Introducción
Tanto la sospecha inicial como el diagnóstico definitivo del TDAH (trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad) en niños y adolescentes es exclusivamente clínico. Para ello, se recomienda emplear los criterios diagnósticos del DSM-V1 o de la CIE-102, más allá de haber muchos otros test validados. Su diagnóstico definitivo debe ser realizado por un facultativo con entrenamiento y experiencia en estas patologías3. Sin embargo, la sospecha es genera desde el pediatra de cabecera en la mayoría de los casos.
Tanto la sospecha inicial como el diagnóstico definitivo del TDAH (trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad) en niños y adolescentes es exclusivamente clínico.
La información que proporcionan padres y docentes, mediante las escalas de evaluación, es útil para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes y para evaluar la evolución de la sintomatología y la respuesta al tratamiento.
El tratamiento farmacológico y/o conductual es considerado como las principales estrategias para el TDAH teniendo en cuenta la edad del paciente, la gravedad de los síntomas, su repercusión funcional, y las características y preferencias de la familia. El metilfenidato y la atomoxetina son los fármacos recomendados en la actualidad para tratar el TDAH en niños y adolescentes por su eficacia y seguridad en las dosis recomendadas4. El tratamiento farmacológico debe iniciarlo un médico adecuadamente calificado y experto en el tratamiento del TDAH y sus comorbilidades más frecuentes.
El tratamiento farmacológico y/o conductual es considerado como las principales estrategias para el TDAH teniendo en cuenta la edad del paciente, la gravedad de los síntomas, su repercusión funcional, y las características y preferencias de la familia.
Es recomendable realizar un estudio cardiovascular previo al inicio del tratamiento farmacológico si existe historia personal y/o familiar de enfermedad cardiovascular, antecedentes cardiovasculares graves, antecedentes de muerte súbita en la familia o hallazgo anormal en la exploración física inicial4. De igual forma, en niños y adolescentes con TDAH en tratamiento farmacológico deben monitorizarse el ritmo cardíaco y la presión arterial y documentarlos antes y después de cada cambio de dosis, sistemáticamente cada 3 meses.
Se recomienda realizar un seguimiento regular del crecimiento de los niños y adolescentes con TDAH, durante el tratamiento farmacológico con metilfenidato y atomoxetina. Es importante también, asegurar un adecuado aporte nutricional en estos pacientes en tratamiento farmacológico para el TDAH por la posible anorexia secundaria al tratamiento.
Existe una nueva opción en el tratamiento de pacientes con déficit de atención, los suplementos nutricionales con ácidos omega-3, hierro y zinc5, 16. Esta estrategia puede ser iniciada y seguida tanto por el pediatra que sospecha el diagnóstico de TDAH como por el especialista con diagnóstico instalado y también como coadyuvante de los psicoestimulantes por los escasos eventos adversos observados.
El objetivo de este estudio fue realizar un seguimiento a 3 meses de pacientes con diagnóstico o sospecha de déficit de atención tratados con ácidos omega-3, hierro y zinc en cuando a la efectividad en el mejoramiento de los síntomas, la pesquisa de eventos adversos y la tolerancia.
Material y método
El tratamiento con el suplemento nutricional consistió en una suspensión reconstituida de ácidos grasos omega-3, zinc y hierro (Atentto ®). El mismo se reconstituye a partir del polvo contenido en sobres en dosis de EPA 550 mg, DHA 238 mg, sulfato de zinc 5 mg y hierro polimaltosato 6 mg en una única dosis diaria. Los pediatras de cabecera eligieron a sus pacientes con alta sospecha de déficit de atención y a aquellos en tratamiento con un psiquiatra infantil con y sin tratamiento instalado de psicoestimulantes del tipo metilfenidato o atomoxetina.
Criterios de inclusión: Niños de entre 4 y 17 años de edad con sintomatología compatible con déficit de atención con o sin diagnóstico establecido por el especialista. Con o sin tratamiento instaurado de psicoestimulantes. Que acepten participar en el seguimiento durante la utilización del suplemento nutricional propuesto.
Criterios de exclusión: alergia a alguno de los componentes de Atentto ®. Negativa del paciente o sus padres a participar del estudio.
Con el fin de establecer un elemento de seguimiento (no de diagnóstico), se eligieron 2 escalas para evaluar déficit de atención. El cuestionario de conducta de Conners para padres en su forma abreviada17, 18 y el DSM V1.
Se realizaron planillas con ambas escalas. Una de ellas para ser evaluadas por los padres (Cuestionario de conducta de Conners) y la otra para ser observada y recabada por el mismo pediatra durante la consulta con el paciente y su familia (DSM V). Las mismas se las realizaron en el día cero (al inicio del tratamiento), a los 3 meses. Además se recabó información de la tolerancia, abandonos y eventos adversos en los mismos períodos de tiempo.
Los datos registrados al ingreso del seguimiento fueron la edad en años del paciente, información acerca de si se observaba fracaso académico y si el paciente recibía medicación psicoestimulante especificando droga y dosis.
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Resultados
El trabajo de seguimiento, se realizó durante los meses de noviembre 2014 hasta abril de 2015. Se invitaron a participar a 167 pacientes con una tasa de abandono del tratamiento de 6,6% (11 pacientes). Los mismos presentaban en un 76,6% fracaso escolar.
Completaron el tratamiento 156 pacientes. Realizaron correctamente el primer test de Conners abreviado 136 (81,4% de los invitados a participar) y 103 (75,7%)el segundo a los 3 meses. Sobre este último número se trabajó en las distintas mediciones, ya que en el resto no se tuvieron parámetros para comparar.
La edad media de los pacientes bien seguidos, que completaron los test tanto en el día cero y a los 3 meses, fue de 8,4 años (3 – 16).
De los 103 pacientes que se reportan en la tabla N°1 los resultados obtenidos a través de la evaluación de los test realizados de Conners abreviado y en la tabla N° 3 el test del DSM V en ambos casos comparando efectividad para los síntomas pesquisados a través de los test.
En la tabla N°2 se presentan las diferencias entre las evaluaciones de Conners del día cero y la del tercer mes posterior al inicio de la toma del suplemento. La tolerancia es presentada en la tabla N°4.
Los eventos adversos reportados en tres pacientes diferentes (1,8% del total de los que recibieron el producto) fueron, diarrea, vómitos y alergia manifestada en piel.
Discusión
El resumen de los hallazgos indican, que a través de las escalas realizadas tanto por los padres como por el médico de seguimiento de los pacientes, se observó una mejoría en su mayoría (85% y 77% según el test implementado). Esto apoya lo expuesto en el prospecto del producto19 como un suplemento que ayuda a mejorar la atención. De igual forma es destacable el escaso número de eventos adversos (1,8%) y la buena tolerancia observada (65,3%).
En cuanto al gusto, el 18% de los pacientes ha destacado la dificultad para tomarlo, a pesar de ello en solo el 6,6% fue motivo para suspender la terapéutica. La calidad del componente de mayor volumen y de características organolépticas más importantes (los omega-3), es importante para mejorar este aspecto20. El producto con el que se trató a este grupo de niños (Atentto ®) es en su componente de ácidos grasos omega-3 de alta calidad con un microencapsulado y su alta concentración (12%) para poder llegar a contener el sobre con polvo para reconstituir EPA 550 mg y DHA 238 mg contenidos en 3 gramos de aceite de pescado19
Dentro de los tratamientos coadyuvantes o alternativos del déficit de atención, tanto de los tratamientos psicofarmacológicos como conductuales, se encuentra la asociación de ácidos grasos Omega 3 y micronutrientes. Los mecanismos de acción de estos principios activos son complementarios, y cada uno ha demostrado ser eficaz y seguro en pacientes con déficit de atención con o sin hiperactividad, dislexia y otros déficits atencionales, mejorando la respuesta al tratamiento. El aporte de algunos nutrientes específicos y la supresión de otros, en los niños con TDHA es un componente del tratamiento reconocido, incluso por la Academia Americana de Pediatría16
Los suplementos más eficaces son los que contienen, como Atentto ®, una proporción mayor de EPA en comparación con la proporción de DHA7
En cuanto al hierro, es un mineral crítico en la maduración y desarrollo del sistema nervioso central. Se ha descripto una mejor respuesta al tratamiento en pacientes con TDHA cuando se aporta Hierro en dosis fisiológicas8, 9 El aporte de Hierro a niños con TDHA que no presentaban anemia se asoció a mejoría de los síntomas luego de 12 semanas de tratamiento10 En una revisión sistemática y metaanálisis de los efectos del hierro sobre las funciones cognitivas de sujetos de 6 años o mayores, se observó que esta intervención se asoció con mejoría de la atención y concentración, en forma independiente del nivel inicial de reservas de hierro11
El zinc, por su lado, forma parte de más de 100 metaloenzimas en el organismo e interviene en el metabolismo de los ácidos grasos en el tejido neuronal. Iones de Zinc están presentes en vesículas sinápticas cerebrales, modulando la neurotransmisión (sistemas GABA, producción y modulación de dopamina y melatonina). El aporte de un complemento nutricional con 5 mg de Zinc diarios a niños con TDHA, es efectivo y se asocia a la mejoría de los síntomas12, 13
Si coexisten deficiencias de Zinc y de Hierro, los pacientes con TDHA presentan más síntomas de hiperactividad, ansiedad y problemas de conducta, probablemente debido a una alteración significativa de la neurotransmisión dopaminérgica14
Si no se obtienen resultados a los 3 meses de tratamiento, es posible que el paciente requiera de otra estrategia7, es por esto que el primer seguimiento medido se lo realizó en ese número de meses.
No se remitieron datos en 31 pacientes (18,6%) y no se los completaron de una manera adecuada en 33 (19,8%). Esto puede haber sido producto de la falta de habituación de algunos médicos pediatras generales para el seguimiento de patologías de naturaleza conductual – psiquiátrica con las herramientas propuestas (test de Conners abreviado y DSM V).
Conclusiones
El uso de una formulación que asocia ácidos grasos omega-3, hierro y zinc, en el tratamiento y/o como coadyuvante del TDHA es una opción efectiva y segura que mejora la respuesta al tratamiento integral, tanto para los pacientes que reciben psicofármacos, como en aquellos que reciben sólo tratamiento psico-educacional o ambos.
Autores
Agustina Vericat1, Marina Ceraci 2, Hugo Donne3, Arturo Bellone4 Pablo García Munitis5, Diego Enriquez6, Omar Scapin6
1- Especialista jerarquizada en Pediatría. Doctora en Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas UNLP, Buenos Aires, Argentina.
2- Médica del área pediatría del Hospital Italiano de La Plata. Médica pediatra Hospital Sor María Ludovica La Plata, Buenos Aires, Argentina.
3- Médico Pediatra y Neonatólogo. Médico concurrente del Hospital Italiano de La Plata, Buenos Aires, Argentina.
4- Médico Especialista en Niños Colegio de Médicos de la Pcia. Bs. As. Médico del servicio de gestión de las personas del Banco Provincia de Bs. As, Argentina.
5-Pediatra y Reumatólogo Pediatra. Hospital “El Cruce”. Florencio Varela. Pcia de Buenos Aire, Argentina.
6- Departamento Médico laboratorios Roemmers S.A.I.F, Buenos Aires, Argentina.