Las variables tasas de diagnóstico y tratamiento del trastorno de déficit de atención-hiperactividad (TDAH) en los Estados Unidos han despertado la preocupación sobre su diagnóstico excesivo, su diagnóstico insuficiente, y el tratamiento adecuado para el caso^1-6.

Durante las últimas dos décadas, las tasas de diagnóstico y tratamiento del TDAH han aumentado. Entre los niños de 2 a 5 años de edad, la tasa de diagnóstico aumentó en más del 50% de 2007 a 2012⁷. En 2016, el 5,2% de todos los niños de 2 a 17 años en los Estados Unidos estaban tomando medicamentos para tratar el TDAH⁸.

Las crecientes tasas y la variación geográfica en la prevalencia del TDAH han generado controversias sobre la base del diagnóstico clínico y el tratamiento del trastorno^2-6.

El principal factor que puede contribuir a la probabilidad de que un niño reciba un diagnóstico de TDAH es la conducta del mismo, según lo observado por los maestros o padres, en relación con el comportamiento de otros niños en el mismo grado escolar. Algunas evidencias sugieren que los maestros o el personal escolar son más propensos que los padres o los médicos a sugerir primero un diagnóstico de TDAH⁹.

En el aula, los profesores y los padres pueden suponer que todos los niños deben comportarse de una manera similar; por lo tanto, se destacan las conductas que parecen ser anómalas en relación al comportamiento del mismo grupo de pares.

En cualquier aula, es probable que haya un rango de comportamiento normal entre los niños, dado el rango de diferencia de edad de 12 meses dentro de un grado. Es posible que los niños más pequeños dentro de la cohorte de un grado sean más tendientes a recibir un diagnóstico de TDAH que los niños mayores del mismo grado porque el comportamiento desatento determinado por el desarrollo puede ser atribuido al TDAH en lugar de a la edad más joven.

Estudios previos en los Estados Unidos y en otros lugares han sugerido que los niños más pequeños dentro de una cohorte de grado son más propensos a recibir diagnóstico y tratamiento para el TDAH que los niños mayores de la misma cohorte^10-14.

Estos estudios se basaron en datos con más de una década de antigüedad y en las respuestas a encuestas, siendo vulnerables a un sesgo de recuerdo. Para estudiar si las tasas de diagnóstico y tratamiento del TDAH son diferentes

entre niños por lo demás similares que han sido asignados arbitrariamente a diferentes cohortes de grado, los autores hicieron uso del hecho de que muchos sistemas de escuelas públicas estatales requieren que los niños tengan 5 años antes del 1 de septiembre para poder iniciar el jardín de infantes durante ese año.

Como consecuencia, los niños nacidos poco después del 1 de septiembre se asignan arbitrariamente a cohortes de grado en las que son los niños mayores de su clase, y los niños nacidos poco antes del 1 de septiembre son asignados a cohortes de grado en las que son los niños más pequeños de su clase. Esta técnica de comparación se ha utilizado en otros estudios de TDAH^10-14.

Utilizando información desde 2007 hasta 2015 de una gran base de datos de seguros, los autores compararon las tasas de diagnóstico y tratamiento farmacológico del TDAH entre los niños nacidos en agosto con aquellos nacidos en septiembre.

> Fuentes de datos

Se analizó información de la base de datos de investigación Truven Health MarketScan, una gran base de datos de reclamaciones de seguros de salud que contiene información a nivel individual, sin identificación, de más de 80 millones de afiliados de todos los estados de EE. UU., que corresponden aproximadamente a 100 pagadores comerciales y corporaciones auto aseguradas, sin incluir Medicaid.

La base de datos ha sido descripta anteriormente^15,16. Las fechas límite para el ingreso al jardín de infantes de cada estado se obtuvieron de la Comisión de Educación de los Estados¹⁷ y del Centro Nacional para Estadísticas de Educación.¹⁸ El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Escuela de Medicina de Harvard.

> Población de estudio

La población estudiada se restringió a niños nacidos desde 2007 hasta 2009, lo que significó que todos los niños completaron al menos 1 año de escuela primaria para el 2015, último año de recopilación de datos. Los niños se vincularon con sus padres dentro de la base de datos, y la locación de la familia se registró como el último estado en el que la familia fue asegurada.

Los niños se vincularon por estado a fechas límite de ingreso al jardín de infantes dentro del respectivo estado. Los niños y sus padres fueron emparejados con todas las demandas de pacientes ambulatorios, pacientes hospitalizados y medicamentos para todos los años incluidos en los análisis.

> Medidas de estudio

Los autores buscaron determinar si, en los 18 estados que utilizan el límite del 1 de septiembre para el ingreso a la escuela, la tasa de diagnóstico de TDAH entre los niños nacidos en agosto (que son los más jóvenes en su cohorte de grado) fue mayor que la tasa entre los nacidos en septiembre (que son los mayores en su cohorte de grado).

Los datos de niños en otros estados, que o bien utilizan diferentes puntos de corte o permiten que las jurisdicciones locales decidan los límites de fechas de ingreso escolar, fueron utilizados en análisis de sensibilidad.

El resultado primario fue el diagnóstico de TDAH, definido en base a la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª revisión (CIE-9), códigos 314.01 (trastorno de déficit de atención con hiperactividad) o 314.00 (trastorno de déficit de atención sin hiperactividad) o en base a cualquier prescripción de algún estimulante (anfetamina u otro tipo) en una reclamación de seguro de salud entre la fecha de nacimiento del niño y el final del periodo de estudio.

El segundo criterio fue agregado para tener en cuenta la potencial subcodificación de los códigos de la CIE-9 para TDAH en los datos de las reclamaciones. Un resultado secundario fue el tratamiento para el TDAH. También se evaluó la intensidad del tratamiento entre los niños que recibieron medicamentos para el TDAH determinando el número total de días de medicación para el TDAH suministrada a cada niño a lo largo de todos los años del periodo de estudio.

Para los niños en una cohorte de año de nacimiento nacidos antes del 1 de septiembre, se excluyeron los diagnósticos a partir de 2015 para que los niños nacidos en agosto, que ingresaron al jardín de infantes a una edad más temprana que sus compañeros, tuvieran el mismo número de años escolares para recibir potencialmente un diagnóstico de TDAH que aquellos nacidos en septiembre, ingresados al jardín de infantes a una edad mayor que sus compañeros.

Esto aseguró que cualquier diferencia en las tasas de diagnóstico entre los niños nacidos en agosto y en septiembre se debiera a la edad relativa dentro del grado más que a que los niños nacidos en agosto pasaran más años en la escuela, lo que habría proporcionado un período más largo durante el cual podría darse el diagnóstico.

> Análisis estadístico

Para el análisis primario, se utilizó regresión lineal multivariable para comparar la tasa de diagnóstico de TDAH entre los niños nacidos en agosto con la tasa de niños nacidos en septiembre, y se evaluaron las diferencias estadísticas con pruebas t.

Este análisis se basó en el supuesto de que los niños nacidos en agosto y septiembre eran similares tanto en características demográficas como clínicas conocidas y en factores no observados que podrían influir en las tasas de diagnóstico de TDAH, dado que el punto de corte del 1 de septiembre es arbitrario, y los padres muy probablemente no planean sistemáticamente que los nacimientos ocurran en un mes en particular en preferencia con otro.

Para validar este supuesto, se compararon las tasas de afecciones de salud infantil distintas del TDAH entre los niños nacidos en agosto y en septiembre y se evaluaron las características de los padres de niños nacidos en agosto y en septiembre con chi-cuadrado y pruebas t cuando fuera apropiado; todas estas variables deberían ser similares en estos dos grupos.

También se trazaron los meses de nacimiento para garantizar una distribución uniforme de los niños en cada mes; una distribución desigual sugeriría diferencias no observadas entre grupos.

Además de comparar las tasas de diagnóstico de TDAH entre los niños nacidos en agosto y los nacidos en septiembre, se investigó la edad en la cual apareció la diferencia en el diagnóstico de TDAH entre los niños nacidos en agosto y los nacidos en septiembre, utilizando variables de resultado indicando un diagnóstico de TDAH en grupos de 1 año desde los 4 a los 7 años de edad.

Se compararon estas tasas de diagnóstico y tratamiento del TDAH específicas por edad con el uso de métodos similares a los utilizados en los análisis de las tasas globales de diagnóstico y tratamiento; se planteó la hipótesis de que no habría diferencia en el diagnóstico de TDAH entre los nacidos en agosto y en septiembre a los 4 años (antes del comienzo del jardín de infantes) pero que si habría una diferencia a los 7 años (después del ingreso a la escuela).

Se investigaron las diferencias en la intensidad del tratamiento del TDAH entre los niños nacidos en agosto y los niños nacidos en septiembre para determinar si los niños nacidos en agosto con un diagnóstico de TDAH pero que no hubieran tenido este diagnóstico de haber nacido en septiembre (y por lo tanto comenzado la escuela más tarde) recibieron un tratamiento menos intensivo, lo que habría ocurrido si el diagnóstico hubiera sido menos cierto para estos niños.

El hallazgo de que los niños nacidos en agosto recibieron menos días de medicación que los niños nacidos en septiembre indicaría que estos niños al margen del diagnóstico y tratamiento del TDAH pueden recibir tratamiento de menor duración que los nacidos en septiembre; esto podría ocurrir si los niños nacidos en agosto tienen síntomas que se resuelven con la edad, lo cual conduciría a una interrupción más temprana de la terapia.

Se realizaron varios análisis adicionales para garantizar que las diferencias en las tasas de diagnóstico de TDAH entre los niños nacidos en agosto y los nacidos en septiembre no fueran espurias.

1. Primero, se compararon las diferencias en las tasas de diagnóstico entre otros meses de nacimiento consecutivos (por ejemplo, entre enero y febrero y entre febrero y marzo), esperando que no hubiera diferencias entre meses en las tasas de diagnóstico¹⁹.
    
2. Segundo, se evaluaron las tasas de diagnóstico de TDAH entre los niños que vivían en estados sin un corte el 1 de septiembre, sin esperar diferencias en las tasas de diagnóstico entre los niños nacidos en agosto y en septiembre.
    
3. En tercer lugar, se compararon las tasas de asma, diabetes y obesidad entre los niños nacidos en agosto y en septiembre en un análisis de sensibilidad adicional; estas tasas no deberían haberse visto afectadas por el nacimiento en agosto en comparación con el nacimiento en septiembre porque el diagnóstico de esas condiciones no está influenciado por el comportamiento relativo de un niño dentro de una clase²⁰.
    
4. Cuarto, los autores modificaron su análisis basal con el uso de un modelo multivariable de regresión lineal, con ajuste para un conjunto detallado de covariables, incluyendo el sexo del niño, la edad de cada uno de los  padres asegurados, y el índice de comorbilidad de Charlson para cada padre. (El índice de comorbilidad de Charlson incluye 19 condiciones y se usa para predecir mortalidad a 10 años; los valores van de 0 a 37, con los valores más altos indicando más condiciones coexistentes ²¹).

También se ajustó por variables indicadoras para el estado con respecto a asma, ansiedad, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno bipolar, obesidad y diabetes en niños y padres. Se incluyeron además los efectos fijos para el año de nacimiento y el estado de residencia de cada niño.

Finalmente, se realizó un análisis de regresión-discontinuidad. Los análisis se realizaron con el software Stata, versión 15 (StataCorp). El intervalo de confianza del 95% en torno a las estimaciones reportadas reflejó un nivel alfa de 0,025 en cada cola (o P ≤0,05). Los valores de P se calcularon con el uso de pruebas t de los coeficientes a partir de los modelos de regresión lineal.

> Población de estudio

La población de estudio incluyó 407.846 niños que nacieron en el período comprendido entre 2007 y 2009 y que ingresaron al jardín de infantes desde 2012 hasta el 2014.

No hubo diferencias significativas entre los niños nacidos en agosto y septiembre en características identificables tales como el sexo o el estado con respecto a enfermedades crónicas o en la edad o el estado de los padres con respecto a enfermedades crónicas. La distribución de los nacimientos a través de los meses fue pareja, y no ocurrieron puntos de corte discontinuos en los nacimientos alrededor del 1 de septiembre.

> Diagnóstico y tratamiento del TDAH

La tasa de diagnóstico de TDAH fue de 85,1 por 10.000 niños nacidos en agosto (309 casos entre 36.319 niños; Intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 75,6 a 94,2) y de 63,6 por cada 10.000 niños nacidos en septiembre (225 casos entre 35.353 niños; IC 95%, 55,4 a 71,9)- una diferencia absoluta de 21,5 por 10.000 niños (IC 95%, 8,8 a 34,0) y una tasa 34% mayor entre los niños nacidos en agosto que entre los niños nacidos en septiembre. Las diferencias mes a mes en las tasas de diagnóstico no fueron significativas para todos los demás pares de meses consecutivos.

Las tasas de tratamiento de TDAH fueron de 52,9 por 10.000 niños nacidos en agosto (192 de 36.319 niños; IC 95%, 45,4 a 60,3) y de 40,4 por cada 10.000 niños nacidos en septiembre (143 de 35.353 niños; IC 95%, 33,8 a 47,1) - una diferencia absoluta de 12,5 por 10.000 niños (IC 95%, 2,43 a 22,4) y una tasa 32% mayor entre los niños nacidos en agosto.

El ajuste de los principales análisis de las características infantiles y parentales no afectó estos hallazgos. También se observaron hallazgos similares en un análisis que comparó las tendencias en el diagnóstico de TDAH dentro de cohortes de nacimiento de 7 días desde 3 semanas antes a 3 semanas después del punto de corte del 1 de septiembre.

En un análisis que evaluó niños menores de 4 años de edad (antes del ingreso a la escuela) y menores de 7 años (después de que todos los niños estaban en la escuela), no hubo diferencia significativa en la tasa de diagnóstico de TDAH entre los niños nacidos en agosto y los nacidos en septiembre a los 4 años (la tasa de diagnóstico para los niños nacidos en agosto fue mayor que para los niños nacidos en septiembre en 0,2 por 10.000 niños; IC 95%, −5,6 a 5,9), pero hubo una diferencia significativa a los 7 años (la tasa de diagnóstico para los niños nacidos en agosto fue mayor que para los niños nacidos en septiembre en 17,8 por 10.000 niños; IC 95%, 6,8 a 28,7).

El análisis principal se replicó en estados que no utilizaban el 1 de septiembre como punto de corte para el ingreso al jardín de infantes.

La diferencia en las tasas de diagnóstico entre los niños nacidos en agosto y septiembre presente en los estados con el punto de corte del 1 de septiembre no estuvo presente en los estados que no utilizaron este corte; la diferencia absoluta en las tasas de diagnóstico de TDAH entre los niños nacidos en agosto y en septiembre en los estados que no utilizaron el corte del 1 de septiembre fue de 8,9 diagnósticos por cada 10.000 niños (IC 95%, −14,9 a 20,8).

Esto sugiere que factores inobservables que diferían entre los nacidos en agosto y en septiembre y que podrían haber correlacionado con el diagnóstico de TDAH probablemente no fueron responsables del hallazgo de diferencias en las tasas observadas en estados con punto de corte el 1 de septiembre.

Las tasas de tres condiciones infantiles pre-especificadas (asma, obesidad y diabetes), cuyo diagnóstico y tratamiento es poco probable que se vean afectados por el desempeño escolar y la edad relativa dentro de una cohorte escolar, no difirieron entre los niños nacidos en agosto y en septiembre.

En un análisis que incluyó estratificación de acuerdo al sexo, la tasa de diagnóstico de TDAH entre varones nacidos en agosto fue mayor, de 32,5 por 10.000 niños (IC 95%, 11,9 a 53,2) que la tasa entre los niños nacidos en septiembre. La tasa entre las niñas nacidas en agosto fue mayor, de 10,7 por 10.000 niños (IC 95%, −3,2 a 24,6) que entre las niñas nacidas en septiembre, pero esta diferencia no fue significativa.

Entre los niños que recibieron medicación para TDAH, los niños nacidos en agosto recibieron un promedio de 120 días más de medicación (IC 95%, 40 a 200) que los niños nacidos en septiembre, lo que sugiere que entre los niños que recibieron un diagnóstico de TDAH y fueron tratados por ello, la mayor tasa de diagnóstico de TDAH entre los nacidos en agosto no se acompañó de un tratamiento menos intensivo.

Diferencias en las tasas de diagnóstico de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) según el mes de nacimiento.

Utilizando datos hasta el año 2015 de una gran base de datos de seguros nacional, los autores hallaron que en los estados con un corte de edad al 1 de septiembre para el ingreso al jardín de infantes, los niños nacidos en agosto tuvieron significativamente más probabilidades de recibir un diagnóstico de TDAH que los niños nacidos en septiembre.

Además, los niños en estos estados que nacieron en agosto fueron más propensos que los niños nacidos en septiembre a recibir tratamiento médico para el TDAH.

Las características demográficas y clínicas fueron similares en los niños nacidos en agosto y en septiembre y en sus padres. No hubo diferencias significativas en las tasas de diagnóstico de TDAH en ningún otro par de meses de nacimiento o en las tasas de diversas afecciones médicas cuyo diagnóstico no se esperaría que sea afectado por las comparaciones del comportamiento infantil en un entorno escolar.

Finalmente, no se hallaron diferencias significativas en las tasas de diagnóstico de TDAH entre los nacidos en agosto y en septiembre que vivían en estados sin un punto de corte el 1 de septiembre para el ingreso al jardín de infantes, ni tampoco se encontraron diferencias, en los estados con un punto de corte el 1 de septiembre, entre los niños nacidos en agosto y en septiembre que no habían comenzado todavía la escuela.

Los resultados de este estudio sugieren que la edad de un niño en relación a las edades de sus compañeros de clase podría afectar la probabilidad de que el niño reciba diagnóstico y tratamiento de TDAH.

Se halló que entre los niños que tomaban medicamentos para el TDAH, la duración media del tratamiento entre los niños nacidos en agosto fue significativamente más larga que la de los niños nacidos en septiembre, lo que sugiere que los niños nacidos en agosto que recibieron un diagnóstico de TDAH debido a su nacimiento en ese mes tuvieron un tratamiento más intensivo que el niño promedio con TDAH nacido en septiembre.

Estos resultados enfatizan la importancia del contexto de otros chicos en el grado de un niño en el diagnóstico y tratamiento del TDAH, y los resultados complementan estudios previos que han mostrado una relación entre el TDAH y la cohorte de mes de nacimiento^10-14.

Este estudio utilizó datos más recientes que otros estudios publicados, y se enfocó en niños pequeños (de 4 a 7 años), para quienes la posibilidad de un diagnóstico de TDAH en base a comparaciones de niño a niño puede ser más relevante. Los análisis se basaron en datos de reclamaciones de seguros en lugar de informes de encuesta, que son más vulnerables a sesgos de recuerdo y a la posible sobreestimación de la prevalencia del TDAH.

Dados los posibles efectos adversos asociados con los medicamentos para el TDAH²², la posibilidad de que un niño recibiera medicación como resultado de una fecha de corte arbitraria para el ingreso a la escuela puede ser de interés para médicos, profesores y padres.

Debido a las limitaciones del método de recolección de datos y del diseño del estudio, los autores no pudieron evaluar los roles independientes de maestros, padres y médicos en los diagnósticos de TDAH. Sin embargo, dado que los maestros y los padres observan a los niños en el contexto de su cohorte escolar y los médicos no, es posible que maestros y padres puedan ser los primeros en determinar que el comportamiento de un niño es anómalo en relación con sus compañeros.

Estudios previos han demostrado que existe una diferencia significativa en las evaluaciones de los profesores para la presencia de síntomas de TDAH en niños nacidos en agosto en comparación con los niños nacidos en septiembre y que la diferencia es mucho menor cuando los padres hacen estas evaluaciones, lo que sugiere que los maestros tienen un papel más fuerte en el diagnóstico de TDAH que los padres^12,23.

La edad del niño en relación con sus compañeros puede ser útil para los médicos en la evaluación de si los comportamientos reportados por los profesores y los padres son de hecho indicativos de TDAH.

Existen varias limitaciones en este estudio. En primer lugar, no se pudo evaluar la idoneidad del diagnóstico de TDAH en ningún niño ni los resultados relacionados con el tratamiento. Debido a esto, no se pudo concluir que el TDAH es sobre-diagnosticado en niños nacidos en agosto en relación con los niños nacidos en septiembre.

Es posible que el resto de los niños nacidos en agosto que reciben diagnóstico de TDAH estén recibiendo el diagnóstico adecuado, y que haya niños nacidos en septiembre que tienen TDAH y que permanecen sin diagnosticar.

Además, los niños nacidos en agosto que están entre los más jóvenes de su clase pueden beneficiarse de la atención adicional que se asocia con un diagnóstico de TDAH, especialmente dada la evidencia de que los niños más pequeños en una cohorte escolar no se desempeñan tan bien como los niños mayores en medidas académicas y deportivas, que menos de ellos asisten a la universidad y que es más probable que participen en conductas delictivas juveniles^19,24,25.

Los autores fueron capaces de concluir solo que la edad de un niño en relación con sus compañeros tiene una asociación con las tasas de diagnóstico y tratamiento de TDAH, no si esta asociación es dañina o útil.

En segundo lugar, los datos de las reclamaciones de seguros no permiten determinar cuándo un niño comienza la escuela. Los padres pueden retrasar el ingreso a la escuela de los niños nacidos en agosto, lo que significaría que esos niños comienzan la escuela a los 6 años de edad en lugar de a los 5 años. Debido a que los autores no observaron directamente las edades de los niños cuando ingresaron a la escuela, no pudieron saber con qué frecuencia ocurrió esto.

Sin embargo, este comportamiento por parte de los padres debería significar que los resultados de los autores subestiman los verdaderos efectos de estar entre los miembros más jóvenes de una cohorte de grado en comparación con los miembros más grandes de una cohorte de grado en la probabilidad de recibir un diagnóstico de TDAH, ya que algunos de los niños nacidos en agosto realmente comienzan la escuela a la misma edad que los niños nacidos en septiembre.

Finalmente, los datos de las reclamaciones incluyeron sólo a los niños que tenían cobertura de seguro provista por el empleador y excluyeron específicamente a los pacientes con Medicaid y no asegurados, que formaron un grupo selecto con una tasa más baja de diagnóstico de TDAH que la media nacional¹.

En conclusión, utilizando datos recientes y varios enfoques analíticos, los autores confirmaron los resultados de estudios previos que en estados con puntos de corte al 1 de septiembre para el ingreso a jardín de infantes, los niños nacidos en agosto son significativamente más tendientes a recibir un diagnóstico y tratamiento por TDAH que los niños nacidos en septiembre. Estos hallazgos son consistentes con la hipótesis de que el contexto de los comportamientos dentro de un grado o clase influyen en la probabilidad de un diagnóstico de TDAH.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol