La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad mortal si no recibe tratamiento apropiado. Si bien son conocidos varios factores de riesgo para la EI, se discute si los tratamientos dentales invasivos (TDI) serían un factor de riesgo potencial de EI.

Los TDI provocan una bacteriemia que atacaría las válvulas cardíacas anormales o el tejido cardíaco dañado, lo que causaría la EI. Existen estudios en los que no se encontró una asociación entre los TDI y el mayor riesgo de EI, pero por otro lado numerosos trabajos muestran lo contrario.

Con el tiempo, las normas para la EI han sido modificadas, desde una profilaxis en general a aquella solo para los pacientes con mayor riesgo de EI; en la actualidad, en algunos países no se recomienda profilaxis antibiótica de rutina contra la EI.

En el presente estudio los autores se propusieron investigar la asociación entre los TDI y la EI. Estimaron si los TDI están relacionados con mayor riesgo de EI en el corto plazo; posteriormente analizaron el riesgo de EI entre los pacientes de alto riesgo. Además, evaluaron la relación de la profilaxis antibiótica con la prevención de la EI.

Los datos de este estudio realizado en Taiwán fueron obtenidos del Health Insurance Database, un programa que incluye al 99.9% de los habitantes de ese país y que está vinculado con una base de datos de la cual se puede obtener información acerca de la fecha y la causa principal de muerte.

Se incluyó a todos los pacientes con EI entre 2004 y 2013, utilizando el código de diagnóstico 421 de la International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification para definir a la EI. Los TDI considerados en este estudio fueron: la limpieza dental, el escalado y aplanamiento de la raíz, la extracción simple y complicada, la odontectomía simple y complicada y la cirugía periodontal.

Seleccionaron 2 diseños de estudio solo de caso, uno de casos cruzados y otro de series de casos autocontrolados; con esta metodología los factores de confusión que no varían con el tiempo se ajustarían de forma implícita. En el diseño de casos cruzados se utilizó un modelo de regresión logística condicional con la exposición a los TDI, con el que se calculó el riesgo de EI después de 4, 8, 12 y 16 semanas de un TDI.

En las series de casos autocontrolados utilizó un modelo de regresión de Poisson condicional para calcular el riesgo de EI para los períodos de riesgo entre las semanas 1 a 4, 5 a 8, 9 a 12 y 13 a 16 después de un TDI. Consideraron solo el primer evento de EI, los posteriores fueron excluidos.

Para no subestimar el riesgo inicial de EI, lo que haría sobrestimar la incidencia relativa de los períodos de riesgo posteriores a un TDI, se realizaron análisis de sensibilidad en los que se excluyó del período inicial a la semana uno o a las semanas 1 a la 4 posteriores a un TDI, y fueron tomadas en cuenta como el período de preexposición al riesgo.

Entre 2002 y 2013 se identificaron 16 315 pacientes con EI.

El estudio de casos cruzados analizó 9120 pacientes con EI, en su mayoría hombres y > 40 años. Además, el 5.0% de los casos y el 3.2% de los controles tenían antecedentes de enfermedad cardíaca reumática, y menos del 1% de los casos y controles había sido sometido a cirugía de reemplazo de válvula.

Los odds ratios (OR) de la EI fueron 1.12 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.94 a 1.34), 1.05 (IC 95%: 0.91 a 1.2), 1.06 (IC 95%: 0.94 a 1.19) y 1.07 (IC 95%: 0.96 a 1.19) para los períodos de exposición de las semanas 4, 8, 12 y 16, respectivamente. Se excluyó del modelo final la interacción entre los TDI y el sexo debido a que no tuvo significación estadística.

Las series de casos autocontrolados estudiaron 8181 pacientes con EI, en su mayoría hombres y > 40 años, de los cuales el 4.6% tenía enfermedad cardíaca reumática y el 3.9% había sido sometido a cirugía de reemplazo de válvula dentro de los 6 meses previos a su primer evento de EI.

Al considerar las semanas 1 a la 4, 5 a la 8, 9 a la 12 y 13 a la 16 posteriores a los TDI como períodos riesgo de EI distintos, la razón de las tasas de incidencia fueron 1.14 (IC 95%: 1.02 a 1.26), 1.08 (IC 95%: 0.96 a 1.21), 1.06 (IC 95%: 0.94 a 1.19) y 1.12 (IC 95%: 0.99 a 1.26) respectivamente. La interacción entre los TDI y el sexo fue excluida del modelo final ya que no tuvo significación estadística.

Entre los pacientes con mayor riesgo de EI, en los que presentaban enfermedad cardíaca reumática la razón de las tasas de incidencia fueron 1.01 (IC 95%: 0.6 a 1.68), 1.1 (IC 95%: 0.65 a 1.86), 0.97 (IC 95%: 0.54 a 1.74) y 0.78 (IC 95%: 0.4 a 1.53) durante las semanas 1 a la 4, 5 a la 8, 9 a la 12 y 13 a la 16 posteriores a los TDI, respectivamente; entre los pacientes con remplazo valvular, estas fueron 0.47 (IC 95%: 0.21 a 1.07), 0.73 (IC 95%: 0.36 a 1.5), 0.31 (IC 95%: 0.1 a 0.96) y 0.66 (IC 95%: 0.29 a 1.51) durante las semanas 1 a la 4, 5 a la 8, 9 a la 12 y 13 a la 16 posteriores a los TDI, en el mismo orden.

Además, la razón de las tasas de incidencia para los TDI sin profilaxis antibiótica fue 1.16 (IC 95%: 1.03 a 1.31), 1.07 (IC 95%: 0.94 a 1.22), 1.02 (IC 95%: 0.88 a 1.17) y 1.09 (IC 95%: 0.95 a 1.26) durante las semanas 1 a la 4, 5 a la 8, 9 a la 12 y 13 a la 16 posteriores a los TDI, respectivamente, y cuando se realizó profilaxis antibiótica fue 1.07 (IC 95%: 0.88 a 1.3), 1.11 (IC 95%: 0.9 a 1.38), 1.18 (IC 95%: 0.95 a 1.47) y 1.19 (IC 95%: 0.95 a 1.5) durante los mismos períodos de semanas.

Los análisis de sensibilidad, uno que excluyó a los pacientes que fallecieron dentro de los 30 días de la EI y otro que incluyó como períodos de riesgo a la primera semana y a las semanas 1 a la 4 posteriores a los TDI, dieron resultados similares a los del análisis principal.

Según el presente estudio, los TDI no estarían asociados con mayor riesgo de EI en el corto plazo posterior al procedimiento; además, en los pacientes con mayor riesgo de EI tampoco habría una relación entre los TDI y la EI. La prevención de la EI con la profilaxis antibiótica no ofrecería ningún beneficio importante.

A diferencia de estudios pequeños previos donde se encontraron resultados similares, pero con poder estadístico bajo, o que no investigaron la asociación entre los TDI y la EI entre los pacientes con mayor riesgo de EI, la presente investigación tuvo un tamaño de muestra grande y analizó numerosos casos de EI y de pacientes con mayor riesgo de dicha afección.

Los resultados de este estudio indicarían que la asociación entre los TDI y la EI no tendría importancia clínica. Los trabajos que hallaron correlación entre los TDI y la EI tendrían un diseño inadecuado, como no incluir un grupo control o no ajustar de manera apropiada los factores de confusión.

En una revisión reciente en la que se analizó la relación entre los TDI y la EI en pacientes con mayor riesgo de EI mediante un estudio de cohorte y uno de casos cruzados, se informaron resultados opuestos.

Por su parte, en el presente estudio los 2 diseños utilizados no encontraron asociación entre los TDI y el mayor riesgo de EI. Además, este resultado pondría en duda si en la población de Taiwán la profilaxis antibiótica antes de los TDI sería necesaria para prevenir la EI. El tamaño de la muestra grande sería la fortaleza principal de este estudio, lo que minimizó la posibilidad de falsos negativos.

En los habitantes de Taiwán, los TDI no estarían asociados con mayor riesgo de EI en corto plazo posterior al procedimiento. Además, los TDI y la EI tampoco estarían vinculados entre los pacientes con mayor riesgo de EI.

De esta forma, la profilaxis antibiótica que se recomendaba en los pacientes con mayor riesgo de EI debería volverse a analizar tomando en cuenta la información nueva acerca del riesgo potencial de reacciones farmacológicas adversas a dicha intervención terapéutica.

En la actualidad se debería considerar un enfoque más práctico del tratamiento dental de los pacientes con mayor riesgo de EI, ya que, anteriormente, la asociación entre los TDI y la EI podría haberse exagerado.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica