Introducción

El reemplazo transcatéter de la válvula aórtica (RTCVA) representa una modalidad aceptada de terapia para los pacientes con estenosis aórtica grave sintomática.

Los estudios clínicos previos con RTCVA con válvula de balón expandible (VBE) o con válvulas autoexpandibles, en pacientes con riesgo alto o intermedio de mortalidad quirúrgica, la RTCVA fue superior o igual de eficaz a las terapias convencionales, entre ellas el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. Los avances tecnológicos contribuyeron, también, a que el índice de RTCVA haya sido cada vez más alto.

Sin embargo, la mayoría de los enfermos con estenosis aórtica grave tienen riesgo quirúrgico bajo y la evolución de estos pacientes luego del RTCVA y el reemplazo valvular aórtico no se conoce con exactitud. Este fue, precisamente, el objetivo del estudio Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) 3, en pacientes de bajo riesgo.

Pacientes y métodos

El PARTNER fue una investigación multicéntrica y aleatorizada en la cual el RTCVA transfemoral con colocación de válvula de balón expandible (VBE) de tercera generación se comparó con el reemplazo valvular quirúrgico, en pacientes con estenosis aórtica calcificada grave y riesgo quirúrgico bajo, es decir, un puntaje < 4% en el Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality (STS-PROM).

Los pacientes eran aptos para la RTCVA transfemoral y el implante de VBE SAPIEN 3. Los participantes fueron aleatoriamente asignados a RTCVA con VBE o a reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica con una válvula bioprotésica.

La valvuloplastia aórtica con balón antes y después de la RTCVA se realizó según el criterio del profesional. Los enfermos fueron tratados con 81 mg de aspirina por día y 300 mg o más de clopidogrel por día, durante un mes como mínimo después del procedimiento.

 El criterio principal de valoración fue el parámetro integrado por la mortalidad por cualquier causa, el accidente cerebrovascular (ACV) y la reinternación, al año de la intervención. Se realizó examen neurológico al inicio y a los 30 días.

En los pacientes con diagnóstico presuntivo de ACV luego del procedimiento se efectuó examen neurológico regular, incluida la valoración con la National Institutes of Health Stroke Scale y la escala Rankin modificada, a los 90 días del evento. Se tuvieron en cuenta las nuevas internaciones relacionadas con el procedimiento, la válvula y la insuficiencia cardíaca.

La aparición de ACV, la combinación de muerte y ACV, la aparición de fibrilación auricular a los 30 días, la duración de la internación índice y la evolución clínica adversa (deceso o un puntaje bajo en el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire [KCCQ]) a los 30 días fueron criterios secundarios de valoración.

Se determinaron los cambios en la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), la prueba de distancia de caminata en 6 minutos (DC6M) y el KCCQ. Los eventos definitorios del criterio principal y los criterios secundarios de análisis fueron adjudicados por un comité especial, cuyos integrantes estaban al tanto del procedimiento realizado.

La no inferioridad de la RTCVA se estableció cuando el límite superior del intervalo de confianza del 95% (IC 95%) para la diferencia en el índice del criterio principal de valoración entre ambos grupos estuvo por debajo del margen de no inferioridad especificado de antemano, de 6%. De confirmarse la ausencia de inferioridad se valoró la superioridad de la RTCVA con VBE, para un nivel de alfa de 0.05.

El análisis principal se realizó en la población tratada, es decir en los enfermos aleatorizados y en quienes se inició el procedimiento. Se realizaron análisis de sensibilidad del criterio principal de valoración en la población con intención de tratamiento; los datos faltantes se abordaron con distintas estrategias estadísticas.

Para los principales criterios secundarios de valoración, la superioridad de la RTCVA con VBE se analizó con un orden jerárquico definido de antemano, con métodos seleccionadores (gatekeeping) para comparaciones múltiples. El resto de los criterios secundarios de valoración se analizó sin corrección para comparaciones múltiples. Se estimaron los Hazard Ratios (HR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Las comparaciones estadísticas de las variables continuas se efectuaron con pruebas de la t de Student, o de Wilcoxon, o con modelos de varianza ANOVA en tanto que las variables categóricas se compararon con pruebas de Fisher o de Wilcoxon, según el caso. El intervalo hasta la aparición de eventos se analizó con curvas de Kaplan-Meier y pruebas de orden logarítmico.

Resultados

Un total de 1000 pacientes asistidos en 71 centros fueron reclutados entre 2016 y 2017; la mayoría de ellos (n: 979) fueron reclutados en los Estados Unidos y el resto, en Canadá, Australia o Nueva Zelanda y Japón.

Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a RTCVA con VBE (n: 503) o a cirugía (n: 497; grupos A y B, respectivamente). El procedimiento asignado se llevó a cabo en 950 enfermos (496 en el grupo A y 454 en el grupo B, población tratada); en 948 pacientes se implantó la válvula estipulada.

Las características basales de los enfermos de ambos grupos fueron similares; la única excepción fue el porcentaje de pacientes con clase funcional NYHA III o IV: 31.2% en el grupo A y 23.8% en el grupo B.

La mediana del intervalo entre la aleatorización y la realización del procedimiento asignado fue de 11 días; un paciente asignado a RTCVA debió ser sometido a cirugía y se suspendió la cirugía en un paciente.

Se efectuaron simultáneamente otros procedimientos en el 7.9% de los enfermos del grupo A y en el 26.4% de los pacientes del grupo B (revascularización coronaria intercurrente en el 6.5% y 12.8% de los enfermos, respectivamente).

En el 65.1% de los pacientes del grupo A se realizó sedación mínima. En el 24.3% de los enfermos del grupo B se efectuó cirugía mínimamente invasiva; en el 79.9% de los casos se implantaron válvulas de 23 mm de diámetro o más grandes.

Durante la internación índice se registraron 6 decesos, 2 en el grupo A, y 4 en el grupo B. Otras complicaciones que ocurrieron en pacientes del grupo A fueron el implante de una segunda válvula, la ruptura del anillo valvular, la obstrucción de las arterias coronarias y la perforación ventricular (n: 1 en cada caso).

Se dispuso de información para el criterio principal de valoración al año en el 98.4% de los enfermos. El índice de este (deceso, ACV o nueva internación) fue del 8.5% (n: 42) en el grupo A y de 15.1% (n: 68) en el grupo B. Se reunieron los criterios de no inferioridad y de superioridad, con una diferencia absoluta entre el grupo A y el grupo B de -6.6% (IC 95%: -10.8 a -2.5; p < 0.001 para la no inferioridad, y HR = 0.54; IC 95%: 0.37 a 0.79; p = 0.001 para la superioridad).

Los análisis realizados con el método jerárquico de cociente de éxito (de 1.88; IC 9%%: 1.29 a 2.76) mostraron resultados similares. Los análisis de sensibilidad en la población con intención de tratamiento y con distintos procedimientos para el abordaje de los datos faltantes también mostraron resultados similares a los del análisis principal.

Los hallazgos fueron semejantes al considerar los pacientes sometidos a otros procedimientos simultáneamente (por ejemplo, revascularización coronaria) y los enfermos en quienes no se realizaron otras intervenciones.

Los análisis por subgrupos del criterio principal de valoración al año no revelaron heterogeneidad del efecto del tratamiento en ninguno de los subgrupos analizados.

El índice estimado de eventos al año fue de 1% en el grupo A y de 2.5% en el grupo B (HR = 0.41; IC 95%: 0.14 a 1.17) para la mortalidad de cualquier causa, de 1.2%, respecto de 3.1% en el mismo orden (HR = 0.38; IC 95%: 0.15 a 1) para el ACV, y de 7.3%, en comparación con 11%, respectivamente (HR = 0.65; IC 95%: 0.42 a 1.0) para la reinternación.

Para los criterios secundarios de valoración, el RTCVA se asoció con índice más bajo de ACV a los 30 días respecto de la cirugía (0.6% y 2.4%, respectivamente; HR = 0.25; IC 95%: 0.07 a 0.88; p = 0.02) y con índices más bajos de muerte o ACV (1% y 3.3% en ese orden; HR = 0.30; IC 95%: 0.11 a 0.83; p = 0.01) y de fibrilación auricular de reciente diagnóstico (5% y 39.5%, en el mismo orden; HR = 0.1; IC 95%: 0.06 a 0.16; p < 0.001).

El RTCVA también se asoció con internación menos prolongada, respecto de la cirugía (3 y 7 días en ese orden; p < 0.001) y con índice más bajo de evolución clínica adversa a los 30 días (3.9% y 30.6%, respectivamente; p < 0.001). Al año, la incidencia de muerte o de ACV incapacitante fue de 1% en el grupo A y de 2.9% en el grupo B (HR = 0.34; IC 95%: 0.12 a 0.97). 

El 95.8% y 73.1% de los pacientes de los grupos A y B, respectivamente, fueron dados de alta. No se registraron diferencias entre los grupos en la mayoría de los criterios de seguridad a los 30 días, incluidas las complicaciones vasculares mayores y la colocación de marcapasos permanente.

Los índices de bloqueo de rama izquierda de reciente aparición al año fueron del 23.7% y 8% de los enfermos de los grupos A y B, respectivamente (HR = 3.43; IC 95%: 2.32 a 5.08), en tanto que la frecuencia de episodios de sangrado mayor o con peligro de vida fue de 3.6% en el grupo A y de 24.5% en el grupo B (HR = 0.12; IC 95%: 0.07 a 0.21).

A los 30 días, el gradiente promedio en la válvula aórtica fue de 12.8 mm Hg en el grupo A y de 11.2 mm Hg en el grupo B; el área promedio de la válvula aórtica fue de 1.7 cm2 y 1.8 cm2 en el mismo orden.

No se observaron diferencias significativas entre los grupos en la incidencia de regurgitación paravalvular moderada o grave (0.8% y 0% en los grupos A y B, respectivamente, a los 30 días, y 0.6% y 0.5% en el mismo orden, al año).

En cambio, el porcentaje de pacientes con regurgitación paravalvular leve al año fue más alto en el grupo A (29.4%), en comparación con el grupo B (2.1%). No se registraron episodios de trombosis valvular asociada con eventos clínicos. En 6 enfermos se observaron hallazgos ecocardiográficos compatibles con trombosis valvular asintomática (5 en el grupo A y 1 en el grupo B).

Curvas de tiempo hasta el evento para el punto final compuesto primario y los componentes individuales del punto final primario. Se muestran las estimaciones de Kaplan-Meier de la tasa del punto final primario compuesto (Panel A) y los componentes individuales del punto final primario, que son muerte por cualquier causa (Panel B), accidente cerebrovascular (Panel C) y rehospitalización (Panel D), en pacientes que se sometieron a reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) y pacientes que se sometieron a reemplazo de válvula aórtica quirúrgica. Las inserciones muestran los mismos datos en un eje y ampliado.

Discusión

El estudio PARTNER indica que el RTCVA por medio de la colocación transfemoral de una válvula de balón expandible (sistema SAPIEN 3) se asocia con evolución clínica más favorable, en términos de la mortalidad, el ACV y las reinternaciones, respecto del reemplazo valvular quirúrgico. Los hallazgos se confirmaron en múltiples análisis de sensibilidad.

Los tres criterios clínicos que integraron el parámetro combinado de valoración favorecieron al RTCVA, en comparación con la cirugía, tanto a los 30 días como al año.

El RTCVA también se asoció con riesgo significativamente más bajo de fibrilación auricular de reciente diagnóstico a los 30 días, con internación más breve y con menor probabilidad de tener una evolución clínica desfavorable (deceso o puntaje bajo del KCCQ) a los 30 días. Por último, los pacientes sometidos a RTCVA mejoraron más rápidamente en la clase funcional de la NYHA, la DC6M y la puntuación del KCCQ.

La mayoría de los estudios previos que analizaron la evolución asociada con el RTCVA en pacientes con riesgo quirúrgico bajo fueron de diseño observacional o retrospectivo. Sin embargo, en un estudio en el cual se utilizaron válvulas autoexpandibles de primera generación en 280 pacientes con riesgo de cualquier magnitud (> 80% con puntaje < 4% en el STS-PROM), el RTCVA no fue inferior al reemplazo quirúrgico a más de 5 años de seguimiento.

En una serie prospectiva con la inclusión de 200 enfermos de bajo riesgo asistidos en 11 centros de los Estados Unidos, el RTCVA no se asoció con decesos o eventos de ACV discapacitante a los 30 días. 

  En el estudio PARTNER, la evolución clínica de los pacientes sometidos a RTCVA fue excelente, con índice significativamente más bajo de muerte a los 30 días, respecto del reemplazo quirúrgico, y riesgo inferior de muerte o ACV al año.

Las complicaciones referidas con mayor frecuencia en los enfermos sometidos a RTCVA en estudios previos, incluidas las complicaciones vasculares mayores, la colocación de marcapasos permanente, la regurgitación paravalvular moderada o grave y la obstrucción coronaria, ocurrieron con una frecuencia similar en los dos grupos.

En cambio, los episodios de hemorragia mayor o con riesgo de vida fueron menos frecuentes en los enfermos sometidos a RTCVA, respecto de los pacientes con reemplazo valvular quirúrgico.

El seguimiento de solo un año fue una limitación importante del presente estudio, ya que no permitió conocer el posible deterioro estructural de la válvula tiempo después.

De hecho, para establecer conclusiones definitivas en términos de las ventajas y desventajas del RTCVA, respecto de la cirugía, los pacientes deben ser seguidos con controles ecocardiográficos durante 10 años como mínimo.

Cabe mencionar que los resultados son solo aplicables a pacientes con las mismas características que las de los enfermos evaluados en la presente ocasión, no así a los enfermos con mal acceso transfemoral, con válvula aórtica bicúspide o con hallazgos clínicos o anatómicos que aumentan el riesgo de complicaciones asociadas con el RTCVA o la cirugía. Los resultados tampoco pueden extrapolarse al RTCVA con otros sistemas o realizado por profesionales con poca experiencia.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica