Introducción

El cuadro clínico de la estenosis aórtica (EA) ahora es marcadamente diferente al descrito elegantemente por Braunwald hace 50 años, donde los pacientes masculinos con EA tenían una esperanza de vida promedio de solo 63 años.

La EA ya no se considera una enfermedad de los pacientes jóvenes con una deformidad reumática aislada y una anatomía perfecta de los vasos, donde el único tratamiento que prolongó la vida fue la cirugía abierta de la válvula con soporte de bypass.

Ahora, los pacientes suelen ser ancianos con aterosclerosis, enfermedad de la válvula aórtica degenerativa calcificada, hipertensión, vasos rígidos y un ventrículo no compatible. También hay varias opciones de manejo, con una variedad de válvulas y rutas a través del enfoque transcatéter (reemplazo de válvula aórtica transcatéter; TAVR).

La EA es común, afectando a más del 12% de los pacientes mayores de 75 años en América del Norte y Europa. Aproximadamente un tercio de los pacientes con EA sintomática y dos tercios de los pacientes EA asintomática tienen hipertensión arterial coexistente y, a la inversa, la hipertensión contribuye en un 20 % de aumento en el riesgo de desarrollar EA.

 En el ensayo de simvastatina y ezetimibe en EA que examinó a pacientes con EA de leve a moderada asintomática, la hipertensión arterial se asoció con una tasa 56% mayor de eventos cardiovasculares isquémicos y un aumento de dos veces en la mortalidad, independiente de la severidad de la valvulopatía o de reemplazo valvular.

Ahora está claro que el gradiente de la válvula aórtica por sí solo no representa la enfermedad en su totalidad en pacientes ancianos con comorbilidades múltiples. Los métodos tradicionales de cuantificación de la estenosis valvular que se enfocan solo en la válvula no cuantifican completamente la gravedad de la enfermedad, no se correlacionan con los síntomas o son totalmente pronósticos.

Durante la última década, las nuevas perspectivas sobre la fisiopatología del EA han dado como resultado un nuevo sistema de clasificación de cuatro patrones de gradiente de flujo que descarta la idea errónea anterior de que los pacientes con EA y fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal (FEVI) tienen un flujo normal.

Esta revisión resume nuestra comprensión cada vez mayor de la interacción entre el ventrículo, la válvula y los vasos, con un énfasis particular en los cambios vasculares posteriores después del reemplazo valvular aórtico transcatéter y el papel de la impedancia válvulo-arterial en la predicción de los cambios y pronóstico del ventrículo izquierdo en pacientes con diversos patrones de flujo transvalvular.

Mecanismo fisiopatológico

La EA provoca un flujo sanguíneo a través de una válvula estrecha que, posteriormente, conduce a cambios morfológicos compensatorios en el ventrículo izquierdo como hipertrofia y fibrosis.

Se produce una hipertrofia concéntrica del VI en respuesta a la sobrecarga de presión causada por el EA. Esta hipertrofia concéntrica es tanto adaptativa como maladaptativa.

El miocardio hipertrofiado ayuda al ventrículo a impulsar la sangre contra la válvula aórtica estenótica, sin embargo, tiene una baja reserva de flujo coronario, incluso en presencia de arterias epicárdicas normales. Esto puede llevar a disfunción tanto sistólica como diastólica del VI. Además, el aumento de la masa miocárdica provoca un aumento de la demanda de oxígeno y puede manifestarse como isquemia, angina y disnea en estos pacientes.

Hipertensión: introducción de impedancia válvulo-arterial (ZVa), compliance arterial sistémica (SAC) y resistencia en serie

La rigidez vascular es una consecuencia bien conocida del envejecimiento. Sin embargo, también ocurre en la aterosclerosis, hipertensión, dislipidemia y diabetes. El aumento de la rigidez arterial da como resultado una mayor poscarga de VI y demanda de oxígeno del miocardio, y está relacionada con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares.

Los estudios también sugieren que la inflamación desempeña un papel en la rigidez arterial y puede tener un rol en la orientación de terapias. En un modelo abstracto, suponiendo un flujo no pulsátil, las cargas ventriculares y arteriales pueden modelarse como inserciones de resistencia para calcular la poscarga total que debe superar el ventrículo envejecido para impulsar la sangre a través de la macro y micro vasculatura.

En pacientes con EA, este modelo de resistencia en serie se ha explorado y representado a través de valores clínicamente medibles como la compliance arterial sistémica (SAC) y la impedancia válvulo-arterial ZVa.

La carga ventricular a menudo se representa como el gradiente medio generado a través de la válvula aórtica estenosada, ignorando el gradiente de presión intraventricular. En contraste, la carga arterial tiene dos componentes principales:

1. Carga constante (resistencia), generada en gran parte por la microcirculación.
2. Carga pulsátil, que depende de los vasos del conducto.

El componente resistivo de la carga arterial, o la resistencia vascular sistémica (RVS), se puede calcular como la relación de la presión arterial media / gasto cardíaco (CO) y se mantiene constante. La compliance arterial sistémica (SAC) es un sustituto de la carga pulsátil, que es la capacidad de la pared arterial para acomodar un aumento de volumen al aumentar la presión transmural.

La SAC es una variable compleja que depende del tiempo y la frecuencia y se puede evaluar con precisión con modelos detallados de las relaciones de presión-flujo aórtico.

El aumento de la rigidez de la pared aórtica o la disminución de la compliance arterial total aumenta la velocidad de la onda de presión y, como consecuencia, la onda reflejada llega a la raíz aórtica antes de lo previsto cuando el ventrículo todavía está en la sístole tardía. 

En pacientes con EA grave, la característica distintiva de un tiempo prolongado de eyección del VI proporciona una oportunidad aún mayor para que la onda de presión reflejada alcance el VI en la sístole tardía.

El resultado es un empeoramiento del acoplamiento ventrículo-arterial, una menor eficiencia cardiovascular global y un aumento de la demanda de oxígeno del miocardio. La perfusión coronaria también puede verse afectada debido a la disminución de la presión diastólica.

La insuficiencia cardíaca congestiva, la hipertrofia ventricular y la remodelación vascular se asocian con un aumento de la carga de trabajo ventricular pulsátil. Como ya sabemos por los estudios seminales de Starling, en una contractilidad dada, simplemente aumentar la poscarga disminuirá el volumen de eyección. A largo plazo, esta mecánica ineficiente conduce a la insuficiencia cardíaca.

Cambios en la presión arterial (PA) y en la compliance arterial post-TAVR: a inmediato, mediano y largo plazo

La hipertensión arterial se desarrolla en el 50% de los pacientes después de la TAVR. Curiosamente, los pacientes con aumento de la PA después de la TAVR tienen un mejor pronóstico y resultados.

La naturaleza de la interacción vascular-valvular compleja ha sido revelada por cambios en las propiedades de la compliance posteriores a la intervención de la estenosis aórtica (EA).

Para agregar más complejidad, la complementariedad (ambos compartimentos contribuyen de manera aditiva a la poscarga) y la competitividad (un compartimento no puede reducirse sin elevar el otro) bajo una contractilidad y precarga constantes, lo que significa que la interacción vascular-valvular es más pronunciada en el EA grave.

En el estudio más preciso que utiliza sensores de alta fidelidad, incluidos los análisis de dominio de frecuencia e intensidad de onda, tan pronto como se elimina la obstrucción ventricular, es decir, inmediatamente después de la TAVR (30 minutos), el VI generó ondas de compresión más fuertes hacia adelante que se reflejaron como ondas de compresión hacia atrás más fuertes hasta el VI.

Ambos efectos causaron aumento de la presión arterial sistólica y media y ensanchamiento de la PP. Después de la TAVR, la RVS aumentó, la SAC disminuyó (induciendo un comportamiento vascular más rígido) y la SVi y el CO también disminuyeron. No hubo mejoría aguda en ZVa.

Este efecto paradójico del aumento en la carga vascular continua y pulsátil después de la TAVR sugiere una respuesta más rígida del árbol vascular que se ha descrito previamente.

Los autores de este estudio postulan que este hallazgo podría deberse a las propiedades viscoelásticas de las arterias de gran conductancia y a los cambios en el tono de estas grandes arterias y arteriolas.

Cambios en la PA y la arteriopatía después del reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (SAVR)

Los resultados mencionados contrastan con los de pacientes sometidos a SAVR con bypass cardiopulmonar en los que SAC, PP y SV permanecen sin cambios pero la ZVa disminuyó 15 minutos después e incluso a los 12 meses después del bypass cardiopulmonar.

Curiosamente, los pacientes con TAVR mostraron una mayor reducción porcentual en ZVa que los pacientes con SAVR, medidos con ecografía transesofágica (TTE) a los 2 meses.

De manera similar, el uso de medidas de resonancia magnética cardiovascular de la distensibilidad aórtica y PWV, el tratamiento de la EA sintomática por SAVR pero no la TAVR se asoció con aumento de la rigidez aórtica a los 6 meses. En otro estudio, la SAC medida por TTE no disminuyó 12 meses después de la SAVR, pero hubo una disminución significativa en ZVa.

Remodelación

La correlación entre el ZVa pre-AVR y la disminución en el índice de masa del LV (LVMi) se demostró en un estudio retrospectivo con una mediana de seguimiento de casi 3.5 años después del SAVR, y el ZVa se desempeñó mejor que los índices clásicos de AS, como el área de la válvula aórtica (AVA) y MPG.

 Esto también se aplicó a la cohorte post-TAVR, donde ZVa medido 12 meses después de la TAVR (pero no la SBP, MPG o SAC) fue un predictor significativo de la regresión de LVMi según lo medido por ecocardiografía en modo M.

Un mayor ZVa pero no PWV u otros índices de severidad de AS se asociaron con una menor tensión longitudinal global (GLS) en pacientes con AS severa con FEVI preservada y una reducción de ZVa 1 mes después de la TAVR se correlacionó significativamente con la mejoría de GLS a 1 mes y 1 año.

En pacientes con EA grave asintomática y FEVI preservada, una ZVa alta también se asoció con una peor tensión circunferencial y una disminución de la corrección del estrés de acortamiento de la pared media. En una cohorte más pequeña de 82 pacientes con EA de nuevo diagnóstico grave y FEVI preservada, la alta rotación apical del VI (torsión) se asoció con una alta ZVa.

Pronóstico en pacientes asintomáticos

En un subestudio retrospectivo de pacientes EA leve a moderada asintomáticos del ensayo SEAS con un seguimiento medio de 43 meses, la ZVa alta se asoció con un aumento del 49% de eventos cardiovasculares mayores y un aumento del 55% de eventos de la válvula aórtica, pero no tuvo efecto en la mortalidad por todas las causas.

En un estudio observacional de pacientes con EA severa y moderada, con un mayor número de pacientes sintomáticos tenían altas cargas vasculares en comparación con pacientes asintomáticos en cada grupo de gravedad.

En un estudio prospectivo pequeño de pacientes con EA grave asintomática con FEVI preservada, la ZVa alta al inicio del estudio se asoció con el inicio de los síntomas, el AVR o la muerte a casi 1 año de seguimiento.5

Esto se reprodujo en un estudio prospectivo más amplio de 163 pacientes con EA moderada a grave asintomática y FEVI preservada, con ZVa mayor que predice un mayor riesgo de desarrollar síntomas, muerte cardíaca y necesidad de AVR a los 20 meses.

La ZVa alta se asoció con un aumento de la mortalidad por todas las causas en un estudio retrospectivo de pacientes con EA asintomática, moderada a grave con FEVI conservada incluso después de corregir la AVR con una mediana de seguimiento de 2 años.

En un gran estudio retrospectivo de pacientes con EA grave, el ZVa alto medido de forma invasiva por cateterización cardíaca fue un factor independiente de predicción de la mortalidad a los 4,5 años, incluso en pacientes asintomáticos.

En el estudio de seguimiento más largo de 8,9 años de pacientes asintomáticos con EA grave FEVI preservada, la ZVa basal más alta se asoció de forma independiente con un riesgo de muerte en continuo aumento (por cada deterioro de valor absoluto de 0,1), incluso en los pacientes con AVR.

Síntomas

Un estudio retrospectivo realizado por Kruszelnicka et al demostró que una SAC más baja se asoció con una clase más avanzada de la New York Heart Association en pacientes con EA, independientemente de la FEVI o la gravedad de la EA en pacientes con EA de moderada a grave.

Este hallazgo corrobora con evidencia previa que relaciona la rigidez arterial a la disfunción del VI y sugiere que las intervenciones dirigidas a las propiedades elásticas de las arterias más grandes pueden retrasar la aparición de síntomas en pacientes con EA.

El síncope en pacientes con EA presagia un pronóstico grave. El estudio de Harada et al evaluó la ZVa, que es un marcador de la poscarga global del VI, y no es uno de los factores convencionales en la EA que se asocia con un mayor riesgo de síncope.

Perspectiva: la hipertensión va en paralelo cuando se trata de pronóstico.

La ZVa alta y la SAC baja predicen y / o confieren un riesgo adverso (remodelación del VI, peor patrón de tensión, síntomas clínicos y mortalidad por todas las causas) independientemente de la gravedad de la EA. Esto sugiere que deben usarse como marcadores de éxito terapéutico después de la TAVR.

Curiosamente, en la mayoría de los estudios, los pacientes con ZVa alta fueron con mayor frecuencia mujeres. Esto podría deberse al hecho conocido de que las mujeres postmenopáusicas tienen vasos grandes intrínsecamente más rígidos que los varones de la misma edad.

El manejo de pacientes asintomáticos con EA grave es controvertido. A diferencia de la visión convencional de que el EA grave es de resistencia fija, es más bien un proceso dinámico con una pobre correlación entre el área, el gradiente y el flujo, especialmente durante el estrés; es decir, síntomas durante el esfuerzo.

Es hora de pasar de la geometría de estenosis dependiente del flujo (AVA) e incorporar la carga global para predecir la necesidad de reemplazo AV

Sugerimos incluir la ZVa además de los parámetros convencionales en estos pacientes para decidir sobre el reemplazo de la válvula aórtica incluso en ausencia de síntomas, especialmente porque el riesgo y las complicaciones de la TAVR siempre se están reduciendo.

Es hora de pasar de la geometría de estenosis dependiente del flujo (AVA) e incorporar la carga global para predecir la necesidad de reemplazo AV.

La hipertensión arterial sistólica aislada y el aumento de la presión de pulso aórtica (PP) son derivadas de una SAC reducida, y la presencia de estos hallazgos significa que tanto el vaso como la válvula están comprometidos.

Además, en las etapas finales o tal vez en diferentes fenotipos en conjunto, una vez que se reduce la SVi, puede normalizar falsamente la hipertensión arterial, según lo medido por la PAS y la PP. En estos casos, la importancia de SAC y ZVa es aún mayor, ya que al medirlos se desenmascarará la alta carga global del VI debajo de la hemodinámica aparentemente normal.

La ausencia de una ZVa alta en pacientes con bajo flujo y bajo gradiente (LF-LG) también puede sugerir que el gradiente bajo se debe a una disfunción ventricular intrínseca en lugar de un desacoplamiento ventrículo-arterial.

Aunque el ensayo SPRINT condujo a cambios en la guía de una PBE objetivo de <130 mmHg, los estudios con pacientes típicos de TAVR mostraron una mayor mortalidad con PBS <129 mmHg.

La edad avanzada, la alta prevalencia de diabetes (que también empeora la rigidez arterial) y el desacoplamiento ventriculoarterial son algunas diferencias obvias por las que las nuevas directrices de PA no son aplicables a los pacientes post-TAVR de la era actual.