Introducción
               
El reemplazo de la válvula aórtica por cateterismo (RVAC) es una estrategia terapéutica conocida en pacientes con estenosis aórtica con síntomas graves que presentan alto riesgo para ser sometidos a cirugías de reemplazo valvular y en quienes son considerados inoperables.

Sin embargo, esta recomendación se basa en resultados de estudios que no incluyeron individuos con válvulas aórticas bicúspides, por lo que esta anomalía podría ser una contraindicación relativa para realizar el RVAC. Esta limitación representa un problema importante en la práctica clínica habitual, puesto que la válvula aórtica bicúspide es una anomalía relativamente frecuente (está presente en hasta 2% de la población general, y su prevalencia es mayor en sujetos que se someterán a reemplazo valvular aórtico).

Si bien algunos estudios previos informaron que parece ser viable realizar el procedimiento en estos pacientes, fueron en general series de casos o etudios que incluyeron cohortes pequeñas de individuos, por lo que el objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia y la seguridad del RVAC en pacientes con estenosis grave de válvula aórtica bicúspide, y comparar estos resultados con una cohorte pareada de sujetos con válvula aórtica con válvula aórtica tricúspide.

Métodos
               
Un total de 417 pacientes fueron sometidos a RVAC, de los cuales 28 (6.7%) presentaban válvula aórtica bicúspide. El grupo evaluado presentaba estenosis sintomática grave de válvula aórtica bicúspide (área valvular < 1.0 m2 o área valvular indexada < 0.6 cm2/m2 por ecocardiografía), y fue sometido a la implantación de válvulas por intervencionismo en cinco instituciones polacas.

Se incluyeron individuos con riesgo quirúrgico alto (EuroSCORE logístico > 20%, insuficiencia renal terminal con requerimiento de diálisis, enfermedad pulmonar crónica o hipertensión pulmonar, definida como la presión sistólica de la arteria pulmonar > 60 mm Hg) u otras contraindicaciones para la cirugía, como la presencia de “aorta de porcelana”, radioterapia o cirugía previa en el tórax, lobectomía pulmonar previa, cirrosis hepática con hipertensión portal o alteraciones cognitivas por alguna enfermedad neurológica.

Se realizaron, por protocolo, ecocardiogramas transtorácicos y transesofágicos en todos los individuos, así como angiografía coronaria y angiograma de la aorta ascendente, la subclavia izquierda y las arterias femorales e ilíacas, con medición de los diámetros de los vasos periféricos, el anillo aórtico y evaluación de la tortuosidad o la calcificación vascular.

Algunos sujetos fueron además sometidos a tomografía computarizada, pero este parámetro no se analizó en el presente estudio dado que se realizó en < 50% de los pacientes. El procedimiento de cateterismo se realizó bajo anestesia general y guiado por ecocardiografía transesofágica. Todos los individuos recibieron 75 mg diarios de ácido acetilsalicílico, y quienes no eran tratados previamente con clopidogrel recibieron una dosis de carga de 300 a 600 mg antes o inmediatamente luego de la cirugía. Se administró además un bolo de 70 UI/kg de heparina no fraccionada por vía intravenosa.
               
Luego del procedimiento, los pacientes fueron internados en terapia intensiva durante 48 a 72 horas, y posteriormente en la unidad de cardiología hasta el alta. Luego del cateterismo se indicó el tratamiento con 75 mg diarios de clopidogrel durante 6 meses, y 75 mg de ácido acetilsalicílico de por vida.

En todos los pacientes se realizaron ecocardiogramas transtorácicos antes del alta. Tras 30 días y 6 y 12 meses se realizó el seguimiento de los sujetos, con evaluación clínica, electrocardiogramas y ecocardiogramas transtorácicos.

Se definió como éxito del procedimiento la implantación adecuada de una prótesis en cuanto a ubicación y función (área de la válvula aórtica > 1.2 cm2, gradiente medio de la válvula aórtica < 20 mm Hg o velocidad máxima < 3 mm/s, sin regurgitación paravalvular moderada a grave). Para el análisis estadístico se utilizaron pruebas de t de Student, de Wilcoxon o de Fisher, y se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados
               
De los 417 RVAC llevados a cabo, un total de 28 casos presentaban válvula aórtica bicúspide. No se observaron diferencias significativas en cuanto a las características basales, clínicas o ecocardiográficas entre el grupo con válvula bicúspide y el grupo control, excepto por el diámetro de la aorta ascendente, cuyo tamaño era significativamente mayor en el primer grupo.

La incidencia de complicaciones durante la internación y la tasa de éxito de los dispositivos implantados fueron similares entre ambos grupos, sin casos de ruptura de anillo, disección de aorta o muerte registrados durante el RVAC. En dos pacientes con válvula bicúspide y tres del grupo control se registraron dificultades técnicas, y en 1 y 2 casos, respectivamente, el dispositivo se desplazó a la aorta ascendente durante la implantación, pero en todos los casos los procedimientos pudieron ser completados correctamente.

En un paciente del grupo control se detectó regurgitación perivalvular grave, probablemente por la implantación baja del dispositivo, y tras la colocación de una segunda prótesis, la regurgitación se redujo a un grado leve. En un paciente con válvula bicúspide fue necesario realizar cirugía a corazón abierto, dado que presentó la embolización de la válvula protésica hacia el ventrículo izquierdo.
               
En la mayoría de los pacientes con válvula bicúspide se observó una expansión irregular de la bioprótesis a nivel del anillo de la válvula nativa, pero esto no afectó los resultados generales del procedimiento, puesto que los parámetros hemodinámicos y las mediciones de ecocardiograma fueron similares al grupo control.

La media del gradiente de presión fue 11.5 + 6.4 contra 10.4 + 4.5 mm Hg, respectivamente (p = 0.33), y se detectó regurgitación perivalvular grado > 2 en 32% y 23% de los individuos, respectivamente (p = 0.45). Durante la internación se diagnosticó infarto de miocardio en los días cercanos al procedimiento en 2 individuos, y accidente cerebrovascular leve en 3 pacientes, en el grupo control, en comparación con ningún caso en quienes presentaban válvula aórtica bicúspide.

No se detectaron diferencias significativas entre los grupos en la incidencia de mortalidad a 30 días y los criterios de evaluación de seguridad a 30 días utilizados. La tasa de mortalidad por cualquier causa luego de un año fue similar en ambos grupos, y el grado de regurgitación perivalvular no afectó la tasa de supervivencia. Se informaron mejorías clínicas considerables, y en 85% y 84% de los individuos del grupo de pacientes con aorta bicúspide o el grupo de control, respectivamente, se logró realizar ecocardiogramas de seguimiento, que demostraron el funcionamiento adecuado de las válvulas protésicas, con áreas valvulares y medias de gradiente similares en ambos grupos.

Discusión y conclusiones
 
Los resultados del presente estudio confirman que es posible realizar el RVAC en forma segura en pacientes con válvula aórtica bicúspide, y la tasa de éxito de los dispositivos implantados, la tasa de complicaciones tempranas luego del procedimiento y las tasas de mortalidad por cualquier causa a los 30 días y al año fueron similares a las de individuos con estenosis de válvula aórtica tricúspide. Los ecocardiogramas revelaron que no hubo diferencias considerables en los gradientes medios y el riesgo de regurgitación perivalvular moderada a grave entre los grupos.