► Introducción

El primer implante transcatéter valvular aórtico (ITVA) se realizó en 2002. Desde ese momento su popularidad fue en aumento hasta reconocerse como el tratamiento de elección para la estenosis aórtica grave en pacientes inoperables y una alternativa razonable al reemplazo valvular aórtico quirúrgico (RVAQ) convencional en pacientes con un riesgo quirúrgico intermedio y alto.

En los últimos 15 años, se realizaron más de 350 000 procedimientos de ITVA en más de 70 países y pasó a ser una intervención simple y estandarizada. El objetivo de esta reseña es brindar un panorama sobre el ITVA con el análisis de los logros pasados, los actuales y las perspectivas futuras.

Específicamente, se analizaron la evolución de las indicaciones clínicas y anatómicas del ITVA; la descripción de los avances vinculados con el procedimiento y la tendencia en la tasa de complicaciones con el tiempo; la adopción progresiva de un enfoque minimalista.

► Evolución de las indicaciones de ITVA

En los últimos 15 años, las indicaciones para ITVA se modificaron, desde los casos terminales hasta incluir a aquellos con riesgo intermedio

Por muchos años, el RVAQ fue el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con estenosis aórtica grave, con mejora de los síntomas y de la supervivencia. Sin embargo, en los pacientes que no eran candidatos a cirugía como los muy añosos o aquellos con comorbilidades graves, en cuyo caso el riesgo de RVAQ era excesivo, comenzó a utilizarse el ITVA.

En los últimos 15 años, las indicaciones para ITVA se modificaron, desde los casos terminales, pacientes de alto riesgo e inoperables hasta incluir recientemente a aquellos con riesgo intermedio. Las nuevas normas indican el RVAQ para la estenosis aórtica sintomática en pacientes de bajo riesgo; mientras que el ITVA se recomienda para los que no son candidatos a la cirugía y, en aquellos con riesgo alto o intermedio de cirugía, la decisión queda a cargo del equipo médico, pero el ITVA podría ser de elección en los pacientes añosos con un acceso transfemoral.

► Ampliación de las indicaciones de ITVA en subgrupos específicos

De acuerdo con las pruebas actuales, la válvula aórtica bicúspide no debe excluirse de las indicaciones de ITVA, pero los resultados no son tan favorables como con las válvulas tricúspides y la decisión debe tomarse sobre la base de la anatomía de la raíz aórtica y la distribución del calcio.

Los datos disponibles hasta el momento indican que en el futuro es posible que el ITVA se convierta en el tratamiento de elección ante el fracaso de las válvulas bioprotésicas quirúrgicas y las válvulas bicúspides.

Hasta el momento el papel del ITVA en el tratamiento de la regurgitación aórtica pura es marginal y se considera en pacientes de muy alto riesgo.

Según conocimiento de los autores, la información sobre el uso de ITVA en los pacientes de bajo riesgo es limitada.

► Avances en el procedimiento y tendencias en las complicaciones

Los dispositivos de última generación para el ITVA incorporaron características que reducen el perfil del catéter hasta 14 Fr, facilitan el despliegue y permiten el reposicionamiento y la capacidad de rescate, con el objetivo de obtener la posición deseada y reducir las complicaciones del procedimiento.

Las rutas de acceso evolucionaron de una vía anterógrada transeptal hasta los enfoques transfemorales y otros (transapicales, transaórticos y transsubclavios). La vía preferida de acceso es la transfemoral.

► Tendencias en las complicaciones

A pesar de las mejorías en las tecnologías referidas al dispositivo y en las técnicas de implante, todavía persisten complicaciones específicas. Entre ellas se citan las complicaciones vasculares, los eventos neurológicos periprocedimiento, los trastornos en la conducción, la regurgitación paravalvular y, más recientemente, la ruptura aórtica y la oclusión coronaria.

Estos 2 últimos, si bien tienen baja incidencia, pueden tener consecuencias catastróficas. Además, a medida que el ITVA sea ofrecido a pacientes más jóvenes y de menor riesgo, surgen interrogantes referidos a la duración de las prótesis a largo plazo y la trombosis.

Las mejoras en el perfil del sistema de liberación del ITVA, la pesquisa y selección apropiadas de los pacientes y la experiencia ganada, convirtieron a las complicaciones vasculares potencialmente mortales en eventos muy raros. Actualmente, las complicaciones vasculares están representadas principalmente por sangrados menores o lesiones vasculares (disección, oclusión), que pueden tratarse eficazmente en forma percutánea o por intervenciones quirúrgicas limitadas.

Los eventos cerebrovasculares después del ITVA pueden asociarse con morbilidad y mortalidad significativas. La mayoría de los eventos embólicos cerebrales relacionados con el procedimiento durante el ITVA se producen durante la valvuloplastia por balón, la manipulación del catéter a través de la válvula aórtica y el despliegue valvular. No obstante, más del 50% de los eventos cerebrovasculares se producen más de 24 horas después del ITVA y probablemente tengan un origen trombogénico.

En los estudios recientes se señaló un descenso en los eventos cerebrovasculares, que puede explicarse por la aparición de sistemas de liberación de mejor perfil y la mayor experiencia de los operadores; así como la elaboración de dispositivos de protección cerebral que funcionan como un filtro de los detritos de la circulación cerebral y reducen el número y tamaño de los émbolos cerebrales silentes.

Las alteraciones en la conducción se observan frecuentemente en el ITVA y las más comunes son el bloqueo de la rama izquierda y el bloqueo auriculoventricular completo que puede requerir la colocación de un marcapaso permanente. Para reducir la incidencia se mencionan la evaluación de la anatomía valvular y la selección de las prótesis más apropiadas.

La regurgitación aórtica paravalvular es una complicación de las prótesis valvulares aórticas que se observan más frecuentemente después del ITVA que del RVAQ. Si es moderada a grave suele tener consecuencias clínicas y se asocia con un riesgo aumentado de mortalidad total. Si bien la frecuencia de esta complicación descendió globalmente, esta depende del tipo de dispositivo utilizado.

En las series más recientes, la incidencia de oclusión coronaria y la ruptura del anillo o la raíz aórtica es inferior al 1%. La ruptura de la raíz aórtica tiene un pronóstico muy malo. Una correcta selección del tipo y tamaño de prótesis pueden permitir evitar estas complicaciones.

► Cambio a un enfoque minimalista

Actualmente, el ITVA es un procedimiento relativamente estandarizado y reproducible. Sin embargo, se discute si el procedimiento debe ser simplificado, con optimización preoperatoria, durante el procedimiento y después de éste.

El procedimiento de ITVA requiere diversas evaluaciones y exámenes dirigidos a confirmar la indicación clínica y anatómica de esta técnica. El equipo médico debe evaluar si el paciente es candidato a un protocolo minimalista, con la incorporación de factores clínicos, no clínicos y psicosociales a los criterios tradicionales clínicos y anatómicos.

Como modos de lograr la optimización durante el procedimiento, se citan la realización del ITVA transfemoral bajo anestesia local, el uso de una estrategia percutánea y la eliminación de la guía ecocardiográfica transesofágica y la predilatación con balón para que el procedimiento sea menos invasivo y se reduzcan los costos.

Inmediatamente después del procedimiento, todos los pacientes deben monitorearse por lo menos durante 10 a 15 minutos, con especial atención a la hemodinamia y al ritmo cardíaco, en el laboratorio de cateterismo o en la sala de operaciones.

Posteriormente, los pacientes deben ser internados en la unidad de cuidados intensivos o en una sala de cardiología regular. El alta precoz (dentro de las 24 a 72 horas) después del ITVA en la mayoría de los pacientes no influye sobre la seguridad del procedimiento.

Si bien, el ITVA es un procedimiento complejo, se han realizado progresos para simplificarlo. En muchos centros se emplea de rutina un enfoque simplificado o minimalista que demostró ser tan seguro y eficaz como las estrategias más tradicionales.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica