► Introducción
La prevalencia estimada del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es de 5.9%; la etiología de la enfermedad no se conoce, pero se considera secundaria a interacciones complejas entre factores genéticos y ambientales, entre ellos la deficiencia de hierro. En este último caso, no obstante, los resultados no han sido concluyentes.
El hierro es un elemento esencial para numerosos procesos biológicos, por ejemplo para las funciones cerebrales básicas. Se comprobó que la deficiencia de hierro afecta el metabolismo de las catecolaminas, especialmente la dopamina y, de esta forma, contribuiría a la aparición del TDAH. El hierro es el principal cofactor de la enzima tirosina hidroxilasa, el paso limitante en la síntesis de dopamina. Los estudios con animales mostraron que la deficiencia de hierro compromete la densidad y el transporte de los receptores de dopamina en el cerebro; además, la deficiencia de hierro se asocia con disfunción de los ganglios basales, con contenido alto de dopamina, esenciales en la fisiopatogenia del TDAH. En un estudio con niños, la deficiencia de hierro se asoció con trastornos de las funciones cognitivas, motoras, sociales y emocionales.
Los niveles séricos de ferritina representan un marcador confiable de los depósitos corporales de hierro; los estudios que analizaron las posibles asociaciones entre el TDAH y la deficiencia de hierro, valorada mediante los niveles de ferritina, mostraron resultados discordantes. Sin embargo, estas vinculaciones deberían analizarse en los distintos subtipos de TDAH, sobre la base de los síntomas predominantes.
El TDAH con predominio de la inatención (TDAH-PI) representa un grupo heterogéneo de trastornos, ya que incluye pacientes con síntomas de hiperactividad e impulsividad que no son suficientes para establecer el diagnóstico del TDAH de tipo combinado (TDAH-C), como también enfermos sin síntomas de hiperactividad e impulsividad.
Sin embargo, estos últimos casos representan una forma distinta de presentación y deberían considerarse un grupo separado (TDAH restrictivo inatento). Los pacientes con TDAH restrictivo inatento se caracterizan por presentar seis o más síntomas de inatención y no más de tres síntomas de hiperactividad/impulsividad. Hasta la fecha, la posible vinculación entre el TDAH restrictivo inatento y la deficiencia de hierro no ha sido investigada.
Los fármacos psicotrópicos se asocian con cambios en los patrones de la ingesta; debido a que los psicoestimulantes representan la terapia de primera línea para los enfermos con TDAH, la pérdida de apetito asociada con el tratamiento podría inducir, de manera secundaria, una menor ingesta de hierro y reducción de los niveles séricos de ferritina. Por lo tanto, cuando se estudian las posibles asociaciones entre el TDAH y la deficiencia de hierro es importante evaluar pacientes no tratados con agentes psicotrópicos.
El principal objetivo de este estudio fue conocer la posible vinculación entre la deficiencia de hierro y el TDAH en un amplio grupo de pacientes no tratados, respecto de un grupo control, y analizar posibles diferencias en el metabolismo del hierro en pacientes con distintos subtipos de TDAH. Por último se intentó determinar la relación entre la gravedad de los síntomas de TDAH y los niveles séricos de ferritina.
► Pacientes y métodos
El estudio se llevó a cabo entre 2013 y 2014; fueron reclutados 200 enfermos de 7 a 15 años con TDAH. Cien pacientes presentaban TDAH-PI (50 de ellos tenían TDAH inatento restrictivo) y los otros cien presentaban TDAH-C. El grupo control estuvo integrado por 100 niños, comparables en edad y sexo.
Los subtipos del TDAH se definieron según la Turgay DSM-IV Based Child and Adolescent Behavior Disorders Screening and Rating Scale (T-DSM-IV-S), completada por los padres y los maestros. Para el presente estudio, los pacientes con TDAH-PI, según los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV, se clasificaron en dos grupos: pacientes con TDAH inatento restrictivo (dos síntomas o menos de hiperactividad/impulsividad) y TDAH inatento regular (tres o más síntomas de hiperactividad/impulsividad).
Los padres y los maestros completaron la Turgay DSM-IV-Based Child and Adolescent Behavior Disorders Screening and Rating Scale (T-DSM-IV-S), laConners’ Parent Rating Scale-Revised: Long Form (CPRS-R:L) y la Conners’ Teacher Rating Scale-Revised: Long Form (CTRS-R:L). La CPRS-R:L y la CTRS-R:L ADHD permitieron conocer la gravedad de los síntomas.
Con la finalidad de diagnosticar el TDAH y otras comorbilidades psiquiátricas, un profesional entrenado completó la Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL). La Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised Short Form (WISC-R) se utilizó para determinar el coeficiente intelectual. Se tuvieron en cuenta diversos factores sociodemográficos y los antecedentes personales y familiares.
La T-DSM-IV-S se creó a partir de los criterios del DSM-IV; consiste en nueve artículos para la inatención, seis para la hiperactividad, tres secciones para la impulsividad, ocho dominios para el trastorno oposicionista desafiante (TOD) y 15 artículos para los trastornos de la conducta. El cuestionario fue completado por los maestros y los progenitores.
La CPRS-R:L permite evaluar las percepciones de los padres acerca del comportamiento de sus hijos en el ámbito no escolar, en tanto que la CTRS-R:L se creó con la finalidad de conocer el comportamiento de los niños en el ámbito escolar. La WISC-R permite calcular el coeficiente intelectual, en pacientes de 6 a 16 años.
Se tomaron muestras de sangre para la realización del hemograma y de los niveles séricos de hierro, la capacidad total de fijación del hierro (total iron binding capacity [TIBC]) y la concentración de ferritina. Se tuvieron en cuenta los valores de hemoglobina y hematocrito, el recuento de glóbulos rojos (RGR), el volumen corpuscular medio (VCM) y la amplitud de distribución eritrocitaria (ADE).
Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de chi al cuadrado y de la t para muestras independientes. Las comparaciones de más de dos grupos y de las variables numéricas se efectuaron con modelos de varianza ANOVA. Las correlaciones entre la gravedad de los síntomas de TDAH y los niveles de ferritina se determinaron con correlaciones de Pearson. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.
► Resultados
La edad promedio de los pacientes con TDAH y los controles fue de 10.95 y 11.0 años, respectivamente. El porcentaje de varones, en el mismo orden, fue de 63.5% y 60%. No se observaron diferencias entre los pacientes con TDAH y los controles, en términos del índice de masa corporal (IMC), el coeficiente intelectual, los ingresos económicos familiares, la residencia y la educación de los padres. Los niveles séricos de ferritina fueron de 27.85 ng/ml en el grupo de TDAH y de 30.75 ng/ml en el grupo control (p = 0.141). No se encontraron diferencias entre los grupos en los valores de hematocrito, hemoglobina, VCM, RGR, ADE, hierro sérico y TIBC.
La edad promedio de los pacientes con TDAH-C y TDAH-PI y de los controles fue de 10.64, 11.25 y 11 años, respectivamente (p = 0.245); el cociente masculino fue de 71%, 56% y 60% en el mismo orden. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el IMC, el coeficiente intelectual, los ingresos familiares, la residencia y la educación de los padres.
Los niveles séricos de ferritina fueron de 26.67 ng/ml en el grupo de TDAH-C, de 29.02 ng/ml en el grupo de TDAH-PI y de 30.75 ng/ml en el grupo control (p = 0.198). Tampoco se observaron diferencias significativas entre los grupos en el hematocrito, el VCM, el RGR, la ADE, los niveles séricos de hierro y la TIBC.
La edad promedio de los enfermos con TDAH-C, TDAH inatento regular y TDAH inatento restrictivo fue de 10.64 años, 10.98 años y 11.52 años, respectivamente, en comparación con 11.0 años en el grupo control (p = 0.272). El porcentaje de varones fue de 71%, 60%, 52% y 60%, en el mismo orden (p = 0.121). No se observaron diferencias sustanciales en el IMC, el coeficiente intelectual, los ingresos económicos familiares, la residencia y el nivel educativo de los padres.
Los niveles séricos de ferritina fueron de 26.67 ng/ml en el grupo de TDAH-C, 27.73 ng/ml en el grupo de TDAH inatento regular, 30.32 ng/ml en el grupo de TDAH inatento restrictivo y 30.75 ng/ml en el grupo control (p = 0.274). No se observaron diferencias significativas entre los grupos en el hematocrito, la hemoglobina, el VCM, el RGR, la ADE, los niveles de hierro y la TIBC.
Se observó una correlación negativa entre los niveles séricos de ferritina y la gravedad de los síntomas de TDAH en las escalas de hiperactividad, valorada con la CPRS-R:L y la CTRS-R:L.
► Discusión
En el presente trabajo se observaron cuatro hallazgos fundamentales. En primer lugar, no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con TDAH y los controles, en términos de los niveles de la ferritina y de otros parámetros del hierro. Tampoco se encontraron diferencias importantes en los parámetros séricos del hierro entre los distintos subtipos de TDAH y los controles, como tampoco cuando los niños con TDAH inatento restrictivo se consideraron como un grupo separado.
Por último, los puntajes en las escalas de hiperactividad se relacionaron, de manera negativa, con la concentración plasmática de ferritina en los pacientes con TDAH, al aplicar las escalas CPRS-R:L y CTRS-R:L.
Los resultados de los trabajos anteriores fueron heterogéneos; algunos grupos refirieron resultados similares a los encontrados en esta investigación, mientras que en otros se observaron niveles significativamente más bajos de ferritina en los pacientes con TDAH, respecto de los controles.
Debido a que puede existir una relación entre los niveles séricos de ferritina y otros trastornos psiquiátricos, como el TOD y los trastornos conductuales, es importante excluir estos enfermos cuando se determinan las vinculaciones entre las variables de hierro y el TDAH. Asimismo, es necesario analizar pacientes no tratados con psicoestimulantes, ya que estos fármacos pueden modificar el apetito y, en consecuencia, la ingesta de hierro.
En conclusión, no se observaron diferencias importantes entre los pacientes con TDAH puro y los controles en los niveles séricos de la ferritina, hierro, capacidad de fijación del hierro, hematocrito, hemoglobina, VCM, RGR y ADE. Tampoco se encontraron diferencias entre estos parámetros y las diferentes formas de presentación del TDAH, incluso al considerar los pacientes con TDAH inatento restrictivo como un subgrupo separado.
Los niveles séricos de ferritina se asociaron con los puntajes de hiperactividad en las escalas CPRS-R:L y CTRS-R:L. Se requieren estudios a mayor escala para establecer conclusiones definitivas; en estas investigaciones sería importante analizar la relación entre las diversas moléculas que participan en la homeostasis del hierro y los parámetros periféricos del hierro.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica