► Introducción

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en niños en edad preescolar es muy frecuente y se asocia con morbilidad considerable. Por lo general, estos pacientes reciben indicación de tratamiento farmacológico en el ámbito primario. Según los resultados de un estudio, más del 30% de los padres de niños en edad preescolar, asistidos en este ámbito, refieren problemas de conducta que suelen motivar la valoración adecuada para la detección de trastornos psiquiátricos o del comportamiento, especialmente TDAH, y la indicación de agentes psicotrópicos. De hecho, se estima que 1 de cada 3 niños con TDAH recibe el diagnóstico antes del inicio de la escolaridad y que aproximadamente el 47% de los niños en edad preescolar con diagnóstico de TDAH son tratados únicamente con fármacos o con estos en combinación con psicoterapia.

El TDAH suele persistir en los años posteriores a la infancia: más del 60% de los pacientes en edad preescolar con diagnóstico exclusivo de hiperactividad o inatención y más del 80% de aquellos con ambas alteraciones persisten sintomáticos a los 7 años. Por lo tanto, las decisiones diagnósticas y terapéuticas tienen consecuencias importantes a largo plazo.

En los últimos años ha surgido preocupación especial por el posible diagnóstico incorrecto y el tratamiento farmacológico excesivo. En 2011, la American Academy of Pediatrics (AAP) estableció recomendaciones puntuales para el diagnóstico y el tratamiento del TDAH en los niños en edad preescolar (de 4 y 5 años).

La estandarización de las medidas asistenciales es de máxima importancia, especialmente si se tiene en cuenta la variabilidad sustancial en el tratamiento de los enfermos con TDAH. Las guías establecen que, en el ámbito de la atención primaria, todos los pacientes de 4 a 18 años con problemas académicos o de conducta y síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad deben ser sometidos a la valoración diagnóstica apropiada para detectar TDAH.

La estrategia terapéutica de primera línea consiste en la psicoterapia (calidad de evidencia grado A, recomendación firme); en los pacientes que no responden favorablemente, con persistencia de síntomas moderados a graves, se indica tratamiento farmacológico con metilfenidato. Sin embargo, en un estudio realizado por los Centers for Disease Control and Prevention en 2016 no se comprobaron diferencias importantes en el tratamiento farmacológico de los niños de 2 a 5 años con posible TDAH, antes y después de la creación de las guías establecidas específicamente para pacientes de 4 y 5 años.

Con el objetivo de valorar los patrones de diagnóstico y tratamiento de los niños de 4 a 5 años con distintos tipos de cobertura médica, los autores analizaron los cambios en los índices de diagnóstico de TDAH y en los patrones de prescripción de psicoestimulantes en niños de 48 a 72 meses, luego de la publicación de las guías, en 2011. También se intentó identificar la variabilidad en los patrones de cambio, en los distintos ámbitos de la atención primaria.

► Pacientes y métodos

La investigación retrospectiva se llevó a cabo en centros del Comparative Effectiveness Research Through Collaborative Electronic Reporting (CER) Consortium, un sistema integrado por 8 redes de registro electrónico, que incluyen el Electronic Pediatric Research in Office Settings (ePROS) de la AAP, el Pediatric Research Consortium (PeRC) del Children’s Hospital de Filadelfia, la American Academy of Family Physicians Electronic National Quality Improvement and Research Network, el MetroHealth System/Case Western Reserve School of Medicine, el Boston Medical Center/Boston Health Net, el Allied Physicians Group y el Eskenazi Health. 

La red incluye un grupo de más de 1.2 millón de niños con amplia diversidad, en términos étnicos, raciales y económicos, asistidos por más de 2000 profesionales de atención primaria en 222 centros urbanos, suburbanos y rurales. Para el presente estudio se utilizaron los datos de las historias clínicas electrónicas obtenidas en 86 centros de atención primaria, integrantes del CER. Se consideraron todos los pacientes de 48 a < 72 meses, asistidos entre enero de 2008 y junio de 2014 (n = 1 803 320 consultas). La muestra para el análisis final estuvo integrada por 211 558 consultas realizadas en 143 881 niños en 63 centros.

El criterio principal de valoración fue el diagnóstico de TDAH, según la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-9), y la indicación de psicoestimulantes (metilfenidato o anfetaminas), analizada con la información proporcionada por el Generic Product Identifier y el National Drug Code.

La variable de exposición fue la implementación de las guías de 2011 para el TDAH; el período previo fue entre enero de 2008 y septiembre de 2011 (45 meses), en tanto que el período posterior se extendió desde octubre de 2011 hasta junio de 2014 (33 meses; períodos A y B, respectivamente). Se tuvieron en cuenta el sexo, la edad (48 a 60 meses y 61 a 72 meses), la presencia de comorbilidades (ansiedad, autismo, trastorno generalizado del desarrollo, trastorno bipolar, trastorno de la conducta, depresión, retraso del desarrollo, trastorno oposicionista desafiante, esquizofrenia y tics) y el tratamiento con otros psicofármacos, como alfa agonistas (clonidina y guanfacina), antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina y antidepresivos tricíclicos), ansiolíticos (benzodiazepinas y otros), estabilizadores del estado de ánimo (carbamazepina, ácido valproico, gabapentín, lamotrigina, oxcarbazepina, anticonvulsivos, litio), antipsicóticos de segunda generación (risperidona y aripiprazol, entre otros) e inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (atomoxetina).

Se calcularon los porcentajes de consultas con diagnóstico de TDAH o con prescripción de psicoestimulantes en los períodos A y B; mediante modelos de regresión logística se compararon las trayectorias de ambos criterios de valoración en los 45 meses previos y los 33 meses posteriores a la publicación de las guías (períodos A y B, respectivamente). En todos los modelos se realizó el ajuste correspondiente por edad. Se consideraron distintos patrones de cambio: con aumento, sin modificaciones y con descenso (en 0.1% o más).

► Resultados

Se analizaron 211 558 consultas realizadas en el ámbito de la atención primaria en 143 881 niños en edad preescolar, en 63 centros. En el período A se incluyeron 118 957 consultas en 87 067 niños, en tanto que en el período B se consideraron 92 601 consultas en 56 814 niños.

La distribución por sexo se mantuvo sin cambios importantes en el transcurso del tiempo, aunque en el período B se comprobó un mayor porcentaje de consultas en niños de 48 a 60 meses (83%, en comparación con 71% en el período A) y una menor proporción de consultas en pacientes de raza blanca (42% respecto de 48%) e hispánica (10% y 14%, respectivamente).

El 0.7% de las consultas del período A y el 0.9% de aquellas del período B correspondieron a niños con diagnóstico de TDAH. Los índices de prescripción de psicoestimulantes se mantuvieron constantes (0.4%) en ambos períodos, al igual que los índices de otras enfermedades y de utilización de otros agentes psicotrópicos.

El diagnóstico de TDAH y la prescripción de psicoestimulantes fueron más comunes en los varones y en los pacientes de 61 a 72 meses, en comparación con los niños de 48 a 60 meses. La frecuencia de otros diagnósticos psiquiátricos fue del 25% y 27% en los períodos A y B, respectivamente. Los trastornos diagnosticados más comúnmente fueron el retraso del desarrollo (14% en los dos períodos), el autismo (6% en el período A y 5% en el período B), el trastorno oposicionista desafiante (3% y 6%, en el mismo orden) y los trastornos de la conducta (3% en los dos períodos).

El análisis del uso de fármacos mostró que los niños en edad preescolar, tratados con psicoestimulantes, recibieron otros psicotrópicos en el 27% de las consultas de ambos períodos. Los fármacos utilizados más frecuentemente, en combinación con los psicoestimulantes, fueron los alfa agonistas (22% y 21% en los períodos A y B, respectivamente), los antipsicóticos de segunda generación (5% en ambos períodos) y los antidepresivos (2% y 3%, en el mismo orden).

En el período A, la trayectoria del diagnóstico de TDAH reveló un aumento leve, pero significativo (p = 0.01). Sin embargo, el índice de diagnóstico de TDAH dejó de aumentar luego de la publicación de las guías (pendiente para el período B, p = 0.6; cambio en la pendiente entre los períodos A y B, p = 0.4, es decir, sin cambios significativos entre los dos períodos).

Los índices de prescripción de psicoestimulantes se mantuvieron estables en el transcurso del tiempo (pendiente del período A, p = 0.5 y pendiente del período B, p = 0.9, con un cambio en la pendiente de p = 0.8). Cabe destacar que el porcentaje de niños con diagnóstico de TDAH tratados con psicoestimulantes disminuyó sustancialmente antes de la publicación de las guías (p < 0.001). A partir de ese momento, el porcentaje de niños con diagnóstico de TDAH tratados con psicoestimulantes se mantuvo sin cambios importantes (pendiente para el período B, p = 0.7).

Se comprobó una variabilidad importante en los índices de diagnóstico y prescripción de psicoestimulantes entre los centros, en los dos períodos de análisis. El porcentaje de consultas con diagnóstico de TDAH o con prescripción de estos fármacos también varió de manera significativa entre los centros (p < 0.001 para ambas variables).

Luego de la publicación de las guías, el índice de diagnóstico aumentó en el 41% de los centros, no se modificó en el 19% y disminuyó en el 24% de las instituciones. Igualmente, los índices de prescripción de psicoestimulantes aumentaron en el 22% de las clínicas, no variaron en el 21% de ellas y se redujeron en el 41% de los centros. Las modificaciones no variaron en relación con el ámbito de la práctica clínica (urbano, suburbano o rural), la región de los EE.UU. o la afiliación a la red.

► Discusión

En el presente estudio se analizaron las consecuencias de la publicación de las guías de la AAP de 2011 para el diagnóstico y el tratamiento del TDAH en niños de 4 a 5 años. Si bien los patrones de la práctica variaron considerablemente de un centro a otro, los resultados generales revelaron que la frecuencia de diagnóstico de TDAH aumentó antes, pero no después, de la publicación de las guías, y que el índice de prescripción de fármacos se mantuvo estable en el transcurso del período de estudio. En consecuencia, en el período previo, la probabilidad de indicación de tratamiento farmacológico, en los niños asistidos en los centros participantes de atención primaria con diagnóstico de TDAH, se redujo progresivamente.

Asimismo, la tendencia creciente en el diagnóstico de TDAH finalizó en el período posterior a la publicación de las guías. De manera importante, la implementación de las recomendaciones no se asoció con el aumento de los casos diagnosticados con TDAH. El patrón observado en relación con la prescripción de tratamiento farmacológico es sumamente importante, ya que esta modalidad terapéutica ya no se considera de primera línea para los pacientes de 4 a 5 años. De hecho, en el Preschool ADHD Treatment Study de 2006 se demostró que el tamaño del efecto del uso de psicoestimulantes en los niños en edad preescolar es inferior al que se observa en aquellos en edad escolar.

La variabilidad en la práctica de atención médica en pediatría, según los centros, es un fenómeno conocido, y de allí la importancia de la estandarización de la asistencia mediante la publicación de algoritmos diagnósticos y terapéuticos para el TDAH y otras enfermedades. En estudios previos, los índices de diagnóstico de TDAH fueron del 1% a 16% y los de tratamiento farmacológico, de 3% a 18%.

Aunque se esperaba lo contrario, en el presente estudio, la variabilidad en los patrones de atención persistió, incluso después de la publicación de las guías de la AAP. Por lo tanto, si bien los resultados son sumamente alentadores, indican que la respuesta de los distintos centros fue diferente, tanto en términos de diagnóstico como terapéuticos. Según los investigadores, todo parece indicar que la estandarización de la asistencia de los niños con TDAH es difícil de lograr.

► Conclusiones

La publicación de las guías para el diagnóstico y el tratamiento del TDAH en los niños en edad preescolar puso fin al crecimiento significativo del índice de diagnóstico de este trastorno; en cambio, no se comprobaron cambios importantes en los patrones de prescripción de psicofármacos. El presente trabajo pone de manifiesto la facilidad, al menos en ciertos contextos, de utilizar los datos electrónicos proporcionados por los centros de atención pediátrica, con el objetivo de conocer los patrones de práctica clínica vinculados con la publicación de recomendaciones puntuales. 

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica