratorio del sueño podría afectar la retina, creemos que existen algunos probables mecanismos. La retina requiere mayor cantidad de oxígeno en la oscuridad y por lo tanto, en pacientes con hipoxia intermitente como consecuencia de apnea obstructiva del sueño, la retina se tornaría isquémica y esto produciría un aumento de la producción de factor de crecimiento endotelial vascular. La oscilación de la presión sanguínea que se produce después de cada apnea, podría agravar el daño de los pericitos y pared vascular, agravando la retinopatía y el edema macular. Las investigaciones sobre el efecto del trastorno respiratorio del sueño sobre los cambios agudos y crónicos de la presión sanguínea se han realizado mayormente en pacientes sin diabetes  y la disfunción que se produce en estos pacientes podría atenuar el efecto que normalmente se observa. Por el contrario, la pérdida de regulación autonómica en el lecho vascular retiniano podría incrementar el efecto nocivo.

Hemos demostrado que existe una alta prevalencia (54%) de trastorno respiratorio del sueño en los pacientes con edema macular diabético significativo. Las comparaciones con un grupo de control fueron dificultosas, por lo que no queda claro cuanto mayor es el nivel. A pesar de la elevada prevalencia de trastorno respiratorio del sueño en esta población, la falta de correlación con las mediciones de TCO no coincide con la existencia de un vínculo directo entre trastorno respiratorio del sueño y edema macular. Debería realizarse un estudio utilizando CPAP para determinar si al eliminar el trastorno respiratorio del sueño mejora el edema macular o alguna otra de las características de la retinopatía diabética y la agudeza visual de estos pacientes. Mientras tanto, dada la prevalencia de trastorno respiratorio del sueño, los especialistas de retina podrían solicitar un diagnóstico de dicho trastorno en pacientes con edema macular diabético significativo.

Conclusiones:
Pacientes con edema macular diabético significativo tienen una alta prevalencia de trastorno respiratorio del sueño. Dicho trastorno podría contribuir a la patofisiología del edema macular, aunque los mecanismos no han sido esclarecidos. Dada la prevalencia elevada, los especialistas en retina podrían requerir un diagnóstico de trastorno respiratorio del sueño en pacientes con edema macular diabético significativo.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
Cita: RETINA 32:1791–1798, 2012

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