► Introducción
Entre el 1% y el 6% de los pacientes tratados con un remplazo valvular padecen posteriormente una endocarditis infecciosa (EI), un cuadro asociado a una elevada morbilidad y mortalidad. En pacientes con estenosis aórtica y elevado riesgo quirúrgico, surgió como una opción terapéutica el remplazo valvular aórtico transcatéter (RVAT); sin embargo, esta técnica, se asocia a una tasa de EI del 1.5%, un valor similar al observado en pacientes con reemplazo valvular quirúrgico. A pesar de lo mencionado, la información sobre la EI asociada a al RVAT parte de informes de casos de pequeñas series, en las que se observaron tasas de complicaciones intrahospitalarias y mortalidad del 87% y del 47%, respectivamente.
Determinar las características y los desenlaces clínicos de los pacientes que presentan endocarditis infecciosa luego de un RVAT fue el objetivo del presente estudio.
► Métodos
Entre junio de 2005 y octubre de 2015, en 47 centros en Europa, América del Norte, y América del Sur, se recolectó información retrospectiva sobre pacientes diagnosticados con EI luego de un RVAT. Con este objetivo, se utilizó el Infectious Endocarditis after TAVR International Registry, y un formulario de informe de casos para recolectar información sobre: las características basales y periprocedimiento, las características de la endocarditis infecciosa, la evolución intrahospitalaria y el seguimiento. Así, también se solicitó a todos los centros participantes que reporten el número total de pacientes tratados con RVAT que no presentaron EI luego de un año de seguimiento. Todos los pacientes brindaron el consentimiento informado y el protocolo fue aprobado por el comité de ética de cada centro participante.
Para definir la EI confirmada se utilizaron los criterios de Duke modificados, y fue clasificada como temprana cuando ocurrió dentro de los 12 meses posteriores al tratamiento. La endocarditis asociada a la atención de la salud se definió como aquella en las que existió un hemocultivo positivo en el momento de la hospitalización, o dentro de las 48 horas posteriores siempre y cuando el paciente hubiera cumplido con alguno de los siguientes requisitos: haber recibido terapia intravenosa en su hogar o cuidados especializados en los 30 días previos, haber asistido al hospital o a una clínica de hemodinamia o quimioterapia en los 30 días previos, haber sido hospitalizado por 2 o días o más días dentro de los 90 días previos a la infección del torrente circulatorio, o haber vivido en un asilo. Por otro lado, los eventos clínicos se definieron de acuerdo a los criterios del Valve Academic Research Consortium-2.
La presencia de abscesos intracardíacos, pseudoaneurismas, o fístula, observados mediante ecocardiografía transtorácica o transesofágica, fueron las complicaciones perianulares. Por último, el riesgo de mortalidad perioperatoria se definió según el EuroSCORE.
► Resultados
Del total de 20 006 pacientes tratados mediante RVAT 250 presentaron EI, y la mediana de tiempo entre el procedimiento y los primeros síntomas fue de 5.3 meses. Se observó una incidencia de EI temprana del 0.9% (n = 178), y un total de 72 pacientes fueron diagnosticados en el transcurso de los 2 meses posteriores al procedimiento.
El estudio de un subgrupo de 6398 pacientes tratados mediante RVAT y reclutados en 31 centros se utilizó para evaluar los factores asociados a la aparición de EI. De este subgrupo, 108 pacientes presentaron EI y 6290, no lo hicieron. La edad promedio de los pacientes que desarrollaron EI fue de 78.9 años, frente a 81.8 años en los individuos que no padecieron esta complicación. Por otro lado, 67 (62.0%) y 3016 (49.7%) pacientes con endocarditis o sin ésta, respectivamente, fueron hombres. Un total de 45 (41.7%) y 1577 (30.0%) individuos con endocarditis o sin ella, respectivamente, presentaron diabetes mellitus, mientras que 39 (36.1%) pacientes con endocarditis y 1439 (25.2%) individuos sin endocarditis presentaron enfermedad pulmonar crónica.
Por otro lado, se observó que 44 pacientes (59.3%) que presentaron EI, y 2347 (48.1%) pacientes que no lo hicieron, recibieron anestesia general con intubación orotraqueal durante el procedimiento, y 22 (22.4%) y 770 (14.7%) individuos con endocarditis o sin ella, respectivamente, experimentaron regurgitación aórtica residual moderada o grave luego del RVAT. En lo que respecta al tipo de válvula no se observó una diferencia significativa, y los procedimientos realizados en un laboratorio de cateterismo no se asociaron con más frecuencia con la aparición de EI.
La edad, el sexo masculino, la diabetes mellitus, y la presencia de regurgitación residual aórtica moderada o grave, se asociaron a un riesgo aumentado de EI durante el seguimiento, según demostró un análisis multivariable.
En el 30.4% de los pacientes con EI se identificó una posible fuente de bacteremia, y las más frecuentes fueron la infección de los tejidos blandos o una fuente intravascular. La fiebre (80.4%) y la insuficiencia cardíaca aguda (40.0%) fueron los síntomas más habituales en estos pacientes. Por otro lado, 132 pacientes (52.8%) presentaron EI asociada a la atención de la salud.
En lo que respecta a los agentes causales, los enterococos (24.6%) y Staphylococcus aureus (23.8%) fueron los más frecuentes, seguidos por los estafilococos coagulasa negativos.
En 165 pacientes (67.6%) se encontraron vegetaciones mediante ecocardiografía, y el tamaño promedio fue de 10.7 mm. En lo que respecta al compromiso valvular, 50 pacientes (20.0%) presentaron compromiso de la válvula mitral, y 11 individuos (4.4%) de la tricúspide. Por otro lado, se halló una nueva regurgitación mitral de intensidad moderada o grave en 34 pacientes (13.9%), mientras que en 24 individuos (9.8%) se encontró una nueva regurgitación aórtica. Además, se diagnosticaron complicaciones perianulares en 44 pacientes (18.0%), las que incluyeron abscesos (15.6%), fístulas (1.6%) y pseudoaneurismas (0.4%).
Un total de 160 pacientes (64.0%) presentaron complicaciones durante la internación por EI. Del total de la cohorte, 203 individuos (81.2%) presentaron al menos una indicación de cirugía y 205 pacientes (82.0%) fueron tratados con antibióticos. Se realizó monoterapia con antibioticos betalactámicos en 38 pacientes (15.2%), y estos agentes se combinaron con otros antibióticos en 126 individuos (50.4%). Por otro lado, la vancomicina se utilizó como monoterapia o en terapia combinada en 53 pacientes (21.2%).
Se registraron un total de 90 muertes intrahospitalarias (36%), las cuales ocurrieron, con mayor frecuencia, en pacientes con un EuroSCORE elevado (23.1%), con insuficiencia cardíaca en la admisión (59.3%), y con insuficiencia renal aguda (67.4%).
Los 160 pacientes que sobrevivieron al tratamiento intrahospitalario recibieron un seguimiento de una media de 10.5 meses. En este subgrupo, se detectó un segundo episodio de EI en 15 individuos (9.4%). La mortalidad a 2 años fue de 66.7%, y se registraron un total de 50 muertes durante el período de seguimiento total. La distribución de las causas de muerte fueron complicaciones infecciosas (n = 14), eventos cardiovasculares (n = 5), cáncer (n = 30), insuficiencia renal (n = 2), sangrados mayores (n = 1), trauma (n = 1), hernia ventral atrapada (n = 1), muerte súbita (n = 8) y razones desconocidas (n = 15).
► Discusión
Se observó un mayor riesgo de EI asociada al RVAT en pacientes más jóvenes, sin que existiera una explicación clara para este hallazgo.
Del 1% al 6% de los pacientes con válvulas protésicas presentan una endocarditis de la válvula, la cual representa un 10 a 30% de todos los casos de EI y es una de las formas más graves de presentación de este cuadro. En el presente estudio, la tasa de EI asociada al RVAT fue similar a la observada luego de la implantación quirúrgica de una válvula protésica. Así, también se confirmó la elevada morbilidad y mortalidad de este cuadro, y se obtuvo información sobre los tiempos, los agentes causales y los factores predictivos de la EI. Llamativamente, se observó un mayor riesgo de EI asociada al RVAT en pacientes más jóvenes, sin que existiera una explicación clara para este hallazgo.
Un flujo sanguíneo anormal, turbulento, y con mayor tensión parietal, son características de la regurgitación aórtica, la cual se asoció con una menor supervivencia luego del RVAT.
Por otro lado, en este estudio, un 29% de los pacientes presentaron EI dentro de los 60 días posteriores al procedimiento. Este valor, contrasta con el 14% reportado en el International Collaboration on Endocarditis (ICE) Prospective Cohort Study (PCS). Sin embargo, se plantea que estas diferencias pueden asociarse al mayor perfil de riesgo y a la mayor instrumentación utilizada en los pacientes tratados con RVAT.
Los enterococos fueron el agente causal más frecuente, lo que contrasta con lo reportado previamente, y se observó una asociación entre la edad avanzada, las enfermedades crónicas, y las calcificaciones de la válvula aórtica con la endocarditis por dicho agente etiológico. Es necesario considerar lo mencionado al seleccionar el antibiótico previo al resultado de los hemocultivos. Si bien los betalactámicos fueron el tratamiento profiláctico utilizado con mayor frecuencia, su eficacia en la prevención de infecciones por enterococos es limitada. En estos casos, es posible que los glicopéptidos y los aminoglucósidos sean una aproximación más adecuada.
Durante el curso de la EI, la presencia de insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal aguda se asociaron a un aumento en la mortalidad intrahospitalaria. La primera fue el mayor factor predictivo de mortalidad intrahospitalaria, confirmando la importancia de esta complicación en pacientes con endocarditis luego de un RVAT. Se observó también que la cirugía temprana, en pacientes con EI y disfunción valvular grave o grandes vegetaciones, reduce el riesgo de mortalidad intrahospitalaria y de eventos embólicos.
El presente estudio tuvo diversas limitaciones. En primera instancia, se trató de un registro retrospectivo. En segunda instancia, no existió un monitoreo externo o comité de adjudicación de eventos, para verificar la precisión de la información reportada por cada centro. En tercera instancia, la influencia de los factores confundidores, más allá de los incluidos en los modelos multivariables, no puede excluirse.
► Conclusión
Los autores concluyen que la menor edad, el sexo masculino, los antecedentes de diabetes mellitus y la regurgitación residual aórtica moderada o grave se asocian a un riesgo significativamente mayor de EI en pacientes tratados mediante un RVAT. Así, también menciona que los pacientes que presentaron endocarditis tuvieron una mayor tasa de mortalidad intrahospitalaria y una menor tasa de explantación quirúrgica de la válvula.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica