► Introducción

Se estima que la prevalencia de epilepsia a nivel mundial es del 0.5% al 0.9%, y en la niñez temprana su incidencia es mayor. El bajo peso al nacer, la prematuridad y el bajo puntaje de Apgar representan factores de riesgo de epilepsia y convulsiones febriles, y también de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Otros factores de riesgo para este cuadro son la edad de los padres, los antecedentes familiares y factores genéticos, por lo que se postuló que podría haber una relación fisiopatológica entre la epilepsia y los trastornos psiquiátricos como el TDAH.

Las convulsiones febriles son un cuadro frecuente en los niños, puesto que afectan del 2% al 5% de ellos antes de los 5 años, y en algunos estudios se halló que son un factor de riesgo para la aparición posterior de epilepsia.

El TDAH se asocia con mayor morbimortalidad y dificultades funcionales en la adolescencia y la juventud, y la identificación temprana de individuos con mayor riesgo podría mejorar su evolución. En sujetos con epilepsia el riesgo de trastornos neuropsiquiátricos como el autismo y la psicosis, además del TDAH, es mayor.

En un estudio efectuado en Taiwan, el hazard ratio para TDAH en pacientes con epilepsia fue de 2.54 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2.02 a 3.18), mientras que el de epilepsia en individuos con TDAH fue de 3.94 (IC 95%: 2.58 a 6.03), pero no se ajustaron los resultados por posibles variables de confusión (como factores prenatales, antecedentes familiares de epilepsia o TDAH o aspectos socioeconómicos paternos).

El objetivo del presente estudio de cohorte, longitudinal, prospectivo y poblacional, fue evaluar la asociación entre la epilepsia y las convulsiones febriles con el riesgo posterior de TDAH.

► Métodos

Se tomó información de una base de datos nacional danesa en la que se incluye información sobre epilepsia y convulsiones febriles, además del diagnóstico de TDAH. Se registraron datos sobre edad materna y paterna, edad gestacional al nacimiento, peso al nacer, puntaje de Apgar a los 5 minutos del nacimiento, el nivel educativo materno y los ingresos de los padres.

Se consideró que los niños presentaban convulsiones febriles si eran internados o evaluados en forma ambulatoria por convulsiones entre los 3 meses y los 5 años de edad, pero no tenían antecedentes de epilepsia o infecciones del sistema nervioso central.

Para el análisis estadístico se utilizó el método de regresión de Cox, y para el análisis de sensibilidad se consideró el antecedente de lesiones encefálicas, de parálisis cerebral, de neoplasias del sistema nervioso central y de malformaciones congénitas, además del bajo peso al nacer, los partos pretérmino y los puntajes de Apgar menores de 10.

► Resultados

En los registros evaluados, 906 379 niños (de los cuales 48.7% eran mujeres) fueron seguidos durante un total de 9 919 977 personas/año, y en 0.81% de la muestra total había falta de información por diversos motivos (emigración, pérdida en el seguimiento). En el 1.5% de los casos se constató el diagnóstico de epilepsia, y en 3.8%, convulsiones febriles.

Se identificó TDAH en 21 079 niños (de los cuales 15 602 eran varones), y la tasa de incidencia de este cuadro en individuos con epilepsia fue de 752 cada 100 000 personas por año, mientras que esta tasa en aquellos con convulsiones febriles fue de 303 cada 100 000; en niños sin estas alteraciones la tasa de TDAH fue de 204 cada 100 000 personas. El cociente de las tasas de incidencia (CTI) para TDAH fue de 2.72 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2.53 a 2.91) en los niños con epilepsia en comparación con aquellos sin esta enfermedad, y en los niños con convulsiones febriles fue de 1.28 (IC 95%: 1.20 a 1.35). La CTI en los niños con convulsiones febriles y epilepsia fue de 3.22 (IC 95%: 2.72 a 3.83) en comparación con aquellos sin estos cuadros.

En el análisis específico según sexos se halló que la incidencia de TDAH específica por edad era mayor entre los 8 y 9 años en los varones y que había dos picos de mayor incidencia en las niñas (a los 9 y a los 16 años).

El riesgo relativo de TDAH en niños con epilepsia fue mayor en las niñas en comparación con los varones (CTI de 3.01; IC 95%: 2.66 a 3.42, en comparación con 2.60; IC 95%: 2.39 a 2.82, en niños, p < 0.05). No se observaron diferencias significativas entre los sexos en cuanto a esta incidencia en individuos con convulsiones febriles (CTI de 1.37; IC 95%: 1.22 a 1.55; y 1.24; IC 95%: 1.16 a 1.34, respectivamente, p > 0.05).

En el análisis de sensibilidad en el que se consideraron las lesiones encefálicas (5435 individuos con traumatismos, 52 226 con contusiones cerebrales, 3189 con parálisis cerebral, 781 con cáncer cerebral y 3595 con infecciones del sistema nervioso central) y 94 966 casos con malformaciones congénitas, los resultados no fueron significativamente diferentes.

Tras excluir los niños con peso al nacer (por debajo de los 2500 gramos), los nacidos pretérmino y aquellos con puntajes de Apgar menor de 10 (24 957, 34 606 y 57 928, en ese orden), se observó aun mayor riesgo de TDAH en los niños con epilepsia (CTI de 3.12; IC 95%: 2.85 a 3.42). No hubo diferencias significativas en cuanto al riesgo en los niños con convulsiones febriles tras este análisis (CTI 1.27; IC 95%: 1.18 a 1.37), en comparación con el análisis no ajustado.

► Discusión y conclusiones

El riesgo de TDAH es mayor en los niños con epilepsia o convulsiones febriles

En el presente estudio prospectivo y poblacional se observó que el diagnóstico de epilepsia, de convulsiones febriles o de ambos trastornos, se asocia con una tasa de incidencia significativamente mayor de TDAH posterior, en comparación con la ausencia de estos antecedentes. El riesgo fue 150% a 200% mayor en los niños con epilepsia, y de 20% a 35% mayor en aquellos con convulsiones febriles.

Se registró una tendencia a un efecto similar a los que dependen de la dosis, puesto que la combinación de convulsiones febriles y epilepsia se asoció con mayor riesgo de TDAH en comparación con cualquiera de los trastornos por separado. Previamente, se informó una relación bidireccional entre la epilepsia y el TDAH, lo que podría indicar mecanismos neurológicos comunes entre ambos cuadros, pero hubo limitaciones y sesgos importantes en los estudios sobre este tema.

En la presente investigación se realizaron análisis parciales y ajustados por factores de confusión asociados con estas patologías, y las relaciones halladas no pueden ser explicadas únicamente por estas variables. En los niños con TDAH sin epilepsia se hallaron mayores tasas de resultados patológicos en el electroencefalograma, y otros autores postularon que habría factores de riesgo ambientales o genéticos comunes para ambos trastornos. La fisiopatogenia parece ser heterogénea, y se relacionaría con el desarrollo temprano del cerebro y la transmisión neurohormonal.

Los autores concluyen que el riesgo de TDAH es mayor en los niños con epilepsia o convulsiones febriles, incluso tras ajustar los resultados por el peso al nacer, la edad gestacional, el puntaje de Apgar, los antecedentes familiares y la edad de los padres y su nivel socioeconómico.

La epilepsia se asoció con hasta tres veces mayor riesgo de TDAH, mientras que en los niños con convulsiones febriles este cuadro fue 30% más frecuente, en comparación con los niños sin estos trastornos. En el análisis de sensibilidad se excluyó que esta relación se debiera a lesiones encefálicas, malformaciones congénitas o complicaciones del parto.

A partir de los resultados, detacan la importancia de la detección temprana de síntomas de TDAH en pacientes con epilepsia o convulsiones febriles, para iniciar un tratamiento adecuado.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica