Introducción
Si bien la insuficiencia mitral (IM) sintomática se acompaña de un aumento de la morbimortalidad, muchos pacientes no son tratados quirúrgicamente debido a su avanzada edad, el grado de disfunción ventricular izquierda u otras comorbilidades.
La reparación de la válvula mitral por vía transcatéter puede ser segura y efectiva en los pacientes con anatomía favorable para estos procedimientos, pero numerosos pacientes no cuentan con ello.
Las primeras experiencias de reemplazo valvular mitral transcatéter no han tenido el impacto esperado debido, en parte, a las limitaciones que implica el acceso transapical y la toracotomía asociada.
Para los pacientes con reemplazo o reparación valvular quirúrgica previa los procedimientos de válvula en válvula o válvula en anillo son opciones de probada eficacia, y para aquellos con calcificación severa del anillo mitral, la colocación de una válvula en un anillo mitral calcificado puede realizarse en ciertas ocasiones.
El objetivo de este estudio fue evaluar la viabilidad de un sistema de reemplazo de la válvula mitral transcatéter (RVMT) por acceso percutáneo transeptal con una válvula expandible Sapien 3.
Métodos
Este primer estudio en seres humanos se realizó en el Hospital Saint Paul de Vancouver, Canadá, entre agosto de 2017 y agosto de 2018. Los pacientes incluidos fueron mayores de 18 años, con insuficiencia mitral grave sintomática en clase funcional II o mayor de la New York Heart Association (NYHA).
Todos fueron evaluados por un equipo cardíaco multidisciplinario y considerados candidatos para una intervención mitral, con un riesgo quirúrgico tan alto que resultara prohibitivo y no candidatos para otros procedimientos valvulares mitrales transcatéter. Los criterios de exclusión fueron un diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (VI) mayor de 70 mm y una fracción de eyección del VI menor del 30%.
La factibilidad anatómica se determinó mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) y tomografía computarizada (TC).
El dispositivo empleado utiliza una vía de acceso percutánea por la vena femoral. Se progresa un catéter hasta la aurícula izquierda por punción transeptal. Usando radioscopia y guiado por el ETE se avanza el puerto expandible por debajo de la valva mitral anterior.
A medida que el puerto avanza hacia adentro del VI va adoptando su forma predeterminada y engloba las cuerdas tendinosas por debajo del plano anular de la válvula mitral. Luego se realiza el avance de una válvula cardíaca de pericardio bovino a través de la conexión transeptal y se coloca durante un marcapaseo ventricular rápido.
El sistema de RVMT asegura las valvas de la válvula mitral nativa entre el puerto y el marco de la válvula protésica. El sellado se produce entre las valvas nativas y una red de polietileno por fuera del marco de la prótesis. El implante de este modelo de válvula es muy similar a la colocación de la prótesis Sapien 3 en anillos o válvulas protésicas biológicas quirúrgicas fallidas, un procedimiento con el que se tiene mucha experiencia.
El seguimiento de los pacientes fue de 30 días. Se les realizó ETE y TC a todos los pacientes al alta y a los 30 días. Todos fueron anticoagulados posprocedimiento. El criterio de valoración principal del trabajo fue el éxito técnico.
El criterio secundario fue evaluar el implante exitoso de la válvula, la mortalidad, el accidente cerebrovascular y la disfunción del dispositivo. Las complicaciones del procedimiento se encontraban dentro de los criterios para determinar el éxito o el fracaso técnico.
Resultados
Se incluyeron 10 pacientes con un promedio de 76 años; el 50% fueron hombres, el riesgo de mortalidad quirúrgica por la escala de la Society of Thoracic Surgeonsfue, en promedio, de 3.8%, y por la escala EUROSCORE II, de 5.9%.
El 100% era portador de una insuficiencia mitral grave. Las etiologías fueron degenerativa 40%, funcional 40% y mixta 20%. La función sistólica del ventrículo izquierdo estaba moderadamente deprimida en el 60% de los casos.
El criterio de valoración principal se alcanzó en 9 de 10 pacientes. La IM fue reducida a insignificante en todos los pacientes. Debió realizarse el cierre de la comunicación interauricular iatrogénica en 3 pacientes. Un paciente presentó derrame pericárdico durante la colocación del puerto, por lo que se suspendió el procedimiento y se le dio de alta a las 48 horas.
El criterio de valoración secundario se alcanzó en 7 pacientes. A los 30 días no se produjeron muertes, infarto de miocardio, ACV, rehospitalización ni obstrucción del tracto de salida del VI.
La insuficiencia mitral a los 30 días fue leve en 8 pacientes y severa en uno. No hubo migración del dispositivo, embolización ni necesidad de conversión en cirugía mitral.
Un paciente debió permanecer internado debido a sangrado orofaríngeo por el ETE que requirió transfusión de glóbulos rojos y antibióticos por la presencia de neumonía asociada al ventilador.
La clase funcional mejoró al cabo de 30 días, sin cambios significativos en la prueba de la caminata de 6 minutos ni en el cuestionario aplicado para determinar cambios en la calidad de vida.
Discusión
Este estudio investigó la posibilidad de realizar un reemplazo valvular mitral transcatéter con un nuevo sistema en pacientes con IM grave que presentaban muy alto riesgo para la cirugía convencional y no eran candidatos para los procedimientos transcatéter en uso.
Los hallazgos más destacables son que el RVMT transeptal es posible con una tasa de éxito temprana del 90%, los resultados se lograron a pesar de las distintas etiologías de IM, el procedimiento es seguro y el alta temprana es factible con una media de internación de 1.5 días.
Este nuevo procedimiento tiene varias características que lo vuelven deseable. Primero, su acceso transfemoral. Segundo, representa un cambio mínimo respecto de los dispositivos previos. Presenta 2 factores que disminuyen el riesgo de obstrucción del tracto de salida del VI que son el ángulo de implante y el puerto que aleja la valva posterior del tracto de salida.
Este es un estudio realizado en un solo centro con pocos pacientes y el tiempo de seguimiento fue de sólo 30 días.
| En conclusión, el RVMT transeptal es posible de realizar y puede ofrecer una alternativa relativamente segura en los pacientes con IM con alto riesgo de mortalidad quirúrgica. La seguridad y la eficacia tempranas son aceptables, aunque es necesario un mayor estudio con una cohorte de pacientes más grande. |
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica