Introducción y objetivos
Se estima que el 80% de los niños con trastornos mentales no reciben tratamiento y que el 75% de los niños y adolescentes con dichas enfermedades son asistidos en el ámbito de la atención primaria. Según la American Academy of Pediatrics (AAP), los profesionales que se desempeñan en el nivel de atención primaria cuentan con una oportunidad única para prevenir y tratar los trastornos mentales en la población pediátrica.
La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de brindar pautas de psicofarmacología básica para el tratamiento de los pacientes con trastornos mentales frecuentes que son asistidos por profesionales en el nivel primario de atención.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
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Caso clínico Este cambio se asocia con una mejoría notoria, tanto en el hogar como en el ámbito escolar, aunque el paciente presenta una disminución del apetito. A pesar del asesoramiento nutricional, el niño muestra una disminución ponderal considerable. En consecuencia, la dosis se reduce a 15 mg/día y luego a 10 mg/día. Este cambio se asoció con una mejoría del apetito y del peso, aunque también generó el retorno de los síntomas. Por este motivo, el tratamiento es complementado con guanfacina ER en dosis nocturnas de 1 mg. Finalmente, el paciente mejora y el esquema terapéutico es mantenido hasta el final del año escolar. |
Drogas estimulantes
El empleo de estimulantes como el metilfenidato y las anfetaminas es una opción de primera línea para el tratamiento de los pacientes con TDAH. Antes de su prescripción es necesario evaluar el estado clínico y los antecedentes familiares de los pacientes con el fin de descartar cardiopatías. Además, deberá advertirse a los pacientes adolescentes y sus padres acerca del riesgo de uso indebido de los estimulantes. Si bien se sugiere que la lisdexanfetamina es más útil que el metilfenidato, las anfetaminas se asocian con un riesgo mayor de efectos adversos.
De acuerdo con lo indicado por la Food and Drug Administration (FDA), los estimulantes pueden administrarse a partir de los 6 años de edad, aunque la formulación de sales mixtas de anfetamina y dextroanfetamina de liberación inmediata se encuentra aprobada para el tratamiento de los pacientes de 3 años en adelante. De todos modos, los niños en edad preescolar generalmente reciben metilfenidato. La dosis inicial debe ser baja para luego titularse con intervalos de una semana. El empleo de formulaciones de acción prolongada permite disminuir la dosis. De todos modos, el efecto clínico dependerá del metabolismo de cada paciente.
Drogas no estimulantes
En la actualidad se cuenta con drogas no estimulantes aprobadas por la FDA para el tratamiento de los pacientes con TDAH de 6 años en adelante. Las indicaciones incluyen la falta de respuesta o las contraindicaciones para recibir estimulantes, la comorbilidad con el abuso de sustancias y la preferencia de la familia. Los agonistas alfa adrenérgicos y la atomoxetina deben prescribirse como monoterapias. No obstante, la clonidina y la guanfacina ER pueden ser beneficiosas como complemento del tratamiento estimulante.
Los agonistas centrales alfa2 adrenérgicos guanfacina y clonidina ER disminuyen la inatención, la hiperactividad y la impulsividad, además de mejorar la conducta desafiante. Asimismo, la clonidina mejora el insomnio de conciliación. Ambas drogas tienen efectos antihipertensivos, con lo cual es importante respetar las dosis recomendadas y, debido al riesgo de sedación, administrarlas en horario nocturno. La eficacia se observa luego de una a tres semanas de iniciado el tratamiento. Se recomienda aumentar y disminuir la dosis en forma paulatina con el fin de evitar síntomas indeseados.
La atomoxetina inhibe la recaptación de noradrenalina y puede utilizarse en niños y adolescentes con TDAH. Su eficacia fue confirmada en diferentes estudios, aunque se sugiere que es inferior en comparación con los estimulantes y la guanfacina ER. La dosis debe titularse durante un mínimo de 3 días o más si se prescribe junto con inhibidores del sistema citocromo P2D6. La administración de 2 tomas diarias resulta beneficiosa para disminuir los efectos adversos gastrointestinales. El efecto terapéutico demora de 2 a 6 semanas en aparecer.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Paciente de sexo femenino de 13 años de edad con síntomas de irritabilidad, retraimiento y alteración neurovegetativa asociados con diferentes factores estresantes. La aplicación del 9-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9) indicó la presencia de depresión grave. Luego de descartar el antecedente personal y familiar de bipolaridad y otras enfermedades comórbidas, se inicia un plan de psicoeducación, terapia cognitivo conductual y tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
El tratamiento inicial consiste en la administración de 10 mg/día de fluoxetina. La paciente presenta síntomas digestivos que resuelven a las 2 semanas de tratamiento. Luego de 4 semanas se observa una mejoría sintomática leve y se aumenta la dosis a 20 mg. Las evaluaciones de seguimiento indican mejorías leves, con lo cual la dosis de fluoxetina es incrementada hasta llegar a 40 mg. Dada la ausencia de mejorías significativas, la fluoxetina es reemplazada por escitalopram y la paciente mejora en forma notoria y progresiva.
Indicaciones
Los ISRS se utilizan para el tratamiento de los pacientes con depresión y ansiedad. En caso de depresión pediátrica, se recomienda evaluar los riesgos y beneficios potenciales antes de iniciar el tratamiento. Los resultados de los estudios disponibles indican que la combinación de ISRS con terapia cognitivo conductual es superior frente a la administración de cada estrategia terapéutica por separado. No se recomienda el uso de paroxetina en pediatría debido a su perfil de eficacia y efectos adversos.
Es importante advertir a los pacientes que la eficacia de los ISRS tiene lugar luego de 4 a 8 semanas de iniciado el tratamiento. Para alcanzar la dosis óptima, se recomienda aplicar un esquema de titulación con intervalos de 3 a 4 semanas. En ausencia de respuesta adecuada ante la administración de dosis máximas de un ISRS puede optarse por administrar un ISRS alternativo.
La falta de respuesta a este último indica la resistencia al tratamiento de primera línea y la necesidad de derivación a un psiquiatra infantojuvenil. Una vez alcanzada la remisión, la interrupción del tratamiento deberá ser paulatina y tener lugar a los 6 a 12 meses de estabilidad. La suspensión abrupta del tratamiento puede asociarse con síntomas como cefaleas, fatiga, náuseas, agitación y mareos.
La seguridad del tratamiento con ISRS fue evaluada en diferentes estudios. Según los datos disponibles, el riesgo de tendencia suicida en niños y adolescentes tratados con estas drogas es bajo. Dicho riesgo es más elevado durante los primeros 9 días de tratamiento con dosis elevadas. No se hallaron diferencias significativas al respecto entre los ISRS existentes. Se recomienda evaluar la posibilidad de aumento de la tendencia suicida al administrar ISRS e informar al paciente y su familia al respecto; pero los beneficios superan a los riesgos.
Conclusión
La práctica pediátrica incluye el tratamiento y la derivación oportuna de los pacientes con trastornos mentales frecuentes como el TDAH, la depresión y la ansiedad. En consecuencia, los profesionales deben conocer los algoritmos terapéuticos correspondientes de manera tal de administrar un tratamiento psicofarmacológico y, de ser necesario, indicar una derivación para contar con la intervención de otros especialistas.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica